应用CBCT影像对硬腭黏膜厚度测量分析的研究*

闫 澍 师艳伟 陈宇晖 刘 彦 于梦颖 汤楚华

硬腭黏膜是口腔黏膜组织的重要区域，更是口腔软组织移植手术的主要供区，其在增加天然牙和种植体周围角化黏膜、利用结缔组织瓣覆盖暴露牙根、增加牙槽嵴顶黏膜组织厚度等方面应用广泛［1，2］。随着人们对口腔红白美学意识的不断重视和提高，口腔软组织在诊疗过程中的地位也日益凸显。硬腭黏膜的解剖结构及组织厚度对于术前判断、手术设计及预后评估等方面意义重大［3］，但由于其缺乏可靠的研究方法而被长期忽视［4］。尤其是黏膜厚度作为口腔软组织形态学的重要参数，无论从流行病学观点还是从治疗学观点，硬腭黏膜不同位置的大小尺寸已经引起了学者们的重要兴趣［5］。本研究通过CBCT测量汉族年轻男女单侧上颌尖牙到第二磨牙的腭侧黏膜厚度，探讨不同牙位、位点以及性别之间的黏膜厚度差异，旨在为口腔软组织移植的供区选择提供参考。

表1 尖牙至第二磨牙各位点的上腭黏膜厚度（mm）比较-x±S

表2 男女受试者各牙位及位点的平均牙龈厚度（mm）比较-x±S

1.资料与方法

1.1 受试者选择

1.1.1 研究对象2017年6月到2018年12月期间在中国人民解放军306医院口腔科智齿拔除患者中筛选出100名受试者，其中男女受试者各50名，年龄范围18-40岁，男性平均年龄30.2岁，女性平均年龄32.2岁。

1.1.2 选择标准 入选标准：牙周、黏膜组织健康，上颌牙列无明显扭转、拥挤及异位，无全身系统性疾病，口内无修复体，未服用可能影响牙龈或黏膜厚度的药物，无酗酒及吸烟习惯。排除标准：研究区域有牙周病理学改变或病史，牙齿连续的形态学变化，研究区域经历过软组织移植手术或正畸治疗，CBCT影像中显示舌体与上腭有影像重叠、上腭存在黏膜或骨的缺损。

1.2 CBCT 扫描及测量

1.2.1 仪器设备和材料 多功能口腔CBCT(Smart 3D, 北京朗视仪器有限公司, 中国）；配套测量软件（SmartV 2.0, 北京朗视仪器有限公司,中国）。

1.2.2 扫描方法 告知每位受试者进行CBCT拍摄时所受辐射情况，扫描时取下金属发饰、耳环、项链等金属制品防止形成影像干扰。受试者取站立位，固定颏部和头部，嘱舌体自然放松。扫描参数：拍摄电压100kV、电流6mA，曝光时间12.5s，扫描体积15cm×9cm，层厚0.25mm，体素大小0.25mm。扫描完成后应用配套软件SmartV 2.0 对数据进行三维重建。

表3 不同牙位的上腭黏膜厚度（mm）差异的两两比较结果

表4 不同位点的上腭黏膜厚度（mm）差异的两两比较结果

图1 黏膜厚度测量的示意图

图2 CBCT扫描水平向影像重建图

图3 CBCT扫描近远中向影像重建图

图4 CBCT扫描颊腭向影像重建图

1.3 软组织厚度测量

1.3.1 测量者 口腔放射室专业技师两名，预先让测量者对软组织厚度的测量进行训练，使其熟练掌握测量剖面的确定及对测量位点达成共识，二人均完成所有位点测量的一周后进行重复测量。

1.3.2 测量方法 测量研究对象的左侧上颌尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙腭侧正中距离龈缘3mm、6mm、9mm、12mm 处的黏膜厚度（图1）。定位方法如下：影像三维重建之后，以24 为例，在轴向位图像上定位待测牙，调整定位轴线使定位轴线通过待测牙及相邻两牙齿冠方中点位置，得到水平向重建影像（图2）；在近远中向重建影像上，调整牙体长轴使之与定位垂直线重合（图3）；在此前水平向及近远中向重建图像的基础上得到目标牙的颊腭向重建影像，可在颊腭向重建图像上进行相应龈缘下不同深度的黏膜厚度测量（图4）。

1.4 统计学方法 采用Stata 12.0 统计软件，计量单位用mm 表示，不同性别相同点位数值牙龈厚度的比较采用两组独立样本t 检验；不同牙位及不同位点的黏膜厚度差异采用方差分析；不同测量者之间及同一测量者重复测量的结果采用组内相关系数ICC 一致性检验。

2. 结果

测得的黏膜平均厚度上颌尖牙3.14±0.45mm、第一前磨牙3.31±0.49mm、第二前磨牙3.53±0.42mm、第一磨牙3.56±0.37mm、第二磨牙3.75±0.17mm（表1)。男女之间的比较，不同牙位的各个位点所对应的黏膜厚度男性略高于女性，结果无统计学差异（表2)；不同牙位的同一位点黏膜厚度除第二前磨牙与第一磨牙之间无统计学差异，其余各牙位之间黏膜厚度均存在统计学差异（表3），由尖牙向第二磨牙逐渐增厚；同一牙位的不同位点黏膜厚度除6mm 处与9mm 处之间无统计学差异，其余各位点之间的黏膜厚度存在统计学差异（表4)，随着距离龈缘处向腭中缝厚度增加；一致性检验测量者之间的组内相关系数为0.976，重复测量的组内相关系数为0.982，均在0.9 以上，显示了良好的测量一致性。

