中西医结合治疗支气管哮喘思路探析

白震宁，王海萍

（1.山西省中医院，山西 太原030012； 2.山西中医药大学，山西 晋中030619）

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。气道对多种刺激呈现高反应性，病理生理特征是广泛可变的可逆性气流受限，随着病程的延长，可出现气道结构的改变即气道重塑。支气管哮喘属中医学“哮病”范畴，其病理因素以痰为主，其发生是宿痰伏肺，遇诱因或感邪诱发，以致痰气博结、壅阻气道，肺失肃降，肺气上逆所致。本研究就中西医结合治疗支气管哮喘思路报道如下。

1 中医学对支气管哮喘的认识

《内经》中无哮病病名，但类似哮病的特征有散在的记载。如《素问·阴阳别论》曰：“……起则熏肺，使人喘鸣”，喘鸣即指呼吸急促而有痰鸣声，虽泛指多种疾病所引起的症状，但亦包括哮病在内。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇：“咳而上气，喉中有水鸡声，射干麻黄汤主之。”明确指出哮病发作时的特征及治疗，并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。元·朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为主”的治疗原则，并将本病成为一个独立的病名。《医学正传》进一步对哮与喘做了明确的区别，指出：“哮以声响言，喘以气息言。”后世医家鉴于“哮必兼喘”，一般统称哮喘，简名“哮病”“哮证”。哮病的病位主要在肺，涉及脾肾。其病理因素以痰为主，如朱丹溪所云：“哮喘专主于痰。”痰的产生主要由于肺不能布散津液，脾不能输化精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”。其发病机制主要归纳为痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。

哮病发作期为内伏之痰，遇感触发，发作时痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅阻气道，肺气升降失常，以致于痰鸣吼响，气急短促。发作时以邪实为主，可分为寒哮、热哮、寒包热哮，发作迁移不愈，正气耗伤，则表现为虚哮。间歇期以正虚为主，哮病久发，气阴两伤，肺脾肾俱衰，故以正虚为主。大发作期正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。若肾虚气损，不能摄纳肺气，气浮于上，不能敛降，久发可演变为肺胀。

1.1 哮病发作期

哮病的治疗应以发作时治标，平时治本为原则。发作时以邪实为主，治当祛痰利气、攻邪治标，在分清轻、中、重的基础上，应辨别寒哮、热哮、痰哮，或寒包热哮，而分别制定不同的治疗方法。同时注意观察其病机转化，有无合并气滞、血瘀的病理变化。若哮病持续不缓解，痰液黏稠，可形成“痰栓”，进一步加重痰瘀气阻的情况，出现痰瘀互结、肺气上逆的证候表现。在实际临床中，在利气化痰的基础上加用活血化瘀之品常可提高疗效，活血化瘀药可帮助利气化痰药以达气血畅行、肺气宣统的目的。痰瘀阻肺不仅是哮病反复发作的根源，而且也是哮病迁延不愈，继发肺气肿、肺心病的重要病理基础。

1.2 哮病缓解期

哮病反复发作，则由实转虚，而虚实常可互为因果，出现正虚邪实，而见痰气瘀阻、肺肾两虚、摄纳失常之虚哮，治宜扶正祛邪兼施。平时以正虚为主者，当区别肺脾肾三虚，予补肺、健脾、益肾为法，在治疗过程中，以肾虚为根本，紧紧抓住“肾为气之根”和解决“肾不纳气”这个关键。用补肾疗法防治本病，效果良好。补肺健脾可用玉屏风散、补肺汤、六君子汤等，常用中药有人参、黄芪、党参、白术、陈皮等。现代研究证实，补脾益气药能提高人体的免疫机能，增强新陈代谢。补肾的有效方药有肾气丸，常用的补肾滋阴中药有熟地、女贞子、沙参、菟丝子、补骨脂、蛤蚧、五味子等。

中医药在哮病缓解期的治疗中有独特的优势，常见的有效方法有穴位贴敷疗法、针灸疗法、埋线、穴位注射等疗法。其中以穴位贴敷及针灸疗法在临床应用更广泛，疗效更佳。穴位贴敷疗法是传统针灸疗法和药物疗法的有机结合，是一种融经络、穴位、药物为一体的复合性治疗方法。该疗法疗效显著，且无创伤、无痛苦，无明显不良反应。针灸疗法是一种治疗哮喘的传统治疗方法，有研究表明针刺能明显减少支气管肺泡灌洗液中白细胞与嗜酸性粒细胞数目，改善炎细胞浸润，从而缓解哮喘的临床症状。灸法包括普通艾灸、药物灸、麦粒灸、热敏灸、温和灸等。

