柴胡桂枝汤治疗中风后偏身汗出1例临床体会

戴倩雅，杨倩怡

（中山市人民医院南朗分院 康复科，广东 中山 528400）

0 引言

脑卒中（Stroke），又称中风和脑血管意外，是临床常见病、多发病，是一组急性起病，以局限性神经功能障碍为特征的急性脑血管疾病。据统计，脑卒中是我国成年人致死和致残的首位原因，具有高死亡率、高致残率的特点[1]。中风后临床多遗留肢体运动功能、感觉功能或认知功能障碍，部分患者常出现偏身汗出的异常，主要表现为偏瘫一侧肢体自汗或盗汗，且易反复发作，缠绵难愈，影响患者后期的功能康复，降低生活质量。西医治疗除了针对脑血管疾病对症用药外，无其他有效方法解决汗出问题。中医方面，中风后偏身汗出归属于“汗证”范畴[2]，笔者认为是因阴阳失调、营卫失和、肺卫不固引起的，临床上运用柴胡桂枝汤加减治疗卒中后偏身汗出取得不错临床疗效，能明显缓解患者汗出异常，现将典型案例及临床体会分享如下。

1 典型病例

甘某，男，66岁，2020年11月11日于中山市人民医院南朗分院康复科住院治疗。左侧肢体乏力伴活动不利1月余。家属代诉1月余前在家中突发左侧肢体乏力，摔倒在地，左侧肢体几乎完全不能活动，伴言语不利，头晕。遂由家属送至澳门当代医院就诊，完善检查提示“右侧基底节区脑出血”（未见报告单），经脱水、止血、营养神经等保守治疗后颅内情况稳定出院。为进一步肢体功能康复治疗至我科住院治疗。现症：患者神情，精神疲倦，自觉烦热，左侧肢体乏力，活动不利，左上肢未见自主活动，左下肢可在床面平移，左侧半身汗出较多，以傍晚后明显，浸湿衣物，活动后尤其明显，自觉周身乏力。言语不利，含糊不清晰，无饮水呛咳，纳可，眠一般，二便调。既往冠心病病史。查体：神志清楚，查体配合，营养中等，面色红润，构音不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟稍变浅，口角基本无歪斜，伸舌舌尖偏左。左侧半身浅感觉减弱。左上肢肌力1级，左下肢肌力2+级，肌张力稍低，右侧肢体肌力肌张力正常。生理反射存在，左侧巴氏征阳性，颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性，余病理征未引出。坐位平衡1级。左侧肌肤湿润，黏腻碍手，右侧肌肤较为干燥。舌暗红，苔薄白，脉弦。

2 方法

中医诊断为中风-中经络，气虚血瘀。西医诊断为脑出血恢复期、冠心病。患者拒服中药，故入院后予常规西药药物治疗稳定基础病，配合针刺、艾灸、康复运动训练、物理治疗等治疗促进康复。住院一周后，经治疗左侧肢体功能较前有恢复，但偏身汗出情况一直未见改善，汗出浸透衣物，汗出肢凉，一日需更换衣服多次，后说服患者服用中药治疗。口服中药予柴胡桂枝汤加减。处方如下：桂枝10 g，白芍10 g，柴胡15 g，半夏12 g，黄芩10 g，党参10 g，黄芪15 g，生姜3片，大枣3枚，鸡血藤10 g，当归10 g，防风10 g，山茱萸10 g，甘草3 g。3剂，水煎两次合取汁，早、午餐后温服，1日1剂。遵医嘱服药3 d后偏身汗出明显减轻，守前方再服用3剂后偏瘫肢体无汗出异常，活动后双侧胸背部及头颈部微微汗出，无自觉烦热，续以玉屏风散加减巩固疗效。出院后1月随访未再复发。

3 讨论

人体汗腺直接受交感神经节后纤维支配，现代医学认为，植物神经功能紊乱，交感神经的兴奋异常是造成汗出异常的主要原因[3]。汗腺调节的高级中枢在大脑皮层、丘脑、延髓及脊髓。脑卒中患者因汗腺调节的高级中枢收到损害，常会出现不同程度汗出的异常，临床上有自汗、盗汗、全身汗出、偏身汗出、胸背汗出、头汗出等不同形式。目前西医方面对其发病机理仍未具体阐明，亦未有系统的治疗方案[3]，临床上多从调节植物神经功能方面入手对症治疗，疗效欠佳。

