25G硅油取出术后前房积血的危险因素分析

姚瑶 徐国兴

硅油是玻璃体视网膜手术中最常用的用于复位视网膜的填充物，具有稳定、无毒的特性，由于硅油长时间的填充后可能带来如：并发性白内障、继发性青光眼、角膜变性、内皮失代偿、硅油乳化、硅油乳化后进入虹膜、睫状体、视网膜甚至视神经组织等并发症[1]，大多数患者在视网膜复位后需要及时将硅油取出。在使用25G玻璃体切割系统行硅油取出手术的病例中，我们发现部分患者术后早期出现前房积血；多数患者在止血药物及体位治疗后一周内前房积血好转，但是也出现一些患者因前房积血无法吸收最后因并发血影细胞性青光眼、高眼压造成不可逆的视神经损害，最后行青光眼滤过术才得以控制眼压的情况。故我们对我院一年25G硅油取出术后前房积血发生的原因进行探讨。

1 对象和方法

1.1研究对象

2018年9月至2019年9月在福建医科大学附属第一医院行视网膜脱离术后25G硅油取出术的患者。排除标准：(1)既往行晶状体摘除术患者；(2)术中再次填充硅油的患者；(3)女性患者经期前后一周内行手术者、儿童患者；(4)视网膜脱离由原发疾病为复杂血管性疾病如糖尿病性视网膜病变、血管阻塞性疾病、外伤、炎症及先天因素相关引起；(5)存在全身血液系统疾病或手术前长期服用抗凝或抗血小板药物患者。回顾性分析患者的相关临床资料：术后早期是否出现低眼压、术前是否已充分切除基底部玻璃体、是否缝合巩膜切口、是否眼内注气并术后俯卧、是否联合白内障手术和是否预防应用止血药物，根据以上做对比分析。

1.2方法

1.2.1手术方式：首次视网膜脱离手术及硅油取出手术均由同一术者完成，采用 Alcon 25G 手术系统，行常规巩膜三通道，取油口采用10mL注射器连接输液器软管直接外套于套管针外口合并手工固定活塞至10mL刻度吸引，以此产生的递减负压的方法取出玻璃体腔内填充的硅油。前房若存在乳化的硅油小滴则冲洗前房至硅油小滴不可见，玻璃体腔若存在明显乳化硅油小滴则行玻璃体腔的气液置换以尽量清除。术中根据眼底观察是否清晰确定是否联合行白内障摘除术，对硅油取出后检查眼底发现裂孔闭合不良或激光斑形成不良者给予视网膜补充激光光凝、视网膜前膜明显牵拉视网膜者须剥除前膜。

1.2.2术后眼压的标准：患者术后第1、2、7天采用气动眼压计检查眼压，以术后1周内出现眼压低于5mmHg定义为术后早期低眼压。

1.2.3术后前房积血的标准：术毕前房及玻璃体腔内透明，术后2天内出现安静后裂隙灯显微镜下可见角膜内皮面血细胞粘附或前房出现血液平面或前房满贯积血(至少两位医生共同评定)。

1.2.4眼内注气及术后俯卧的标准：术中予玻璃体腔内填充消毒空气至眼压Tn(术者指测)；术后俯卧指术日及术后第1天患者采取俯卧位每日8小时。

1.2.5术后用药：术后常规局部使用抗炎及抗感染药物至少2周(典必殊眼膏每晚一次，百利特眼药水4次/日，阿托品扩瞳)。

1.2.6预防使用止血药物：部分患者术前半小时使用邦亭2KU肌肉注射以预防出血。

1.2.7前房积血的治疗：对于术后俯卧体位的病人，予暂停俯卧位，改半坐位、遮盖双眼并同时予止血药物治疗。前房积血量大或难以吸收的患者监测眼压，根据眼压情况及时予以局部或全身降眼压治疗，必要时予前房冲洗或联合滤过性手术。

1.2.8统计分析：统计分析采用SPSS 22.0，计数资料组件差异性比较采用卡方分析，当理论频数小于1时采用Fisher确切概率法，单因素分析有意义的变作为自变量构建二元logistic回归，定义检验水准为0.05，P<0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

术前未切除基底部玻璃体与25G硅油取出术后前房积血密切相关(P<0.001)，此外，前房积血的发生还与眼内注气并术后俯卧位(P=0.005)相关，与术后低眼压、未缝合巩膜切口及预防性应用止血药物无关。

