朱丹溪“以阴阳为纲，燮理中焦为本”辨治水肿学术思想探析

高荣瑞，赵雅飞

（1.晋中市中医院肾内科，山西 晋中030600； 2.山西中医药大学，山西 晋中030619）

朱震亨（1281—1358），字彦修，今浙江省义乌市人。世居丹溪之侧，以丹溪为号，后人尊称为“朱丹溪”“丹溪翁”，主要代表著作有《格致余论》《局方发挥》《本草衍义补注》《丹溪心法》《脉因证治》等。学术思想力倡“阳常有余，阴常不足”；在临床治疗上提倡滋阴降火之法，善用滋阴降火之剂，被后世尊称为“滋阴派”。丹溪翁虽以“滋阴理论”著称于世，然在水肿分类、病因病机及治疗方面，也有着自己独特的学术思想。《丹溪心法·水肿》篇中丹溪将水肿分为风、气、血、虚4 种类型，在治疗水肿时着重从“脾虚”入手，以脾为本，恢复中焦脾胃气机升降，同时注重从水肿性质、表现出发进行辨证论治，提出“阴水、阳水”分类方法［1］。本研究就朱丹溪著作中水肿辨证理论及治疗方法进行分析。

1 丹溪认为水肿发生的本在于脾肾虚损，标在于三焦停滞

对水肿病机认识，自《内经》“诸湿肿满，皆属于脾”后，经过长期的临床实践发展，到金元时期，名家辈出，对水肿病机有各自的认识。《丹溪心法·水肿》篇云：“夫人之所以得全其性命者，水与谷而已，水者肾主之，土谷则脾主之，唯肾虚不能行水，唯脾虚不能制水，胃与脾合气，胃为水谷之海。又因虚不能传化焉，故肾水泛滥，反以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发肿矣。”从论述中，可以看出朱丹溪认

为水肿的发生根本在于脾肾亏虚，但更加注重中焦脾在发病中的重要性。同时认为三焦停滞是导致水肿发生的标，三焦气机阻滞，水道不利，水液代谢障碍，导致水肿的发生，但三焦气机阻滞以中焦枢纽虚损，气机不畅为中心，故云“又因虚不能传化焉，故肾水泛滥，反以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发肿矣”。

2 丹溪“阴水、阳水”学术思想论述

自仲景《金匮要略》将水肿称为“水气病”，并以表里上下为纲将水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗5 型，根据五脏发病的机制及证候不同将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。宋代医家严用和在《重订严氏济生方》中首先提出了水肿的阴阳二分，“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大腑多闭。”“阳水者，大概其人素禀阳盛，或有湿热，久则脾虚，发为水肿，阴水则纯是阳虚，土不制水。”［4］

阴阳水之分类始于严用和，发扬于丹溪翁。丹溪在继承前人对水肿的分类前提下，又对水肿病“阴水、阳水”分类阐述更为详尽。在《丹溪心法·水肿》篇中提出“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水……若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水”“阳病，水兼阳症者，脉必沉数；阴病，水兼阴症者，脉必沉迟”。丹溪认为阴水由于脏腑功能受损，正气虚衰而致；阳水为表、为实，可以进行利水消肿的治法。自丹溪之后，水肿辨证分类逐渐完善，沿用至今。现在《中医内科学》中将水肿仍然以阴阳统分，风水相搏证、湿毒浸淫证、水湿浸渍证、湿热壅盛证属于阳水，脾阳虚衰证、肾阳衰微证、瘀水互结证属于阴水［5］。阳水一般病程较短，属表证、实证；阴水起病缓慢，病程较长，属里证、虚证或虚实夹杂证。现代各医家对水肿临床分型亦是各具特色，但究其根本，终受严氏与丹溪翁的深刻影响。

3 水肿论治重在补中宫，恢复脾胃气机升降之枢纽

丹溪结合《内经》之“去菀陈莝，开鬼门，洁净府”之法，在治疗上提出“水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以……补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行……宜补中、行湿、利小便，切不可下”。记载“水肿”其状为“目胞上下微起，肢体重着，咳喘怔忡，股间清冷，小便涩黄，皮薄而光，手按成窟，举手即满是也。治法：身有热者，水气在表，可汗，身无热者，水气在里，可下，期间通利小便、顺气和脾俱不可缓耳”，表明丹溪在治疗水肿过程中，无论阴水，阳水，在发汗，利小便同时均注意健脾。

同时提出要随症化裁，指出“随病加减，必须补中行湿”，补中行湿重在补益中宫，补益脾气，脾气充足则能运化水湿；补中行湿的目的在于恢复中焦气机通畅，中焦气机通畅，气机升降枢纽通畅后则三焦气机阻滞得以缓解，在上肺可宣发肃降，在下肾气得以蒸腾气化，故丹溪治疗用二陈汤加白术、人参、苍术为主，佐以黄芩、麦门冬、炒栀子制肝木。在此基础上，腹胀加厚朴，气机阻滞加香附、木香，气陷者加柴胡、升麻，这些加减化裁均是为了恢复中焦气机升降之通畅。“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”这也是朱丹溪学术思想，强调气血运行通畅的重要性在治疗水肿时的体现。

