内痔的临床治疗研究进展

涂元元，谢军

(1.赣南医学院2018 级硕士研究生，江西 赣州 341000；2. 赣南医学院第一附属医院消化内科，江西 赣州 341000)

0 引言

痔的发病率极高，人群患病率有50%以上，特别是当今社会生活质量的提高，人们的饮食习惯及生活行为方式的不断改变，患病人数一直持续增长。痔病给人们的生活带来了极大的不便，治疗内痔的方法繁多，目前尚无证据确定何种治疗方法是其最佳方式。痔是直肠末端黏膜下与肛管皮肤下痔静脉丛屈曲扩张形成的静脉团，发生在齿状线以上的为内痔，以下的为外痔[1]。临床上以内痔多见，主要表现为出血、脱垂，严重者可出现贫血，甚至内痔嵌顿。内痔的分法有3 种，我国采用四分法，Ⅰ期内痔：便时带有血，或者在滴血，又或者喷射状出血，但是无内痔脱出，其出血可停止。Ⅱ期内痔：便时带血、滴血或喷射状出血，伴内痔脱出，便后可自行回纳。Ⅲ期内痔：便时带血、滴血，伴内痔脱出，需用手回纳。Ⅳ期内痔：内痔脱出，不能回纳，内痔可伴发绞窄、嵌顿[2]。1980 年在美国召开的痔外科专题会上，Marino 教授[3]总结痔的治疗:一、没有体征的肛门症状是不需要治疗的；二、没有症状的肛门体征同样也是不需要治疗的。也就是后来内痔的治疗原则：无症状的痔无需治疗，有症状的痔对症治疗。

1 一般治疗

增加饮水及纤维膳食摄入,减少刺激性食物，同时保持大便的通畅。养成经常温水坐浴、保持肛门清洁。改变如厕习惯，养成规律的睡眠周期和锻炼时间。Alonso-ColleoP[4]等人发现膳食纤维摄入的治疗组，与不摄入膳食纤维的对照组相比，其内痔出血症状明显缓解。J.C.Goligher[5]发现蹲厕所时有阅读习惯的人群，与无此习惯的人群相比，其内痔的发生率更高。

2 药物治疗

主要适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔的治疗及辅助治疗，包括外用药物（如:药膏、药栓、擦剂、洗剂等）、静脉活性药物（如：植物提取物类黄酮、皂草苷、银杏叶等）、抗炎镇痛药等，可提高痔的治疗效果、改善症状、降低复发、安全性较好等优势。安志英[6]等采用白芷三黄汤熏洗，发现Ⅰ期内痔有效率94.4%，Ⅱ期内痔73.3%，Ⅲ期内痔23.1%，认为白芷三黄汤治疗Ⅰ、Ⅱ期内痔疗效好。何小波[7]等通过观察熊胆痔灵栓治疗内痔与混合痔的临床疗效，发现各项症状消失明显。那云朗[8]等采用槐花散治疗Ⅰ期内痔，发现有效率占74.1%。

3 器械治疗

3.1 胶圈套扎治疗

胶圈套扎是临床上较常见的内痔治疗方法，主要适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分。其机理是将胶圈套住内痔部分组织，使得内痔的血供缺失，进而发生炎性变化，最终使组织纤维化及瘢痕形成[9]。胶圈套扎根据器械种类的不同，可分为：非负压式胶圈套扎器、负压吸引式胶圈套扎器。麻晓林[10]等观察带光源枪式肛肠套扎器治疗223 例内痔的临床疗效，认为在所有的非手术治疗中，胶圈套扎的疗效最好，疗效仅次于手术。左云领[11]通过对140 例内痔患者胶圈套扎治疗临床疗效的观察，发现内痔治愈率84.3%，有效率98.5%，认为胶圈套扎法对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔疗效肯定，术后并发症少。黄晓东[12]观察31例内痔患者中15 例行胶圈套扎，16 例行内痔结扎，结果发现胶圈套扎与传统的内痔结扎比较，疗效相当，手术时间缩短、出血量少、术后并发症少、住院费用少等优点。也有研究表示[13]，因一次性套扎引起患者剧烈疼痛，需分次进行治疗，较为繁琐。

3.2 注射疗法

目前应用于临床的注射治疗的药物有聚桂醇、消痔灵、芍倍、矾藤、枯痔液等，注射剂多种多样，按照不同的机制可以分为以下三种：

（1）硬化法，如聚桂醇硬化剂、消痔灵等，其机理[14]是通过血管腔内局部注射后，直接损伤血管内皮，继而血管发生炎性病变和组织纤维化，最终导致血管的永久性闭塞。在曲张静脉旁注射后，使曲张静脉周围形成一层厚的纤维化组织，加强血管的抵抗力，从而降低血管内的血流速率及压力，闭塞血管，防止静脉出血。主要适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔。云长林[15]等研究表明，Ⅰ、Ⅱ期内痔在聚桂醇硬化剂治疗下完全治愈，仅有6 例发生不良反应，次日得到缓解，随访中无复发的情况。张端[16]等观察肠镜下行硬化剂治疗Ⅲ期内痔患者79 例，有效率100%，仅有5 例出现不良反应，次日缓解，术后随访无并发症的出现。王亚群[17]运用消痔灵治疗85 例内痔患者，发现Ⅰ、Ⅱ期内痔完全治愈，Ⅲ期内痔较前明显好转，不良反应及并发症极低，术后所有患者随访一年无复发。刘先秒[18]选取86 例Ⅱ、Ⅲ期内痔患者，采用聚桂醇硬化治疗，有效率94.2%，无术后出血等不良反应，随访一年无并发症发生。李炯弘[19]等观察87 例轻中度内痔患者在聚桂醇硬化剂治疗下的疗效，治愈率82.8%，有效率14.9%，术后2 例出现不良反应，经治疗后缓解，随访2 月，治愈率97.7%。通过结肠镜下硬化剂的治疗，具有疗效显著、术后并发症少、住院时间短、治疗费用低等优点，值得临床广泛应用。

