视网膜中央动脉阻塞合并视网膜中央静脉阻塞1例

程小芳 谢学军 杨艺 罗雪妮 徐铭超

1 临床资料

患者：男，26岁，因“左眼突发视力骤降2天”于2019年8月至成都中医药大学附属医院眼科门诊就诊。2周前患者无明显诱因突然发现左眼视力骤降、视物模糊，持续约10分钟后视力恢复如常，患者未予重视；2天前患者再次出现左眼视力骤降、视物模糊，持续未缓解，遂于当地医院就诊，行相关检查：视力：右眼1.0(矫正)，左眼0.12(矫正)；眼压：右眼14mmHg，左眼10mmHg；眼底彩照：右眼未见明显异常，左眼视网膜动脉变细，静脉迂曲扩张，视盘周围可见多个片状出血；光学相干断层扫描(OCT)：视网膜神经纤维层(RNFL)平均厚度：右眼99μm，左眼126μm；荧光素眼底血管造影(FFA)：左眼9秒视网膜动脉开始充盈，动脉变细，17秒动脉充盈完全，可见动脉前锋；视网膜静脉充盈迟缓，19秒静脉开始出现层流，47秒静脉接近充盈完全；视盘荧光充盈迟缓，表面血管扩张，造影晚期可见荧光素渗漏；视网膜后极部可见多个点片状出血遮蔽荧光；右眼视网膜动脉变细，视网膜未见异常荧光。颈部血管彩超提示：双侧颈总动脉血流加速，左侧颈总动脉流速141cm/s,右侧150cm/s；心脏彩超未见异常。诊断为“左眼眼缺血综合征”，给予吸氧、按摩眼球等治疗，建议转至上级医院行进一步治疗。患者遂于我院就诊。入院检查：视力：右眼1.0(矫正)，左眼0.12(矫正)；双眼外眼及眼前节未见明显异常；右眼眼底未见明显异常，左眼视盘色红，杯盘比(C/D)约0.3，视网膜动脉变细，静脉迂曲扩张，视网膜后极部可见点片状出血，视盘周围见多个片状出血，黄斑区附近见斑点状出血(图1)。眼压：双眼眼压正常；OCT:左眼黄斑区视网膜细胞内水肿(图2)。FFA：左眼视网膜动脉、视网膜静脉充盈时间均延长，视网膜静脉较为迂曲，视网膜上见出血遮蔽荧光尤其视盘附近较多；视盘表面见毛细血管扩张渗漏，造影后期视盘呈边界欠清的轻度强荧光改变；黄斑区附近见斑点状出血遮蔽荧光(图3)。右眼视网膜鼻侧距视盘约1.5个视盘直径(DD)处见一扩张的毛细血管，但无荧光渗漏，视盘附近见小片视网膜前遮蔽荧光，其余部位未见明显异常荧光改变。视野：左眼视敏度稍降低，右眼无异常。眼部B超、闪光视觉诱发电位(F-VEP)、视网膜电图(ERG)、颅脑核磁共振(MRI)未见明显异常，血常规：中性粒细胞百分比85.9%、淋巴细胞百分比9.6%；小便常规：细菌1162.5/μL；生化、凝血、C反应蛋白、免疫球蛋白、自身免疫抗体谱、TORCH-IgM 未见明显异常；TORCH-IgG查见风疹病毒抗体IgG、巨细胞病毒抗体IgG均为阳性；患者曾于10年前因“预激综合征”行射频消融术。诊断：左眼视网膜中央动脉阻塞合并视网膜中央静脉阻塞，双眼屈光不正。

入院予以间断吸氧、降眼压、抗炎、抗感染、活血化瘀、改善微循环，同时辅以中药及眼针治疗。1周后患者病情较前好转出院，出院时测得视力：右眼1.0(矫正)，左眼0.25(矫正)。复诊以益气活血、化瘀通络为主要治则予以中药治疗。至2020年1月查见患者双眼视力：右眼1.0(矫正)，左眼0.8(矫正)；复查FFA：左眼视网膜静脉回流时间轻度延长(较2019-08-13明显好转)，视网膜静脉稍显迂曲，视网膜上未见出血(2019-08-13的出血已吸收)；视盘上方及下方的毛细血管局限性轻度扩张渗漏，造影后期视盘上方及下方的边界欠清，黄斑区边界清楚(图4)；右眼视网膜在可视范围内未见明显异常荧光改变。