2 西医学对支气管哮喘的认识

目前支气管哮喘的长期规范化治疗可使大多数患者受益。治疗哮喘的药物分为控制性药物和缓解性药物。控制性药物主要治疗气道慢性炎症，需要长期治疗，又称为抗炎药；而缓解性药物则按需使用，通过迅速解除支气管痉挛而缓解哮喘症状，又称为解痉平喘药。目前临床用于治疗支气管哮喘的药物主要有糖皮质激素、β2受体激动剂、白三烯调节剂、茶碱类药物及抗胆碱能药。糖皮质激素是目前控制哮喘最有效的药物，激素通过作用于气道炎症形成过程中的诸多环节，其可通过多种调节方式进行基因抑制及抑制相关炎症因子表达而发挥抗炎作用［1］，分为吸入、口服和静脉用药。吸入型糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）全身不良反应少，局部抗炎作用强，成为目前哮喘长期治疗的首选药物。β2受体激动剂主要通过激动气道上的β2肾上腺素受体，激活腺苷酸环化酶，减少生物介质的释放，从而起到舒张支气管、缓解哮喘症状的作用。分为短效β2受体激动剂（shortacting beta2 agonist，SABA）和长效β2受体激动剂（long-acting beta2 agonist，LABA）。SABA 为治疗哮喘急性发作的首选药物，SABA 应按需间歇使用，不宜长期、单一使用。速效吸入型β2受体激动剂在哮喘的慢性治疗中对哮喘症状及气道高反应性的控制疗效欠佳［2］。LABA 又可分为快速起效和缓慢起效，适用于哮喘反发作以及哮喘夜间或清晨发作或加剧的患者，对嗜酸粒细胞（eosinophils，EOS）释放的炎性介质也具有调节作用［3］。LABA 与ICS 联合是目前最常用的哮喘控制性药物。白三烯调节剂通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌，是目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，并可有效降低中、重度或严重哮喘患者的糖皮质激素用量［4］。常用的药物有孟鲁司特和扎鲁司特。茶碱类药物通过抑制磷酸二酯酶提高细胞内CAMP 浓度，增强呼吸肌力量，有舒张支气管和气道抗炎作用。而较低浓度的茶碱应用时可体现抗炎和调节免疫的作用［5］。有口服、静脉剂型，茶碱的不良反应较多，严重者可引起抽搐乃至死亡。抗胆碱能药通过阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力，从而舒张支气管，减少黏液分泌，分为SAMA 与LAMA。但抗胆碱能药对气道炎症及哮喘的速发、迟发相反应无明显作用［6］，常用的有异丙托溴铵和噻托溴铵。

3 中西医结合互补治疗支气管哮喘思路

3.1 哮喘急性发作期

哮喘急性发作期分为轻度、中度、重度、危重度4 个级别。轻度者给予吸入SABA，效果不理想可加缓释茶碱片或短效抗胆碱能药物。同时配合对证中药汤剂。属于寒哮者，治以温肺散寒、化痰平喘，方用射干麻黄汤加减。属寒包热者，治宜解表散寒、清化痰热，方用越婢加半夏汤或小青龙加石膏汤加减。中度者吸入SABA，联合吸入SAMA及激素混悬液，可联合茶碱类注射液，若效果差者应尽早口服激素，必要时吸氧。中药除用上述对证方药外，对属热哮者，治宜清热宣肺、化痰定喘，方用定喘汤加减。属于痰哮者，治宜涤痰除壅、利气平喘，方用三子养亲汤加葶苈子、厚朴、射干等。重度至危重度者，西药持续雾化吸入SABA，联合SAMA、激素混悬液以及静脉给予茶碱类药物及激素、吸氧，必要时补液、纠正酸碱失衡及机械通气治疗。中药除按上述进行辨证论治外，对于辨证属虚哮者，治宜补肺纳肾、降气化痰平喘，方用平喘固本汤。对于喘脱危证，治宜补肺纳肾、扶正固脱，方用回阳救急汤合生脉散。