4 水肿的用药、饮食禁忌及预后判断

在《丹溪心法·水肿》篇中，朱丹溪指出“非五苓、神佑之行水也，宜补中、行湿、利小便，切不可下”，又说“诸家只知治湿当利小便之说，执此一途，用诸去水之药，往往多死；又用导水丸、舟车丸、神佑丸之类大下之，此速死之兆”。批驳时医不辨阴阳，妄议下利，《丹溪心法》云“诸家只知治湿当利小便之说，执此一途，用诸去水之药，往往多死……盖脾极虚而败，愈下愈虚，虽劫效目前，而阴损正气，然病亦不旋踵而至”。“其间通利小便，顺气和脾，俱不可缓耳。证虽可下，又当权其轻重，不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂，一发不收，吾恐峻决者易，固闭者难，水气复来而无以治之也”。从中我们可以看出，丹溪在治疗水肿时重视健脾行气，调节脾胃气机升降之枢纽，但切记一定不可随意攻下。因为使用攻下之法治疗水肿会导致脾虚愈重，即丹溪所谓“盖脾极虚而败，愈下愈虚，虽劫效目前，而阴损正气，然病亦不旋踵而至”。

丹溪在提出用药禁忌的同时，又提出了饮食禁忌。指出：水肿家忌食羊头、蹄肉，因为二者性极补水，故水肿者食二者百不一愈。临床中也会对水肿患者提出饮食禁忌，例如忌海鲜、牛肉、羊肉、辛辣刺激性食物及酒等。

在提出用药及饮食禁忌的同时，丹溪又根据水肿部位来判断疾病的预后。提出“先起于腹，后散于四肢者，可活；先起于四肢，后归于腹者不治；大便滑泄，与夫唇黑，缺盆平，脐突，足平，背平，或肉硬，或手掌平，又或男从脚下肿而上，女从身上肿而下并皆不治。”

5 丹溪论治水肿学术思想对后世医家的影响

5.1 关于水肿病因病机学术思想的理解与发挥

现代中医学多认为，水肿其病在肾，肾主水，水不自行，赖气以动，水肿是全身气化功能障碍的一种表现，涉及脏腑多，病本在肾。若外邪侵袭，饮食起居失常，或劳倦内伤，均可导致肺不通调，脾失转输，肾失开合，终至膀胱气化无权，三焦水道失常，水液停聚，泛滥肌肤，而成水肿。其中肺为上极，肾为下源，脾为中枢，负有转运开合枢机之功能。

在前贤研究的基础上，可以认为“肺脾肾”三脏是以“脾肾亏虚”为病理基础，在对疾病认识逐渐加深的过程中，病机认识也在逐渐完善，结合丹溪“水者肾主之，土谷则脾主之，唯肾虚不能行水，唯脾虚不能制水”［3］之解，所涉脏腑虽不完全相同，但其有同一性、继承性。气血津液的转化与运行均依赖肺、脾、肾三脏，气血津液及水饮均来源于水谷精微，可相互转化，病理上可相互影响。气血与津液的化生是靠脾主运化与升清的功能实现的，气血与津液的运行则是靠肾阳的温煦与蒸腾气化实现的，津液不行则聚而为水为饮，溢于皮肤而为肿，而水饮反过来又可阻碍气机，肺气失宣，水道失调，肾气更虚，脾气更弱，气血与津液的化生运行更加受限，形成一种恶性循环。

5.2 关于水肿治疗原则与方法学术思想的理解与发挥

丹溪“健脾利水”学说在中医水肿治疗完善发展过程中，继承了前贤“去菀陈莝，开鬼门，洁净府”之法，结合阴水、阳水分类，在治疗上提出大补中宫，看所挟加减，根据具体情况，见有血瘀者应活血化瘀，血寒者温通经脉，气血虚者补血助气，兼热者清热，为后世医家逐渐完善水肿补虚泻实的治疗方法提供了治疗思路。后世医家在此基础上继续发展，完善了以阴阳为纲，证见表热实证均按阳水处理，凡证见里虚寒证，均按阴水论治的方法。阳水以祛邪为主，可用发汗、利水、攻逐、解毒、行气、活血、疏表等法；阴水则以扶正为主，可采用健脾温肾利水、补气养阴利水、通阳利水等法。对于虚实夹杂之证，当分清虚实标本多少，轻重缓急，权衡兼顾。

丹溪“健脾利水”思想验之临床，确有疗效。如治疗肾性水肿、特发性水肿、妇女更年期内分泌失调水肿等疾病，通过运用健脾利水治疗，对患者进行临床观察，取得了确切疗效。水肿患者脾肾亏虚，肾主水，脾主运化水湿，肾虚不能行水，脾虚不能运化，三焦水道失常，水液停聚，泛滥肌肤，而成水肿。所以，临床上运用健脾益气法的同时，重点运用利水渗湿或发汗解表的方法，这样达到了标本同治的效果。