经皮椎体重建治疗骨质疏松性椎体压缩骨折骨水泥渗漏的研究进展

任守平，金鸿宾

（1.天津中医药大学附属北辰中医院骨伤科，天津300400； 2.天津医院创伤中心，天津300202）

经皮椎体骨水泥重建可迅速缓解骨质疏松性压缩性椎体骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）引起的疼痛，防止长期卧床导致的并发症、提高患者生活质量［1］，已成为OVCF最常用的治疗方式［2］。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP） 在经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）的基础上，用球囊预扩张使椎体撑开复位，为骨水泥的低压灌注和均匀分布提供了条件。但是，骨水泥渗漏作为其主要并发症［3－4］，仍然是影响疗效的核心问题之一。本研究就近年来经皮椎体重建治疗骨质疏松性椎体压缩骨折骨水泥渗漏的相关文献进行分析，以期临床对该并发症的预防有所裨益。

1 PKP 水泥渗漏的危险因素

骨水泥渗漏是经皮椎体重建最常见的并发症，而且骨水泥肺栓塞、神经损害等其他并发症多数也是在骨水泥渗漏的基础上产生的［5］。渗漏轻者常无临床症状，也无须特殊治疗。但是，椎管内、神经根管及静脉内的严重渗漏可导致神经受损、肺栓塞等严重并发症［6］。

文献报道，骨水泥渗漏的发生率由4.8%～76%不等［7－8］，有研究将3034 例PKP 手术患者纳入Meta分析，发现骨水泥渗漏总发生率为7%［9］，但是仅有0.3%的渗漏病例出现了有症状的并发症。另一方面，多数学者认为由于PKP 经过球囊预撑开，椎体内有比较规整的空腔形成，骨水泥灌注压力降低，充填比较均匀，骨水泥渗漏的发生率要比PVP 明显低［10］。

骨水泥渗出的途径主要在椎体皮质骨折裂隙、椎间静脉、椎基静脉和穿刺针道［11］。按照骨水泥渗漏的位置可分为椎管内渗漏、椎间孔渗漏、椎间盘渗漏、椎旁软组织渗漏、椎间静脉血管渗漏和针道内渗漏等类型［12］；其中以静脉血管渗漏最为多见［8，13］。不难理解，椎体骨折越是严重越易发生水泥渗漏，尤其是椎体后方皮质骨或终板有破损者渗漏风险越高［3，14］。研究结果显示，椎体骨折的严重程度与骨水泥的注入量是发生渗漏的关键危险因素［15－16］。

2 骨水泥渗漏的预防

2.1 术前全面的分析评估

术前借助CT（computed tomography）、MRI（magnetic resonance imaging）、BMD（bone mineral density）影像检查对骨折的类型、椎体周围血管分布、椎体形态特征等进行全面分析、测量，制定针对性的操作方案对并发症的预防起至关重要的作用［17］。同时，通过BMD 检查准确了解患者骨质疏松的程度，因为椎体骨密度越低，越容易出现椎体周壁和终板的破裂从而发生渗漏；同时，重度疏松所容纳骨水泥的量也相应增多［18］。对于椎体压缩超过原高度一半、爆裂性骨折、或伴有附件骨折及已经出现神经损伤症状者则不适合行经皮椎体重建术［19］。

2.2 穿刺与撑开复位

不同个体、不同节段椎体以及不同骨折类型，其穿刺均有所不同。穿刺前对骨折椎体进行透视定位，在取得标准的正侧位显像基础上，结合术前测量分析，确定准确的穿刺点和进针角度，尽可能减少因X 线投照倾斜造成误导而至穿刺发生偏差。目前，除上胸椎有人取经横突上缘椎弓根外侧路径穿刺外，胸腰段椎体穿刺针进针点位于正位椎弓根影的外上象限。进针后有两个节点需要仔细观察把控：一是当正位透视穿刺针针尖接近椎弓根内侧缘时，侧位透视针尖应抵达椎体后壁；二是正位透视见针尖位于椎弓根内侧壁与正中线之间时，侧位透视应针尖应在椎体前中1/3 交界处（PVP 最佳灌注点），并在椎体上下终板的中间位置［20］。进针时力求稳、准，一次成功，避免反复调整。确认穿刺准确无误后置入工作套管，使套管尖端居椎体后缘骨皮质前方3～5 mm，再插入手捻钻扩孔深入，至椎体前1/3，然后置入球囊，使球囊的位置在椎体的前中部、接近中线位置。排尽球囊内的空气，C 臂监视下缓慢进行扩张撑开复位。达到以下指征之一即停止扩张：骨折已复位；球囊与椎体周壁皮质或终板接触；球囊达到最大压力（原则上不超过300 psi）；球囊达到最大容积（造影剂液体量不超过3 mL）。

