健脾滋肾法针药合用对老年突发性耳聋伴低言语识别患者的临床疗效观察

刘艳 谢慧 张玉箫 李宇思 肖旭

突发性耳聋(sudden sensorineural hearing loss)指72h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，是耳鼻喉科常见急症之一[1]。难治性突发性耳聋，在临床在约占突聋患者的30%～60%[2]，目前临床多认为“难治性突聋”是指经规范性全身用药2周后仍无效和未经诊治而病程超过3个月以上听力下降无明显改善的突发性耳聋[3]。部分老年低言语识别耳聋患者即使使用听觉辅助装置，使听力达到正常水平，也很难达到与他人的正常交流。吾师谢慧教授长期从事听力疾病研究，针对以纯音听阈阈值提高为主的耳聋患者，曾经提出“痰瘀窍闭，经络阻滞”为主要病机[4]，提出理肝和脾法针药合治，证实该方法能有效降低纯音听阈阈值，提高患者的听力水平。针对此病，其基本病机以脾肾两虚为本，脾肾不足，气血乏源或无力运行，致使痰瘀阻塞耳窍。治则以健脾滋肾为主。通过中药汤剂能够调理机体功能，健脾滋肾，益气补血；针刺可以刺激耳周局部经脉，加强气血运行，使耳窍得以通利，祛瘀开窍。予启聪汤联合普通针刺治疗老年突发性耳聋伴低言语识别取得了一定的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究在成都中医药大学附属医院进行,纳入的受试者为2017年6月至2019年12月符合纳入标准的老年突聋伴低言语识别患者85例。病例的选择符合2015版中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会突发性聋诊断和治疗指南。全部病例排除听神经病、颅神经受损、耳部器质病变等。所有患者在接受该治疗前均知情同意。收集到低言语老年突聋患者共计90例，随机分配成3组，脱落剔除5例，最终完成85例。其中男性病例45名，女性病例40名，男女比例约1.125∶1。本次研究患耳总数共计163，左耳共83，其中实验组27，对照组1有28，对照组2有28；右耳共80，其中实验组25，对照组1有27，对照组2有28。轻度听力下降的耳数为33，中度为45耳，重度为56耳，极重度为29耳。轻度言语识别困难的耳数为31，中度为51，重度为51，极重度为30。各组受试者生活质量总分基线分析比较无统计学意义。三组受试者在上述一般资料方面无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准：(1)符合2005年中华医学会耳鼻咽喉一头颈外科分会修订的突发性耳聋的诊断依据，或规范治疗超越2周，但经疗效标准评判无效或尚未治疗病程超越3个月的难治性突聋病患，且言语识别率80%；(2)年龄在18～80岁之间；(3)符合中医辩证脾肾亏虚证证型的诊断标准；(4)签署知情同意书；(5)符合本试验技术适应范围者。

1.3排除标准：(1)孕妇及哺乳期妇女；(2)有重大的系统性疾病、言语障碍或精神障碍，无法配合临床试验设计；(3)专科检查和影像学相关检查显示有外耳、中耳、内耳的炎症性疾病，听神经瘤、症状性脑梗塞等；(4)对研究计划中的方药或针刺过敏或出现任何不良反应者。

1.4剔除脱落标准：(1)研究过程中，由于患方资料不完整，影响有效性评价者；(2)在试验过程中，对治疗依从性差，未完成制定疗程而无理由自行终止疗程，换用其它治疗方法或同时进行其它诊治者；(3)有重大不良事件或并发症等发生，试验中止，不宜继续接受试验者；(4)未在规定时间内反馈信息者。符合上述任意者，从试验中剔除，若因药物或针刺出现不良反应者，在最终试验报告中标明。

1.5治疗方案

1.5.1中药方案 启聪汤药物组成：炙黄芪30g，桂枝15g，白芍10g，大枣10g，当归20g，通草10g，醋鳖甲20g，熟地黄10g，益智仁20g，炙甘草10g。(由吉安康公司提供免煎颗粒)服药方法：口服，每天三次，开水冲服，1周内连续服用5天，为1疗程，共6个疗程。

1.5.2针刺方案 组一：四神聪、足三里、角孙、完骨、公孙、地机、太溪、复溜、申脉、照海。组二：晕听区、三阴交、听会、翳风、血海、阴陵泉、交信、申脉、大钟。

每天针灸一次，两组穴位替换应用，一周内连续针刺5天，为1疗程，总共治疗6个疗程。

1.5.3治疗方法 实验组：启聪汤+针刺；对照组1：单纯针刺；对照组2：单纯中药。

1.5.4疗效相关评定标准：在治疗前以及治疗后2周、4周、6周四个时间点对受试者进行纯音听阈、言语识别率检测及生活质量量表填写。评估受试者治疗前及治疗后听力改变情况、言语识别率的变化情况及生活质量状况。受试者的听力疗效标准参考2012年中华医学会耳鼻咽喉-头颈外科学分会制定的突发性耳聋疗效分级标准：痊愈：受损频率听阈提升至正常水平或健耳水平，或提升至本次患病前水平；显效：受损频率听阈平均提高>30dB；有效：受损频率听阈平均提高15～30dB；无效：受损频率听阈平均提高<15dB。

