中医烙法治疗慢性扁桃体炎的系统评价和meta分析

李玲娟 龚琦胜 杜孟芯 蒋槺 张勤修

慢性扁桃体炎多由急性扁桃体炎反复发展而来，属中医乳蛾范畴，发病率为22.04%[1]，临床以异物感，咽痛，咽干，咽痒，刺激性咳嗽，口臭等为主要表现。其以儿童多见，扁桃体肿大会引起患儿鼾眠，甚至呼吸不畅[2]。西医治疗以手术为主，有相关研究表示不管是单侧还是双侧扁桃体摘除，对患者免疫功能无明显影响[3-7]，中医外治法更有一定优势,中医烙法就是其中典型。

中医烙对慢性扁桃体炎具有抗炎作用[8-9]，可提高患者免疫球蛋白表达水平，从而提高机体免疫能力[10-11]。中医烙法无需麻醉，术后不出血，不影响正常生活，减轻了患者的痛苦，而且操作简单，价格低廉，无明显禁忌症，远期疗效好[12]。但由于其治疗周期较长，影响了患者依从性。随着时代的发展，中医烙法也不断完善，近年来许多研究者将其进行改良[13-15]，在保证疗效的同时，使患者具有更好的体验感，提高了患者依从性。

中医烙法具有疗效好，操作简单，安全性高，价格低廉等优势[16]，但尚缺乏有力的循证医学依据。本研究旨在回顾中医烙法治疗慢性扁桃体炎的相关研究，总结和评估中医烙法治疗慢性扁桃体炎的临床疗效和安全性，以期为中医烙法治疗慢性扁桃体炎提供循证医学依据，促进其临床推广及应用，减轻患者的痛苦和负担。

1 资料与方法

1.1纳入标准

(1)研究对象：中医烙法治疗慢性扁桃体炎的RCT研究。(2)干预措施：治疗组干预措施为中医烙法，对照组干预措施为除中医烙法外的其他治疗方法。(3)结局指标：必须包含疗效评定。(4)西医诊断符合1995年卫生部颁布的《慢性扁桃体炎诊断与疗效判定标准》(5)中医诊断符合《中医耳鼻咽喉科疾病诊断与疗效判定标准》。

1.2排除标准

(1)研究对象：排除非“中医烙法治疗慢性扁桃体炎RCT研究”的文献。(2)干预措施：排除治疗组干预措施非中医烙法的研究。(3)结局指标：不包括疗效评定的研究。(4)排除动物实验的研究。(5)排除数据不完整的研究。

1.3文献检索

检索以下数据库：中国知网(CNKI)、中国科技期刊数据库(VIP)、万方数据信息网站、Pubmed、Embase、Cochrane图书馆、Medline数据库。检索主题词包括：烙法(Cauterization)，慢性扁桃体炎(Chronic tonsillitis)。

1.4文献及数据处理

1.4.1文献筛选 由两位作者根据以上设计独立进行搜索，记录相关文献标题并去重，两位研究员独立阅读去重后文献的摘要，根据预先制定的纳入排除标准进行初步筛选，对筛选出的文献进行全文通读，得出最终纳入文献。

1.4.2数据提取 提取纳入文献第一作者的姓名、发表年限，研究对象的年龄、病程，参与患者的男女样本量，干预措施，疗程，结局指标，各组有效事件、不良反应等信息。

1.5文献质量评价

按照考科蓝系统评价手册推荐的质量评价标准对纳入研究进行质量评价，由两位评审员独立进行，若有分歧，则与第三位审稿人讨论解决。评价内容包括随机序列产生方式、分配隐藏方案、对受试者及实验人员实施盲法、对结局评估员施盲、结果数据的完整性、选择性报告实验结果、其他偏倚来源几方面。

1.6统计分析

采用Cochrane协作网RevMan 5.3软件对提取数据进行meta分析。

异质性检验：以P值和I2为标准，I2表示异质性大小程度，I2值从0%至100%，0%时表示无异质性，I2值越大，异质性越大。当P>0.1，I2<50%，则认为异质性小，采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1，I2>50%则为异质性大，可采用随机效应模型进行Meta分析。

计算机效应量选择：二分类变量采用危险比(RR)、数值变量采用均数差值(MD)为效应量进行分析，并计算95%CI。

Meta分析：采用RR或MD合成效应值。固定效应模型Meta分析使用Mantel-Haenszel法合并效应量，随机效应模型Meta分析采用DerSimonian &Laird法合并效应量。

2 结果

2.1文献筛选

根据上述检索策略检索最初获得文献148篇，剔除重复文献后保留74篇。通过阅读标题和摘要排除非RCT研究、会议论文(无全文)、研究对象及干预措施不符合的文献后保留15篇，严格按照纳入、排除标准复筛后有8项RCT研究入选，其中一项研究因敏感性分析后发现异质性过大而排除[11]，最终纳入7项RCT研究[17-23]。具体筛选流程如图1所示。

2.2纳入研究特征

共纳入7项RCT研究，所有研究均在中国进行。其中有4项研究对照组为西药对照[20-23]，有2项研究对照组干预措施为超短波[17-18]，1项研究对照组干预措施为啄治法[19]。所有研究均未报道明显不良反应情况，各项研究基本特征详见表1。