在急性发作期属于热哮若兼表寒外束、肺热内郁者，可加石膏配麻黄解表清里；肺气壅实，痰鸣喘息不得平卧者，加葶苈子、地龙泻肺平喘。

3.2 哮喘缓解期

支气管哮喘在慢性持续期分为5 级，每级都按需使用短效β2受体激动剂，2 级以上分级根据病情使用控制性药物，控制性药物有ICS、LABA、白三烯调节剂、缓释茶碱、抗IgE 治疗等。当哮喘达到控制之后并能维持至少3 个月以上，可考虑降级治疗。哮病缓解期中医治疗应注意区别寒热兼夹转化、分虚实兼顾标本。支气管哮喘临床辨证论治要注意区别寒证与热证的兼夹转化，如感受外邪诱发者，寒哮久郁可以化热而形成寒热夹杂证或热哮。热哮迁延日久，阳气渐衰，亦可转而寒化，表现为寒哮。哮喘发作时以邪实为主，但亦有正虚者，或虚实夹杂者。缓解期以正虚为主，或虚实夹杂。临床治疗应注意标本兼顾，即发作时治标顾本，平时治本顾标。缓解期扶正治本，对于预防哮喘的发作具有重要意义，包括补土生金法、补脾益气法、肺肾双补法、脾肾双补法等。

总之，哮病反复发作，从实转虚。故治疗大法，以发作时治标，平时治本为法，发作时攻邪，分清寒、热、痰、瘀，有表证时兼以解表，平时治本，分别采用补肺、健脾、益肾的方法。同时注意分清阴阳，给予不同的治疗方法。在临床实际工作中可采用标本同治，宣、降、纳并用的治疗策略，治疗效果较强而持久。

4 支气管哮喘的中西医结合治疗切入点剖析

支气管哮喘的中西医结合治疗是一个有机的整体综合治疗，不应是简单的西医加中药的简单的堆砌、叠加。临床上治疗支气管哮喘中西医各有优势。西医往往控制哮喘症状较快，但长期运用糖皮质激素及β2受体激动剂等药物有一定的不良反应。中医治疗哮喘，其控制症状虽不如西医那样迅捷，但其可以从整体进行调整，不仅可以减轻症状，而且可以消除病理产物，缩短疗程，增强体质，提高抗病能力，预防复发。因此努力探讨中西医结合治疗支气管哮喘的临床切入点具有重要的意义。

4.1 从患者的病情轻重来入手

支气管哮喘患者的病情轻重分期决定着目前中西医治疗的侧重点。若患者属于重度至危重度急性发作期哮喘，患者呼吸困难显著，生命体征不稳，病情严重。无论从西医解决患者的急危重症的角度，还是依照中医“急则治其标”的原则，都应马上给予吸氧、生命支持、药物治疗。此时西药应以解痉平喘、抗炎药物的雾化吸入及静脉给药为主，配合一些化痰宣肺定喘的中药，则可以较理想的控制病情，改善症状，减少并发症和病死率。在患者急性发作期病情属于轻中度者，则以中西并重的治疗策略。在西医治疗的基础上，给予清化痰热、化痰泄浊、降逆平喘的中医治法，一般病情可以得到较快控制。到了哮喘慢性持续期，应给予抗炎药物维持治疗，必要时给予控制症状的药物；而中医在此期则有较明显的优势，在标本同治的基础上，给予宣、降、纳并用的治疗策略，并可给予如穴位贴敷、针灸按摩等中医外治的治疗方法，往往可以取得明显的治疗效果。

4.2 从患者的年龄、基础状况、基础性疾病入手

人是一个有机的整体，部分患者往往在患有支气管哮喘的同时，又合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种基础性疾病，或患者年岁大，身体状况差等。此时在改善患者基础状况、缓解患者症状、调节患者免疫、促进患者逐渐康复等方面，中医药可发挥独特优势。在基础西医治疗的基础上可给予健脾、补肺、益肾、固本培元、平调阴阳的办法，从根本上益气扶正，改善病情。