3. 讨论

硬腭黏膜厚度的研究可以说是随着膜龈手术及牙周整形手术的引入而开展起来的。1957年，Friedman［6］首次引入膜龈手术，随后Miller［7］提出了牙周整形术的概念。目前，牙周整形术被广泛应用于以满足患者的美观和功能需求，包括牙根覆盖术、口腔前庭成形术、龈乳头重建、种植体周围软组织处理以及牙槽窝保存等均须进行软组织移植技术；而自体游离龈移植术是增宽角化龈的首选方法，自体结缔组织移植术则是改善牙龈退缩问题的金标准［8,9］，所需的全上皮以及较厚的结缔组织通常来源于硬腭黏膜。因此，精确掌握硬腭不同部位黏膜厚度是决定移植术治疗方法适合性以及预后的重要因素。

已报道的硬腭黏膜厚度测量方法主要包括有创法和无创法两大类，如局麻下穿龈探测、翻瓣测量、尸体标本测量等有创测量法，以及超声测量、CT测量［2］、CBCT 测量［4］等无创测量法。但是，关于这些测量方法的精确性及可靠性各学者众说纷纭。局麻下穿龈骨探测法作为有创测量法的代表，其工具简单、有效性高；但是有学者认为探针有时不易区分骨表面与类似釉牙骨质界的解剖结构，并且难以控制测量方向，易受器械压迫、麻醉或炎症的影响而造成测量误差［10,11］。尽管如此，该方法在硬腭黏膜测量中报导最多，并且一直沿用至今。无创法中的超声测量因技术依赖性强，难以精确定位，而螺旋CT 测量存在辐射较大的问题。近年来有学者提出核磁共振进行硬腭黏膜测量［12,13］, 优点是无创、无辐射且软组织分辨率高，但是该技术的检查费用、时间以及一些禁忌症的存在限制了其在口腔黏膜测量的应用。有报道［4,10，14］提出CBCT 测量黏膜厚度无创、可靠、操作简便，并且可以显示一些重要解剖位置如腭大孔、腭沟使移植手术中并发症减少［14］，尤其是当前大量患者诊治中本就有CBCT 检查的需求，因此该技术测量黏膜厚度也逐渐成为当前的首选方法。本研究没有对CBCT 测量法进行精确性评估，但通过组间及组内的重复测量来验证该方法的可重复性，得到一致性检验的结果均在0.9以上，证实了该方法的可靠性。

影响硬腭黏膜厚度的因素有很多，包括种族、年龄、性别、牙龈生物型、不良习惯等诸多方面［10，14-16］。因此本文的研究对象对年龄方面进行了限定，并排除了牙周状况、修复体、手术、不良习惯及全身系统性疾病等因素的影响。在性别方面本研究进行了更多位点的测量比较，结果显示在同一位置上的黏膜厚度无性别之间的统计学差异，与部分国内外的研究结果一致［4,13］。上颌左右同名牙生理状态下的腭黏膜厚度无统计学差异［4,13,14］，故本研究选择以左侧上腭黏膜厚度进行测量。测量位点方面，上颌腭侧黏膜随着距离龈缘越远而逐渐增厚，与之前的研究结果一致［2,4,13,14］。测量牙位方面，黏膜厚度自尖牙向后逐渐增厚，到第一磨牙处增厚不显著（无统计学差异），向第二磨牙处再次变厚并成为最厚的区域，这与各文献报道［2，4,13,14］的“黏膜最厚区域位于第二前磨牙，在第一磨牙处变薄”不一致，考虑为不同种族、年龄段的限制、以及测量位点和定位方式的差异所导致。总之，硬腭黏膜作为软组织移植的供区，根据本研究以及之前研究［2,4,13,14］的影像学厚度测量结果考量，可选择前磨牙龈缘下3-9mm 为中心区域向前后扩展，但临床中还需考量硬腭黏膜的组织学特性。比如，牙周软组织增量手术的关键决定于供区黏膜的固有层结缔组织尺寸［15］，Yu 等［17］通过尸体标本测量得出，硬腭黏膜的固有层厚度向硬腭后部和腭中缝逐渐变薄，恰好与我们影像学测得的黏膜全层厚度的变化规律相反。

综上，本研究通过CBCT 测量汉族年轻男女上腭黏膜厚度，分析了性别、牙位、龈缘不同深度的黏膜厚度差异及规律，为口腔软组织移植的供区选择提供了一定参考，但由于没有直接测量样本口内黏膜厚度，尚不能认为CBCT 数据与口内实测数据一致。后期研究还需结合硬腭黏膜的组织学特性以及重要神经血管分布的解剖学特性，以实现口腔软组织移植供区选择的精准化。