椅旁CAD/CAM高嵌体修复老年患者无髓后牙的2年临床观察

曾 东 刘 刚 杨旭东 牛光良

根管治疗后伴有大面积牙体缺损的无髓后牙容易发生劈裂，临床上常采用全冠修复，且获得了安全、可靠的临床修复效果［1］。但全冠的牙体预备量大。老年患者普遍存在因为牙龈退缩引起的临床牙冠长和颈部缩窄等问题，导致备牙量进一步增大。近年来，随着全瓷材料、粘接技术和数字化椅旁计算机辅助设计/计算机辅助制造（computer-aided design/computer-aided manufacturing，CAD/CAM）技术的快速发展，无髓后牙采用全瓷高嵌体修复的优势日益明显［2］，在临床上应用越来越广。本研究对老年患者伴有大面积牙体缺损的无髓后牙采用椅旁CAD/CAM制作的玻璃陶瓷高嵌体进行修复，并追踪、评估2年临床修复疗效，以期为临床提供一定的参考。

1.资料与方法

1.1 病例选择 选择2016年12月至2017年9月在北京市中西医结合医院口腔科已行根管治疗的67名患者的89 颗后牙为观察对象，其中男性36例，女性31例，年龄为60～82岁。

1.2 纳入标准①牙体缺损 患牙牙体缺损＜3壁，剩余牙体组织厚度＜2mm。②完善根管治疗后，无明显临床症状，X线片显示为恰填。根尖周无明显病变的患牙，根管充填后1周进行修复；如果存在较大的根尖周病变，观察＞3个月，待病变有明显愈合再行修复。③无牙周疾病或经过治疗得到控制；④无紧咬牙、夜磨牙等不良习惯。⑤全身情况可耐受口腔治疗。

1.3 材料与设备CEREC MC XL CAD/CAM系统设备（Sirona，德国）、Variolink N树脂粘接剂套装（义获嘉列支敦士登）、氢氟酸、IPS e.max CAD瓷块（义获嘉，列支敦士登）、IvoclarProgramat CS2烤瓷炉（义获嘉，列支敦士登）、光固化灯（赛特力，法国）。

1.4 修复方法

1.4.1 比色 在自然光源下比色，牙齿颜色复杂的，技师当面染色。

1.4.2 牙体预备 首先去净腐质及髓腔中的暂封材料。修整光滑内壁，咬合面预备为沿面解剖形态均匀磨除1.5mm，平面对接式边缘，均为全颌面覆盖。使用充填树脂Filtek Z350（3M ESPE，美国）垫底，洞底位于轴壁最厚处，填充倒凹。

1.4.3 高嵌体制作 应用CEREC SW 4.4.4系统扫描以获得准确的光学印模，CAD生成修复体，适当调整修复体参数，安装IPS e.max CAD瓷块，在CEREC研磨单元中CAM完成修复体。

1.4.4 试戴粘接 制作完成的当天，进行修复体试戴并检查边缘密合度、邻面接触及咬合关系，适当调整邻接后抛光；高嵌体组织面用氢氟酸酸蚀，涂布硅烷偶联剂，用Variolink N双重固化树脂水门汀粘接，严格按产品说明进行。去除多余树脂粘接剂后，再调整咬合、抛光。治疗结束后，向患者进行口腔卫生宣教，要求按指定时间复查。

1.5 疗效评价

1.5.1 临床评价 参照改良的美国公众健康服务标准（US Public Health Service Criteria，USPHS）制定本研究临床评价标准，由两名医师对所有修复体的检查项目包括修复体完整性、修复体颜色、边缘密合性、邻接关系、牙周状况等6方面，按3个等级进行评估，分级及标准见表1。随访时间为6个月、1年、2年，各项目均符合标准A的视为成功，并计算成功率。

表1 高嵌体临床评价标准

1.5.2 患者满意度 修复后2年对所有患者发放满意度调查表，采用匿名填写的形式，由患者对修复体颜色、修复体外形、舒适度、就诊时间和次数的满意度进行打分，总分20分，≥16分满意，＜16分为不满意，计算满意率。

1.6 统计分析 应用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析和处理，计数数据以率（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

椅旁CAD/CAM 制作的玻璃陶瓷高嵌体修复后随访结果显示，89 颗高嵌体修复后6个月各项指标均为A 级，成功率分别为100%；修复后1年的成功率为96.6%，出现1例食物嵌塞（B 级）和2例牙周炎症（B级）。修复后2年的成功率为94.4%，出现1例嵌体表面裂缝（B 级）、1例邻接略松（B 级）、1例轻度牙周炎症（B 级）和2例较重的牙周炎症（C 级）。修复后6个月、1年和2年的成功率比较，差异无统计学意义。患者满意度调查结果为非常满意69例，满意17例，一般1例，不满意2例，总满意度为96.6%（86/89）。

表2 6个月、1年、2年成功率比较x2检验表

3.讨论

高嵌体是一项历史悠久的修复技术，曾有研究认为它是无髓后牙的首选修复方式。早期的高嵌体主要由金属制作，因边缘线长、洞形预备复杂等原因导致其应用较少。近年来，粘接技术发展快速、高强度全瓷材料开始应用于临床，符合微创修复理念的全瓷高嵌体在临床得到大量应用［3］。曾有研究认为全瓷高嵌体的年失败率与全瓷冠无明显区别，并可提高剩余牙体组织强度，适应证范围甚至超过了全冠［4-6］。而CAD/CAM全瓷高嵌体同时具有牙体预备量少、精度高、美观性强、减少患者张口就诊时间和单次就诊就能完成修复治疗等诸多优点，具有很好的应用前景［7］。

本研究中，椅旁CAD/CAM制作的玻璃陶瓷高嵌体应用于老年患者无髓后牙，均为备牙当天完成戴牙。因为牙体预备时间短，光学印模采集避免了取印模的不适感，增加了患者的舒适化治疗体验。修复后2年内达到了较高的成功率，也获得了较高的患者满意度。所有患牙未发生牙体组织完整性的破坏，分析原因可能是高嵌体修复更有利于保存老年患者后牙颈部缩窄组织［8］，建立“肩领”效应［9］，比保留方组织更有利于防止牙体折裂［10］。89颗高嵌体使用2年，有1颗发生修复体裂缝，提示玻璃陶瓷修复临床应用时面临的崩瓷［11，12］风险仍然不可忽视。另外，口腔修复医师还要高度关注老年患者的牙周健康情况。本研究中，修复前患者的牙周情况经治疗已经达到稳定状态。但在义齿修复后发现，老年患者普遍对口腔卫生控制较差，修复体边缘菌斑、软垢附着明显，加之高嵌体边缘线长，所以在修复后2年，5例基牙又发生不同程度的牙周问题，成为影响修复体寿命的最大隐患。

综上所述，椅旁CAD/CAM制作的玻璃陶瓷高嵌体对老年患者无髓后牙短期修复效果良好，具有较高的成功率和安全性。