图1 左眼视盘色红，视网膜动脉变细，静脉迂曲扩张，视网膜后极部可见点片状出血，视盘周围见多个片状出血，黄斑区附近见斑点状出血。图2 左眼黄斑区视网膜细胞内水肿。图3 左眼视网膜动脉、静脉充盈时间均延长，视网膜静脉较为迂曲，视网膜上见出血遮蔽荧光尤其视盘附近较多；视盘表面见毛细血管扩张渗漏，造影后期视盘呈边界欠清的轻度强荧光改变；黄斑区附近见斑点状出血遮蔽荧光。图4 左眼视网膜静脉回流时间轻度延长，视网膜静脉稍显迂曲，视网膜上未见出血；视盘上方及下方的毛细血管局限性轻度扩张渗漏，造影后期视盘上方及下方的边界欠清，黄斑区边界清楚。

2 讨论

视网膜中央动脉阻塞(Central Retinal Artery Occlusion，CRAO)是眼科临床急症，患者视网膜因为急性的缺血、缺氧而致视细胞迅速死亡，假设没有采取及时有效的救治方法，可以造成不同水平的视力损伤，甚至可能导致永久性的视力丧失[1]。

视网膜中央动脉阻塞合并视网膜中央静脉阻塞(Combined Central Retinal Artery and Vein Occlusion，CCRAVO)在临床较为少见，有关其报道也较少，可导致突发性视力丧失[2]。其平均发病年龄明显低于单纯CRAO患者[3]。目前对于CCRAVO病因及其发病机制尚无明确定论。据报道，高血压、高血脂等心血管疾病及糖尿病[4]，系统性红斑狼疮[5]，眼眶炎性假瘤[6]，Behcet综合征[7]等与本病的发生有关。其治疗也尚无明确指南，病因明确者一般针对病因治疗同时进行眼科治疗。本病预后存在一定争议性，有报道显示本病视力预后较差，患眼可产生严重并发症，如虹膜红变及新生血管性青光眼[8]。Amir Hadanny等[9]认为，眼底表现中是否出现黄斑樱桃红斑(cherry-red spot,CRS)相较发病时间在CRAO能否成功逆转中起着更为重要的作用，眼底未出现CRS是治疗成功的重要因素，在其研究中，没有CRS的CRAO患者病情改善显著，其视力预后明显好于已出现CRS的患者。他们提出可以认为CRS可作为缺氧性视网膜损伤不可逆的一个重要标志物。

本例CCRAVO患者，其发病时间较长，眼底彩照未见CRS，在予以西医治疗的基础上结合中医中药治疗，患者患眼最佳矫正视力恢复至0.8，视物清晰，眼底检查显著改善。我们考虑这与患者在发生视网膜中央动静脉联合阻塞时其眼底未出现CRS有关，以及在其后期恢复上中医治疗发挥了较好的作用。虽然目前中医在治疗CCRAVO上暂时没有形成规范的治疗体系，但中医对于缺血性眼病的治疗已展现出其疗效及优势。有报道[10-12]显示，中医治疗CRAO取得了较好的疗效，其治疗在辨证论治基础上大多以行气化瘀通络为主。本例患者的中医治疗也以此为主要治则，以使气行则血行，气血上达于目则目视精明。

总之，CCRAVO临床较为少见，对于发病时间和眼底表现对其预后的影响有待进一步研究。本病一旦发生应当及时治疗，不论阻塞时间长短，都应积极救治，在西医治疗的基础上结合中医治疗，充分发挥中医药优势，努力为患者创造更佳的预后，尽可能改善患者视力。同时，患者在首次出现症状后及时就诊是把握救治时机的关键一步，但国民普遍缺乏此方面医学知识，故向大众普及当出现视力骤降或一过性黑朦时应尽快就诊亦尤为重要，以免延误救治时机。