2.3 骨水泥灌注技巧

2.3.1 骨水泥灌注的时机 传统聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）骨水泥的缺点：黏度低易渗漏、聚合放热、无生物活性不能被吸收降解、强度高与松质骨差异大、毒性反应以及过敏反应等。PMMA 在20 ℃室温下固化时间大致需要15 min，温度越高固化时间越短。在与单体混合后的初期为粥状，非常稀薄，流动性大，此时进行灌注极易流动扩散渗漏到静脉及皮质骨裂隙外等低压力区。因此有学者尝试利用温度与时间对骨水泥聚合过程的影响，在不同温度阶梯下或分期调制骨水泥，用不同黏度的骨水泥进行分期灌注，取得了满意的防渗漏效果。也就是先以少量粥状期后期（拔丝期早期）高黏度的骨水泥灌注，透视下见骨水泥到达椎体皮质骨时暂停注入，待所注入骨水泥聚合反应1～2 min 后再以低温状态或新调制的低黏度骨水泥充分灌注完成椎体重建，以期达到封堵骨折裂隙、椎体内静脉血管从而降低渗漏风险的目的［21－22］。

2.3.2 骨水泥注入量 不同节段、不同个体胸腰椎椎体大小各不相同，骨折压缩程度不同、椎体骨密度不同复位需要的骨水泥量差异较大［23］。Nieuwenhuijse MJ 等［24］通过观察研究发现，当平均骨水泥/椎体体积之比小于22%时，骨水泥/椎体体积比与骨水泥渗漏发生率不呈正相关性，但当超过该22%比值时，骨水泥渗漏的发生率会显著上升。任虎等［25］研究也认为有无椎体后壁破坏和骨水泥注射量与渗漏密切相关。还有研究发现，一是骨水泥注入量＞4 mL 时，渗漏率达72.1%；二是椎体压缩率＞25.0%时，渗漏率达71.4%［8］。随着注入量的增加灌注压力随之升高，弥散范围则越广，发生渗漏的可能性也越大［26］。但是在文献中也有骨水泥注入量较大疗效满意的报道，李斌田等［27］在一组伴有椎体内裂隙征的压缩性骨折进行PKP的对比治疗中，无裂隙组骨水泥的注入量平均在6.5 mL。

2.3.3 新型材料的应用 由于PMMA 属于低黏度骨水泥，从粥状期聚合至较高黏度的拉丝期速度快、可操作时限短，且易受体温影响。新一代的骨水泥不仅黏度提高，聚合热反应显著降低，后期还可吸收骨改建。新型高黏度Cortoss 骨水泥是由双酚A 甲基丙烯酸缩水甘油酯及其衍生物双酚A 甲基丙烯酸乙氧基酯为树脂基质，加入生物活性陶瓷的复合而成。与传统PMMA 相比，Cortoss骨水泥聚合过程中最高温度较低、抗压强度较大、抗弯模量降低。Cortoss 聚合过程中最高度为29.9 ℃，而PMMA 的峰值温度可达62.3 ℃或更高。是近似于人体骨质的生物活性材料，有较好的手术安全性［28］。

尽管PKP 用球囊扩张在一定程度上降低了骨泥渗漏发生率，但过度扩张撑开、大量注入骨水泥仍有发是渗漏、后期邻椎骨折的高危。针对撑开复位的方法，近年开发了新一代扩张器，包括复位与固定分步操作的Kypho 球囊、Jack 扩张器，复位与固定一体化操作的Pillar 椎体支柱块、Vesse1-X 骨材料填充系统和Catheter fabric 系统等。但目前还没有广泛应用于临床。

3 结 语

综上，椎体周壁破坏、骨水泥用量增加、粥状骨水泥注射和椎体重度压缩骨折是导致骨水泥渗漏的主要危险因素。只要术前充分了解患椎特点，全面的分析评估，制订合理的手术方案，术中精准穿刺，正确把握骨水泥的注射时间和注射量，可以最大限度地减少骨水泥渗漏并发症的发生。