（2）软化法，如芍倍等，其作用机制、治疗后的组织表及治疗的方法，与硬化剂治疗都是不同的。其机理是[20]通过局部注射后使组织内的蛋白变性凝固，最终使得静脉缩小。主要适用于内痔、混合痔的内痔部分、外痔切除后的内痔部分[21]。

（3）枯脱法，此法现已淘汰。

3.3 物理疗法

主要包括红外线凝固治疗、激光治疗、冷冻治疗、电疗法等，大多数机理是通过组织的变性坏死，使痔核发生萎缩，再通过自身修复达到治疗的目的，主要适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔。在一项早期的研究中[22]显示胶圈套扎较红外线凝固疗法更有优势，特别适合于Ⅲ、Ⅳ期内痔，但在近期的研究[23]中，更倾向于两者类似。

4 手术治疗

适用于：内痔发展到Ⅲ、Ⅳ期、急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔、出血严重者、非手术治疗无效及无手术禁忌者[24]。

4.1 痔的切除术

通过切除痔核，达到治疗目的。常用的手术方式有外剥内扎开放式（MMH）、外剥内扎半开放式、外剥内扎闭合式（FH）、外剥内扎加硬化剂等。由Miles 提出的外剥内扎开放式，被后来的学者Milligan 和Morgan 改良，目前已经成为痔手术治疗的“金标准”[25]。外剥内扎开放式是在静脉曲张学说理论的基础之上建立的，通过对内痔结扎、外痔行剥离但不缝合的方法，使组织的水肿程度减轻。由Ferguson clinic 发明的外剥内扎闭合式，是通过缝合外痔手术切口的治疗方法，但其缺点是切口容易感染。而在一项meta 分析[26]中指出，外剥内扎闭合式具有切口愈合快、术后疼痛轻、出血风险低的优点，但在复发率、并发症发生率和开放式类似。有研究表明[27]，利用双极电刀、超声刀等先进的医疗器械，可明显减轻术后的疼痛感，并且使伤口更快愈合。同时也有研究表明[28]，与传统手术相比而言，区别不明显，反而增加了手术的总体费用。外剥内扎作为痔的经典手术，具有疗效可靠，复发率较低、并发症少等优点。

4.2 吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）

主要适用于反复出血的Ⅱ度内痔、环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ期内痔。其机理是通过切除部分直肠黏膜及黏膜下组织，避开齿状线周围的组织，将直肠黏膜在齿状线上方环切后吻合。有研究表示[29]，PPH 较传统手术有疼痛少、时间短等优势，在我国开展较为普遍。最近由英国国立健康研究所主持的一项研究表示[30]，与传统手术相比，PPH 在复发率、症状消失、术后生活质量、成本效益方面占有一定的优势，但在并发症发生率、术后疼痛严重程度、住院所需时间、手术花费时间两者类似。在一项系统评价中[31]，PPH 术后早期并发症中位发生率为16.1%，晚期并发症中位发生率23.7%，有5 例患者因并发症而死亡。Faucheron[32]等人收集了PPH 术致肠穿孔的病例，其中有87.5%的患者行造瘘手术，1 名患者因感染过重行低位直肠切除，4 名患者死亡。连银城[33]等人研究了内痔硬化剂注射与PPH 术治疗内痔的临床效果比较，结果发现硬化组手术时间、术中出血量及住院时间、治疗费用均低于PPH 组。与传统手术、器械治疗相比，PPH 手术因其术后并发症较多，使其总体疗效满意度及成本效益降低。

4.3 多普勒引导下的痔动脉结扎术

主要适用于Ⅱ-Ⅳ期的内痔，通过多普勒探头确认每个痔核的支配动脉所在的位置，随后结扎痔核动脉，进而使组织缺血坏死[34]。有研究分析[35]中显示，痔动脉结扎在Ⅱ、Ⅲ期内痔治疗中疗效满意，而在Ⅳ期内痔则较差。Brown SR[36]等人的一项研究中，纳入370 名Ⅱ、Ⅲ期内痔患者，1 年后观察到其复发率与胶圈套扎无差异，但较胶圈套扎组疼痛加重，费用较高，术后并发症较胶圈套扎少，但有项报道[37]指出动脉结扎术后2 周出现脑脓肿。与器械疗法、传统的手术治疗相比，痔动脉结扎术在疗效上并无优势，加上其所需费用高，对设备的依赖程度也高，目前国内只有少数医院有开展此项目。

5 结语

痔的一般药物治疗、器械治疗、手术治疗各有各的疗效。手术主要是通过切除痔核达到治疗目的，也多在一般药物治疗、非手术治疗无效或者症状严重的情况下才考虑手术。药物治疗和器械治疗可以避免手术的并发症，对于一些不能耐受手术的患者，效果更佳。随着对痔的不断研究，对痔的认识也不断提高，寻找一种合理有效、微创无痛、快速安全的治疗方法，解决内痔给患者带来的痛苦，是治疗内痔迫切需要解决的一个问题。