医疗机构患者安全文化测评体系研究

于振军

（复旦大学附属肿瘤医院 医务部，上海 200120）

0 引言

安全文化概念的提出最早起源于切尔诺贝利核电站爆炸事故（1986年）-核安全文化，随后逐步延伸至医疗卫生领域[1]。自美国国立医学研究院于1999年发布了名为《To Err is Human: Building a Safer Health System》的文章后，患者安全文化引起广泛关注。患者安全文化是指医疗机构中与患者安全相关的价值观和信念，主要包括领导、循证、学习、团队合作、公正、沟通、以患者为中心等七个子文化[2]。

1 患者安全文化测评工具

国外学者和研究机构早在2000年就便开始对医疗机构患者安全文化的测评工具进行研究，此方面研究较为成熟，现有工具更是种类繁多[3]。总体来说，国外在此方面的研究较为成熟。除去特异性（如只针对特定对象：护理人员或针对特定机构：护理院等）的量表。其中被广泛应用的用于医院整体层面的测评工具主要有以下三个：①病人安全文化调查问卷（HSOPSC）：由美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）于2004年研制，在该领域中的影响最大，大样本调查证明具有良好的效度，保持在0.63～0.84；②安全态度问卷（SAQ）：由德克萨斯大学的塞克斯顿（Sexton）于2006年编制，目前，该量表已被广泛使用，如台湾省翻译的SAQ-C；③患者安全氛围调查表（PSCHO）:由波士顿大学教授哈特曼（Hartmann）团队编制而成，同HSOPSC、SAQ一样，PSCHO也被广泛引用，存在多种版本。

针对患者安全文化测评工具，国内研究则较晚，近几年才开始逐渐形成研究热潮。综合国内文献，测评工具的开发大致分为三类：一类是直接引进国外成熟测评工具[4]；二是通过专家咨询和结构化访谈的方式设计安全文化评价工具[5]。对比各类评价工具，发现：①测量工具种类多，各医院数据之间缺乏可比性；②国外研究早于国内，量表研制适合本土文化，因此在性能及推广程度上高于国内；③国外量表研制多数经过多中心大样本调查，数据质量可靠，而国内多数为通过小范围调查来对工具性能进行检验，少数甚至未经检验[6]；④国外通常采用因子分析（EFA）与结构方程模型（SEM）的方法来对量表结构进行探索与验证，在方法学上更为科学严谨，而目前国内在方法学上尚局限在探索性因子分析，导致量表因子分析结果敏感性高，不同样本分析结果差异大，结果的准确性受到质疑，茆广绪[7]等首次在感控安全文化中引入结构方程模型，为患者安全文化量表结构的量化研究提供了思路与方向。

2 患者安全文化现状

自2007年以来，美国医疗卫生组织认证委员会要求其所在地区的所有医疗机构每年进行患者安全文化自我评估，欧美等许多国家的医疗机构都将患者安全文化的调查作为评价医疗服务质量的指标进行规范[8]。我国越来越多的医疗机构已经意识到构建患者安全文化对提升医疗质量的重要意义，国外评估工具不断被引进修改及本土化。然而，通过实证分析，此类研究在地域上主要集中在发达地区，如北上广、东部沿海，尚未开展过此类研究的省市占到50%，即便是目前文献报道中的研究，针对护理人员的测评占到研究对象的80%，建立患者安全文化应是各科室共同努力，护理人员只是最重要的一环，然而，手术安全、医疗错误和诊断治疗程序也是患者安全的重要组成部分，营造良好的安全文化氛围需要医护人员、医技人员及行政后勤管理人员的共同参与，缺一不可，这就要求我们从整体层面去了解当前安全文化的状况，去系统分析我们在构建患者安全文化的过程中会面临的问题和挑战；深入来看，90%的研究集中在横断面调查和现状调查，角度较为单一，缺少相应的对照及干预研究。现况研究发现，“不良事件报告频率”、“非惩罚性错误反应”、“工作负荷”、“有效沟通”、“部门间合作”是国内医院需要改进的地方。其中“非惩罚性错误反应”几乎为各医疗机构待均具有的改进领域，与国外研究存在一定的相似之处。

3 患者安全文化的影响因素

对于患者安全文化的影响因素，国内外研究结果较为一致，无明显差异，通过查阅既往国内外对医务人员、护士患者安全文化认知的调查的相关文献发现，患者安全文化认知受多种因素综合影响，主要包括：①社会人口学特征，如研究普遍认为工作年限与患者安全文化认知度成显著正相关；②有效沟通与合作，美国医疗机构联合认证委员会分析了2004年至2012年的5546起不良事件，发现超过60%的原因是由于团队之间缺乏协助和沟通，由此造成了高达120亿美元的经济损失[9]，因此,如果医疗机构不能创建一个良好的沟通和团队氛围，员工则很难产生积极的自发意识，去主动采取有利于患者安全的护理行为；③不良事件上报率。谷巍[10]等认为，患者安全文化和不良事件报告率之间存在因果关系，及时报告不良事件可以帮助管理者发现存在的问题。这与其他研究结果较为一致。

4 患者安全文化的提升策略

4.1 领导层重视：患者安全文化的提升首先取决于领导是否重视，在患者安全管理中，领导应发挥主导作用，通过行之有效的管理措施，构建起医院患者安全文化，包括防止员工职业倦怠、提高员工心理安全、提倡“家”文化，对员工的成绩与亮点予更多关注、年终考核中设置安全文化单项奖，对突出科室及优秀员工予以奖励、将患者安全文化发展作为领导的管理目标并纳入评估考核等。在2018年提出，管理层应运用“安全循环”的方法，提升患者安全文化，调动中层管理人员和一线员工的兴趣去参与患者安全管理，营造了积极的文化氛围。

4.2 建立常态化测评考核体系：医疗机构每年对患者安全文化进行测评，通过对整体得分的评价有利于了解本机构内患者安全文化现状，通过对条目的动态分析有助于了解本院的优势项目及待改进区域，进一步利用现代管理工作，如品管圈、PDCA循环，针对劣势项目进行改进，有利于形成管理上的闭环，从而达到持续改进。营造自下而上的医院安全文化。

4.3 有效的沟通与协作：日常管理中，不良的沟通通常表现为员工对于不利的事不愿说，不敢说，员工对那些权威人士的决策和措施很少提出质疑。针对这一情况，医疗机构可以：①组织部门分析不愿说、不敢说、不敢质疑的原因，提倡诚信为本的沟通机制，加强对部门管理者的培训，使不断更新管理理念，树立具有国际视野的新的管理水平，避免在日常管理检查中顽固、老套、专制、经验式、家长式的责备、呵斥、相互指责，建立以“病人安全”为基础的沟通畅通改进机制；②鼓励员工敢说真话，提供员工抱怨平台，制定员工精神心理需求应对预案。