1.5.5病例脱落原因记录与分析：本次实验共纳入符合标准的突发性耳聋伴低言语识别老年患者90例，其中脱落3例，因治疗后4周未能完善治疗信息，剔除2例，因患者自身原因未完成治疗方案而自行中断治疗，最终共完成85例。

1.5.6统计学方法：此次试验所有数据信息分析均使用SPSS 21.0软件进行，计数资料应用卡方检验，等级资料应用秩和检验，同一组别计量资料用t检验、非参数检验。

2 结果

三组听力疗效的比较，详见表1：

表1 各组治疗后2、4、6周后听力疗效比较

如表1所示，经秩和检验，治疗6周后对比各组听力疗效显示：试验组与对照组1比较P<0.05，试验组对照组2比较P<0.05,差异具有统计学意义；对照组1、2进行比较，P>0.05,差异无统计学意义。对比三组听力疗效的总有效率可知经6周治疗后试验组听力疗效较对照组1、2好。

三组言语识别率改善的对比，详见表2：

表2 治疗后各组别言语识别率改善的比较(耳数)

如表2所示，经秩和检验，治疗6周后各组言语识别率改善对比显示：试验组与对照组1比较，P<0.05，试验组对照组2比较P<0.05，差异具有统计学意义；对比对照组1、2，P>0.05，差异无统计学意义。对比各组言语分辨率改善的总有效率可以发现在治疗6周后试验组言语识别率改善较对照组1、2好。

各组治疗6周后生活质量改善的对比，详见表3：

如表3所示，经卡方检验，治疗前三组受试者的SF-36总分对，P>0.05，差异无统计学意义，治疗后各组受试者的SF-36总分对比，P<0.05，差异具有统计学意义，表明在治疗后，三组受试者的SF-36总分提高有明显差异，不可进行相互比较。结合治疗前及治疗后的总分比较，可分析得出试验组受试者生活质量提升明显优于对照组1、2。

3 讨论

老龄人群五脏六腑的功能逐步减退，是发生耳聋的重要原因。耳为肾之外候，肾精充沛可上承耳窍，使其获得充分的滋养,肾精充足则耳窍聪敏，发挥正常的听觉功能[5]。脾胃居中焦，脾升清气、胃降浊气对于维系耳窍的清灵具有重要意义，脾胃升降功能正常，耳得机体阳气温煦，清气充养，则听力灵敏。恩师谢慧教授认为耳聋病机多属虚实夹杂，其实者，归结于肝木不疏；其虚者，归结于脾肾不足，老年突发性耳聋伴低言语识别患者以虚者为多，脾肾亏虚，气血乏源或无力运行，痰瘀阻塞耳窍，致耳窍不通。

启聪汤是谢慧教授根据启聋汤化裁而出，其组成为：黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、大枣、熟地、当归、鳖甲、通草、益智仁。启聪汤取黄芪建中汤为基础来健脾益气、固护中焦，以后天补先天，脾升胃降，使中焦气机条达；佐以熟地、益智仁滋补肾水、填精益髓，通草、当归活血化瘀、疏通经络，鳖甲滋阴潜阳、滋肾阴而养阴血。此方以健运中焦中药为主，滋阴补肾中药为辅，补益后天以充养先天，全方共奏“补肾健脾、化瘀通络”之功。此配伍既可发挥脾肾同补之效，亦可防止补肾之药滋补过甚，阻碍耳窍。现代医学对补肾药的药理作用及临床应用的研究，证实一些补肾药物对抗衰老有肯定的作用，能明显减少老年大鼠和老年人T细胞的凋亡[6]。

关于耳聋耳鸣的历史记载，《黄帝内经》中早有论说，《灵枢·邪气藏府病形》中有云：“十二经脉,三百六十五络,其气血皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听”。由此可看出，耳窍是宗脉汇聚之所，气血对耳窍的滋养使耳窍清灵、听觉聪敏。据本病病机，吾师在全身选穴中常用到：足三里、上巨虚、下巨虚、中脘、天枢、丰隆、三阴交、涌泉、太溪、阴陵泉等脾肾系统相关穴位，意在滋补脾肾、扶助正气。耳蜗微循环对于维持正常听觉生理具有极其重要的意义，故吾师在局部常选用耳门、听宫、听会、下关、完骨等穴位，意在刺激耳周穴位，促进其气血运行，使耳窍经气通利。有文献报道，耳蜗微循环发生障碍是导致此病的一个重要原因[7]；凝血功能也被认为与突发性耳聋之间存在明显相关性[8-9]， 针刺患者耳部穴位有助于调节患耳内耳及脑干微循环，促进受损神经元修复，从而缓解患者耳聋耳鸣的症状[10]。

本次研究证实了健脾滋肾法指导下针药合用对老年突发性耳聋伴言语识别能力下降患者的听力、言语及生活质量具有确切疗效，明显优于针刺与中药组。通过此次试验，可以为老年突发性聋伴低言语识别患者的治疗提供更多的选择方案。