表1 术后出现前房积血组及无眼内出血组的对比

表2 logistic回归危险因素分析

3 讨论

前房积血是比较常见的取硅油手术后早期并发症，少数患者由于积血不吸收继发青光眼而造成严重后果。本文通过回顾性分析，试图寻找可能造成前房积血的相关危险因素。曾有研究发现玻璃体视网膜手术后早期眼内出血的危险因素与眼底病变程度有关[2]，因此本研究排除了复杂血管性眼底病例，只列入原发病为原发性孔源性视网膜脱离的患者。

3.1术前未充分切除基底部玻璃体对前房积血发生的影响

本组研究发现，术前未充分切除基底部玻璃体而取油手术后发生前房积血的比例明显增加，回归分析亦显示首次手术未充分切除基底部玻璃体可能是25G取油术后前房积血的危险因素。取出硅油的手术方式多种多样，18G套管针连接注射器手动吸引及仪器负压吸引都是临床中经常使用的方法，本组实验采用的是套管针外递减负压注射器吸引法，在硅油进入注射器后负压便逐渐下降，即使吸出最后一滴硅油时眼内压也能尽量保持稳定；同时采用巩膜隧道切口、三个通道的大小一致，避免了反复进出巩膜切口。本组研究中，首次手术患者均在术后常规局部使用糖皮质激素以抑制玻璃体增殖。在许多复杂眼底病变患者手术后，玻璃体腔内基底部玻璃体会在二次手术时与切口周围增殖的血管膜共同生长，这可能与术后视网膜缺血缺氧所引起的眼内VEGF浓度的增高有关[3]。玻璃体手术后中晚期一部分患者出现虹膜红变，亦可能是取油术后前房积血的来源。Jonas[4]发现，玻璃体基底部未完全清除的患者取硅油术后有更高的网脱复发率。根据临床工作经验，白内障严重、瞳孔小都可能使第一次手术时基底部玻璃体难以彻底清除；但我们仍应在第一次玻璃体手术中应尽可能将基底部玻璃体切除，必要时可用曲安奈德辅助切除；对于易发生PVR的病人可以在首次术毕于球旁注射长效激素，以起到长效抗炎的作用，抑制PVR的发生。取油术时应避免从原切口部位进入，同时将巩膜切口处的玻璃体及增生的纤维血管膜、肉芽组织用玻切头清理干净，可能减少术后前房积血的发生。同时，若出现视网膜前膜则可能提示眼内的VEGF浓度高，手术时应予剥除；若取油前已出现较高分级PVR，则硅油取出后PVR易进一步增殖牵拉引起视网膜脱离，应在取油手术同时尽量切除基底部残余增生的玻璃体。每次术毕退出套管针时再次清理巩膜切口处玻璃体，减少对眼内组织的牵拉，对减少出血亦有益处。一部分病人可以选择同时行赤道部环扎或激光光凝以减轻基底部残留玻璃体增生的牵引。

3.2术后球内注气及俯卧对前房积血发生的影响

取硅油手术中我们根据术中情况常常需要多次进行气液交换以吸出可能乳化残留的硅油小泡、色素细胞、炎症因子，气液交换的过程中，眼内压不可避免的出现波动，增加眼内出血发生的几率。术毕玻璃体腔内留存消毒空气，能对视网膜起到一定程度的顶压作用，减少术后早期玻璃体腔内液流对视网膜的扰动，还可防止术中眼压过低引起的脉络膜脱离，恢复眼内容积维持眼压。眼内气泡填充既减少了术后细胞及生长因子的移行和增殖、生长，又能对视网膜起到巩固的作用，有助于渡过术后PVR急性期，且不影响早期术后补充激光，所以许多医生喜欢在手术后眼内留存消毒空气。对于一些悬韧带损伤或疏松的病人，球内的空气常会从悬韧带间隙逸出至前房，亦可减少前房积血的发生、维持前房深度及房水流出道。

Thompson等[5]认为，术后保持俯卧位能使玻璃体腔填充物为气体或轻硅油的患者裂孔更易封闭从而对视力预后有积极帮助；但散瞳及俯卧位一定程度上会造成患者眼前节拥挤，可能引起急性闭角型青光眼的不良后果[6]。术后俯卧虽然有助于对视网膜的顶压作用，但是可能将少量出血的血细胞都沉积于前房低处，而更易被临床医生发现。