2.3偏倚风险

按照Cochrane系统评价手册推荐的质量评价标准对纳入研究进行质量评价。各研究的偏倚风险情况如下(图2A)，偏倚风险汇总图如下(图2B)。7项研究结果均完整，只有1项研究说明了具体的随机序列产生方式[19]。

图1

2.4meta分析结果

2.4.1有效率

(1)中医烙法与对照组总比较分析

该分析最开始纳入8项RCT研究，采用固定效应模型分析，分析显示具有明显异质性(P<0.1且I2>50%)。进行敏感性分析，将效应模型改为随机效应模型后，仍具有明显异质性(P<0.1且I2>50%)。逐一剔除文献，发现其中一项研究具有明显异质性，考虑与该研究为多中心研究有关，纳入患者非同一医院，且研究中没有年龄、病程、以及男女样本量的报道，最终剔除了该研究[11]，最终纳入7项RCT研究。

7项研究Meta分析显示：(heterogeneity：Chi2=8.23，df=6(P=0.22)；I2=27%)，几项研异质性小，采用固定效应模型进行效应量的合并。结果显示，[RR=1.36，95%CI(1.27，1.46)]，P<0.01，差异具有统计学意义。结果见图3。

(2)中医烙法与西药组对比分析

共纳入4项研究，对照组干预措施为西药，包括阿奇霉素、红霉素、穿心莲内脂分散片。Meta分析显示：(heterogeneity：Chi2=5.32，df=3(P=0.15)；I2=44%)，几项研异质性较小，采用固定效应模型进行效应量的合并。结果显示，[RR=1.36，95%CI(1.23，1.49)]，P<0.01，差异具有统计学意义。结果见图4。

表1

(3)中医烙法与其他器械对比分析

共纳入3项研究，对照组干预措施包括超短波及啄治法。Meta分析显示：(heterogeneity：Chi2=3.82，df=2(P=0.15)；I2=48%)，几项研异质性可接受，采用固定效应模型进行效应量的合并。结果显示，[RR=1.35，95%CI(1.21，1.51)]，P<0.01，差异具有统计学意义。结果见图5。

2.4.2发表偏倚

本研究共纳入7项RCT研究，从漏斗图我们可以看出7项研究均分布在综合效应两侧，但对称性较差，提示存在一定的发表偏倚，具体见图6。

图2A 偏倚风险 图2B 偏倚风险汇总

图3

图4

图5

图6

3 讨论

中医烙法治疗慢性扁桃体炎由来已久，最早可追溯于唐朝孙思邈的《千金翼方》[12]。随着时代的发展，中医烙法不断完善。郭少武[24]的研究表示，扁桃体边缘神经稀少，故在使用中医烙法治疗时疼痛感比较弱甚至无疼痛感。中医烙法对慢性扁桃体炎具有抗炎作用，曲汝鹏[8,9]等研究表示，中医烙法可能通过“热”刺激改变了扁桃体的周围环境，抑制扁桃体局部组织中的IL-4、IL-5、IL-10、IFN-γ、TGF-β的合成和分泌，从而达到抗炎作用。冷辉等[11]的研究表示，中医烙法可提高患者血清免疫蛋白水平，从而保留了扁桃体的免疫功能。中医烙法简、便、廉、验的优势使得其在慢性扁桃体炎的治疗中应用越来越广泛，但既往没有关于中医烙法治疗慢性扁桃体炎的meta分析，故本研究是中医烙法治疗慢性扁桃体炎的首篇meta分析研究，研究结果将为中医烙法治疗慢性扁桃体炎提供相关循证医学依据，促进中医烙法在临床治疗慢性扁桃体炎中的进一步应用和发展，减少患者的痛苦和负担。

我们的Meta分析最开始纳入了8项RCT研究，结果显示8项研究异质性较大(P=0.04,I2=53%)，进行敏感性分析，将效应模型从固定效应模型改为随机效应模型后，仍具有明显异质性(P<0.1且I2>50%)。后逐一剔除文献，发现其中一篇文献导致整个研究具有明显异质性，排除这一文献后异质性变小(P=0.22,I2=27%)，最终剔除了该文献，共纳入7项RCT研究。重新阅读该文献原文发现，此研究为多中心研究，纳入患者非同一医院，且文献中没有年龄、病程、以及男女样本量的报道，纳入总样本量与其他几项研究对比相对较大，我们考虑异质性的来源可能与此有关。

meta分析结果显示：中医烙法不管是与对照组的总比较，与西药组比较，还是与其他器械的比较，差异均具有统计学意义(P<0.01)，说明中医烙法治疗慢性扁桃体炎疗效确切肯定。另外纳入的研究中均无不良反应的报道，说明中医烙法治疗慢性扁桃体炎安全性好。不过从偏倚风险角度来看，纳入的几项研究质量均不高，而且存在一定的发表偏倚，考虑可能与纳入文献较少且均为中文有关，存在研究设计不足，样本量小等问题，这使得本研究的结局存在局限性，可信度降低。寄希望今后纳入更多大样本，高质量的RCT研究来弥补这一缺陷。

综上所述，中医烙法治疗慢性扁桃体炎疗效确切，安全性较高，但需要纳入更多大样本，高质量的RCT研究来支持这一结论。