4.3 从脾胃论治支气管哮喘的角度入手

“脾为生痰之源”。脾运失司在哮喘发病中起到重要的作用，脾健胃纳正常，气机升降有序，则肺气宣发肃降才能如常。脾胃气虚，肺气不足，卫外不固，痰浊内生，导致哮喘发作，日久则又可加重脾胃气虚。现代医学已明确，食管反流、食物过敏、腹压增高均是引起哮喘发作或加剧的重要因素。所以从脾论治哮喘是中医理论的特点，也是哮喘缓解期机体调整、免疫增强、防治复发的重要治法。治疗方面可选用如异功散加平喘化痰药物或参苓白术散加减，痰浊明显则可选用二陈汤、三子养亲汤等，脾虚明显则用六君子汤。常用的中药如党参、白术、黄芪、白术、薏仁、陈皮、茯苓、半夏等。

4.4 从哮喘与瘀血的关系入手

丹溪云：“哮喘专主于痰。”可见痰对于哮病产生的重要性。痰浊郁久，会影响到脉络，脉络不通，血运不畅，可导致瘀血的产生。痰瘀阻肺，形成哮病“夙根”，因此无论在哮喘发作期或是缓解期，都可适当加用活血化瘀之品，做到“气、痰、瘀”同治。常用活血养血药物有当归、川芎、丹参、桃仁等。实验研究证实，活血化瘀类药物能够降低IgE 水平、拮抗血小板激活因子、改善微循环、舒张支气管平滑肌，起到改善病情的作用。

4.5 从肺与大肠相表里理论入手

肺主宣发肃降，大肠主传导、排泄，肺主肃降有序，则大肠传导正常。痰浊壅肺而腑气不通是哮喘常见的病理状态，可适当加入通腑泄热、润肠通便之品，如大黄、瓜蒌、枳实、桃仁、火麻仁等，使腑气通畅，肺气得以肃降，哮喘得以更好控制。

4.6 从肺与肝的关系入手

在平时临床治疗中，往往容易忽视肝在本病发病过程中的作用。该类患者气喘的产生主要源于肝郁气滞、肝火上炎、肝阴血不足。临证中在一般常用治疗哮喘方法的基础上配合以疏肝、清肝、养肝之法，效果尚好。常用的各种方法有疏肝平喘法，药用香附、郁金、枳壳等；清肝平喘法，药用桑白皮、连翘、栀子等；养肝平喘法：药用沙参、玄参、地骨皮、麻黄等。

4.7 从哮喘与免疫相关入手

典型的季节性哮喘与过敏因素密切相关，患者因体质因素易于过敏，接触尘螨、花粉、药物等物质后引起支气管平滑肌痉挛和管腔变窄。此种异常改变与患者的免疫异常相关，故在临床选用药物时可选用抗过敏方剂，用药包括银柴胡、炒防风、五味子、甘草，以达到解痉平喘、抗过敏之功。治疗哮喘时随症加用钩藤、薄荷、蝉蜕等，上述药物的药理研究发现均有抗变态反应的作用。

4.8 从哮喘与激素依赖入手

糖皮质激素是控制支气管哮喘的主要药物，其具有抗炎、抗免疫反应等作用，与平喘药物联合使用，效果良好。但使用时间过长，用量过大，可导致体内激素分泌调节功能受损，哮喘反而更易于发作。激素依赖性哮喘，减撤激素困难，病情易于反跳。根据病情，分清虚实，进行辨证，恰当运用中医药治疗，对控制哮喘，减撤激素效果较好。

哮喘急性发作期以肺肾阴虚、阴精虚衰的重证为主要表现，治疗宜用回阳救逆固脱为法，可用参附龙牡汤加干姜；气阴虚衰明显者，治宜益气救阴，可用生脉散加味，方用人参、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎、炙甘草等。哮喘慢性持续期患者肺脾肾亏虚之象明显，可用肾气丸或右归饮加党参、黄芪、炙甘草等，气阴虚明显者用生脉散和六味地黄丸滋阴补养肺肾。上述药物坚持服用，可改善激素依赖，甚至部分患者在较短时间内可逐渐减量至停用。

尽管近年来国内外有指导临床的支气管哮喘的诊疗指南，但其治疗效果仍有个体化差异，支气管哮喘要取得更佳治疗效果，仍需要依靠个体化的中西医结合治疗，个体化治疗仍为治疗支气管哮喘取得较理想疗效的主要途径。现代药理学研究证实，中医药治疗支气管哮喘有较广泛的药理效应，可作用于支气管哮喘的诸多病理环节，利用中医整体辨证，个体化诊疗的治疗思路和理念，结合西医的微观形态学和分子生物学及西医的靶向治疗可产生更好的整体治疗效应。