根据本病的证候特点，归属于中医学“汗证”的范畴。人体出汗出气的汗孔称为玄府，是身体内泻出气与液体的道路。有了玄府，气液才能在体内有序的运行和正常的排泄。如刘完素在《素问玄机原病式》中记载：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也。一名气门，谓气之门也，一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也。一门鬼门者谓幽冥之门也，一名玄府者谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也[4]。”是故在玄府的气、液出行是有规律的。一者是人体元气、宗气、卫气、营气，各司其职，各守其位，内达脏腑，外至肌腠，上到巅顶，下入涌泉，维持体温正常，抵御外邪的侵犯，令汗液外泄有序，起到调和营卫、滋润皮肤、调节体温的作用。二者汗液是气血运行，新陈代谢的产物。《内经》曰：“饮人于胃，游溢精气，上转于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下转膀胱，水液四布，五经并行。”水谷经过人体内消化、吸收，运化成精微物质，这个精微物质是气与液的结合，结合后的“精气”上归于肺，通过肺调通水道，向下运输至膀胱，肾分其清浊，浊者排泄而出，清者纳入血液。气又推动新血濡养全身组织与脏腑，则周流不息，水液四布。《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”阳气蒸腾津液经过玄府达于体表形成汗液，因此，汗出异常与气机不和、升降出入异常和水液代谢失常有关[5]。

中风后汗出异常是在中风病的基础上产生的，受中风的病因病机影响和制约。而中风发病多起于阴阳失调，气机逆乱，风、火、痰、瘀之邪闭阻脑络，病机复杂，多本虚标实，虚实夹杂的情况[6]。本例之中风后偏身汗出过多，病机属气虚血瘀，阴阳失调，营卫失和。该患者年过六旬，年老体病，本已肝肾亏虚，又逢中风之祸，正气亏耗，阴阳失调，气虚不摄，营卫失和，腠理开阖失调，则汗出过多；又中风后气血运行失调，加之肢体功能障碍，长期卧床，偏身气虚血瘀致腠理不固或偏身玄府水液代谢失常，营卫周流受阻，则偏身汗出过多。正如《中医临证备要》云：“偏左或偏右半身汗出，多因气血不周[2]。”另该患者偏身汗出以傍晚后尤重，根据阴阳消长规律，属阳不入阴之故。根据其病机特点，中药治疗上当以益气固表、调和营卫，兼顾活血化瘀为法，以柴胡桂枝汤加减。

4 结论

柴胡桂枝汤方由张仲景所立，为桂枝汤与小柴胡汤合方，为治太阳、少阳表里双解之轻剂。该患者气虚血瘀，偏身汗出过多，玄府水液代谢失常，营卫失和，故以桂枝汤之辛散解肌，调和营卫，调节津液代谢以止汗，起到及时止损作用；该患者汗出之异常，表现为自觉烦热，中风一侧汗出过多，以傍晚后汗出多明显，乃阳不入阴，阴阳失和，故以小柴胡汤以调枢机，枢调气的内外上下气机运动，维持或恢复气的规律性活动，调和阴阳[7]。方中柴胡味辛，禀先天甲木之气，入少阳经，具有疏泄、升散的特性，达疏肝理气，解郁退热之功；黄芩苦寒，降泻相火；柴胡、半夏与黄芩配伍，辛开苦降，起到调节人体表里阴阳寒热之功效[8]；桂枝辛温，解肌温阳，助阳化气，以散卫分之湿气；白芍酸甘敛阴而和营，与桂枝配伍一开一合，一散一敛，起到调和营卫的作用；党参补益脾胃，健脾益气；生姜辛散温中，大枣甘缓补中，顾护脾胃而使气血阴阳化生有源；黄芪性温，入肺、脾经，善补肺、脾气，能补肺气，实皮毛，益气升阳，固表止汗；防风走表散邪，与黄芪相配，起到固表不留邪，祛邪不伤正；鸡血藤活血疏经，治肢体麻木瘫痪；当归血药也，补血活血，归心、肝经，汗为心之余液，以养心血，益心气，则心液不漏；山茱萸味酸，气平益肺，大补精血，止疏泄，敛津液；甘草既调和诸药，又配桂姜辛甘化阳助卫阳，配芍枣酸甘化阴资营阴。诸药合用，通、敛、补并施，可使阳升于左而阴降于右，调和阴阳，使气机升降出入恢复正常，气血周流，偏身汗出自除。其后患者症状以活动后双侧胸背部及头颈部微微汗出为主要表现，无自觉烦热，阴阳表里已和，病机变化以气虚为重，续以玉屏风散加减巩固疗效，益气固表止汗，则药到病除。