本组实验中，球内注气及俯卧经回归分析后为前房积血的危险因素，考虑在25G硅油取出术后，可以适当减少俯卧；避免少量血细胞、炎症细胞、吞噬细胞沉积于前房及小梁网，亦减少虹膜睫状体的炎症反应。而术后俯卧位，晶状体因重力向前下移造成晶体虹膜隔前移、房角变窄也会导致青光眼的发生。故我们在临床工作中可以采取措施减少术后气泡填充及俯卧的必要：术前先行视网膜激光光凝，光凝时间与手术时间至少2周以上，可选择在PVR处行局限性光凝或者可疑视网膜薄弱处光凝，减少取油术中各种机械损伤性操作。

3.3联合白内障手术对前房积血发生的影响

硅油填充后引起并发性白内障较为常见，可能与硅油改变房水、改变眼球内氧分压从而影响晶状体细胞代谢有关。近年大多数术者更倾向于选择于硅油取出术时联合白内障摘除术，有研究表明这与单纯白内障摘除术比，角膜内皮损失率无差别[7],在切口渗漏、脉络膜脱离、视网膜脱离等术后不良反应发生率方面则无显著差异，但发生后发性白内障的几率较单纯白内障手术高[8]。取硅油联合白内障摘除术与一期玻璃体切除联合白内障摘除术相比，能保留完整的晶体屏障，尽可能减少后期玻璃体腔中VEGF进入前房，减少前节新生血管的形成；对于一期手术后基底部及切口处增生的纤维血管膜组织的彻底清理，取出硅油联合白内障摘除也能提供更广更清晰的视野。

手术器械的机械刺激本身会影响眼球的血液，毛细血管中的白细胞大量释放的各种炎性介质破坏血液及房水屏障，蛋白等物质进入房水增加使眼压增高[9]。在取硅油联合白内障手术同时，增加的操作可能对前房各组织造成潜在损伤；另外，硅油乳化的发生率为0.7%～40%[10]，术者往往于玻璃体腔硅油取出术毕行前房冲洗术，此时冲洗需要轻柔缓慢，切不可过急过多，否则亦引起眼压骤降，引发出血甚至视网膜再脱离、睫状环阻滞[11]。

3.4其他因素：国内外许多学者研究发现，25G手术因为切口免缝合，不可避免的发现一些术后早期眼压降低的情况[12]，而低眼压本身也会使眼内出血、视网膜脉络膜脱离、眼内感染的风险增加。有研究者发现25G手术后缝合切口依然对减少低眼压的发生几率有益，发生高眼压亦有可能，但是缝合切口引起的短期高眼压不引起并发症[13]。术后早期低眼压与术眼巩膜弹性改变、顺应性变差有关。Romano 等研究发现硅油取出术后的患者20%会出现低眼压[14]，也有学者报道所有患者在硅油取出后两小时都表现出低眼压，这可能与切口的渗漏、睫状体轻度脱离、睫状体房水生成减少等有关。一些关于是否缝合巩膜切口的研究表明，取油术后1 周开始、随切口逐渐愈合，低压均逐渐恢复正常。

硅油取出过程中也有发生严重并发症驱逐性出血的可能，多见于高龄、高度近视、高血压、高眼压的患者，取油过程中避免眼压的急剧下降或波动，保持灌注管进液通畅，能减少这一情况出现。本组实验中预防使用止血药物的患者较未使用止血药物的患者前房积血明显减少；故可在术前或术中全身使用止血剂，控制血压、血糖；术中若出现出血、应彻底止血。术后还需避免剧烈全身活动、避免剧烈咳嗽、呕吐等导致眼压剧烈波动的情况出现也对减少出血有益。

综上，我们考虑25G取油手术后是否出现前房积血与是否联合白内障手术、是否缝合巩膜切口、术后早期低眼压及预防应用止血药可能相关；术前是否充分切除了基底部玻璃体与术后球内注气伴俯卧取油是前房积血的独立危险因素，因此25G硅油取出术不仅需要谨慎的术中操作，对玻璃体及视网膜精细到位的处理，术后适合的体位护理及密切的观察也十分重要。