探讨直接前方入路在全髋关节置换术的进展

冷鹏 袁勇

摘要：直接前方入路术式（DAA）作为人工全髋关节置换术（THA）的一种微创手术方式，具有微创手术的优点即不需要切断外旋肌群，对患者机体损伤较小，且微创手术切口较小，可有效控制术后切口感染、术后关节脱位等并发症的发生率， 有助于实现术后快速康复等优点，在骨科临床应用具有明显优势。本文对DAA微创THA的材料、固定技术及入路方式等三个方面进行探讨。

关键词：全髋关节置换术、直接前方入路、术式。

【中图分类号】R687.4  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

0 引言

随着社会人口结构老龄化的发展趋势，老年人的股骨颈骨折和各类创伤性疾病在不断增加，人工髋关节置换术就成为了治疗股骨颈骨折、髋关节骨关节炎、强制性脊柱炎等有关疾病的治疗效果显著的方法[1]。而在年轻患者中越来越多的人接受髋关节置换手术，希望恢复他们的生活质量，这通常包括对体力要求高的活动，所以更大的运动范围、增强的稳定性和极低的磨损就成了手术医生的期望[2]。对组织保留和微创门诊置换的重视已引起直接前路全髋关节置换术（DAA）的利用率的显着提高，这种方法的支持者认为恢复时间缩短，疼痛程度降低，患者满意度提高以及植入/对准和腿长恢复的准确性均得到改善，相比较不同的手术方式对预期的治疗效果也存在着不同的影响[3]。

1 人工髋关节置换术的发展

1938年Willess首次将人工全髋关节置换术应用于临床中，经过一个世纪的发展，不同国家不同学者对其研究孜孜不倦，在欧美等发达国家，其对人工关节的年需求增长率为7%～8%， 目前每年仅全髋关节置换就已经超过50万例;在中国，根据卫生部2005年调研报告显示中，全国有92.3%的医院都已开展人工置换术，而且从2008年开始，每年发表的相关文献就呈现波动式上升，而且质量也在逐步提升[4]。在假体材料、固定技术、入路方式的选择上，使得髋关节置换术的发展呈现多向性和多元性，同样DAA手术的应用使得髋关节置换术迎来新的发展方向。

1.1假体材料  用来制作制作人工股骨柄假体的材料主要以钛合金为主，其质轻、抗张强度、屈服强度和疲劳强度高，生物相容性好的特性，使之成为股骨柄的选择[5]。人工股骨头的材料有不锈钢、钛合金、钴铬钼、陶瓷等，髋臼假体材料有金属臼、超高分子聚乙烯、陶瓷、碳素材料等。在金属股骨头-超高分子聚乙烯假体，与金属 -金属假体以及陶瓷-陶瓷假体的对比中不难发现，其制作工艺、材料设计、植入技术和成本中看来，超高分子聚乙烯的优势显著[6-7]。种植体的初始骨整合，尤其是在使用非骨水泥 THA 时; 医学骨质疏松症治疗对骨-种植体界面的影响; 术中和晚期假体周围骨折的发生率，以及骨水泥和非骨水泥全髋关节置换术治疗股骨近端骨折和髋骨关节炎的长期存活率等问题，都与假体材料的选择存在着密切的相关性[8-9]。而DAA更倾向于金属股骨头-超高分子聚乙烯假体的使用，然最近有研究表明DAA应用于THA时髋臼假体组件具有前倾的趋势。

1.2固定技术 在骨水泥固定与生物学固定技术中，现代骨水泥技术包括髓腔冲洗、髓腔栓、骨水泥枪、加压固定、假体柄的中心化，真空搅拌，最终目的是提高骨水泥的机械强度包括抗疲劳强度。

而生物学固定技术是利用骨组织长入假体微孔， 从而达到牢固固定， 这一类假体种类繁多， 如颗粒微孔、钦丝微孔、等离子喷涂金属微孔、金属海绵及微孔陶瓷等，其中较多的是前三种[10-11]。目前来说，没有肯定的长期随访结果说明生物学固定效果优于骨水泥固定，而采用生物固定半髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折术后临床疗效与骨水泥固定相似，但生物固定方式手术时间更短，更为安全[12]。因DAA技术适用于骨质较为疏松、瘦弱的老年人，因此采用生物学固定技术拥有天然的优势。

1.3入路方式 目前通用的几种入路方式，包括后外侧入路、前外侧入路、直接外侧入路和直接前侧入路。传统的后外侧入路现已不常用，演变为SuperPATH[13]，该入路具有不切断外旋肌群并保留髋关节囊的特点，有利于患者术后早期下地活动，相对于其他手术入路，出现髋关节脱位的风险明显降低，术中和术后并发症发生率也低，并可能与感染率降低有关，因此可以更快地恢复功能 [14，15]。后外侧入路需要切断外旋肌群，破坏了髋关节原有的稳定性，而前外侧入路因其利用缝匠肌/ 股直肌和阔筋膜张肌之间解剖间隙入路，能够避免髋关节周围肌肉组织的损伤，降低患者发生脱位的风险[16]。直接外侧入路术中臀中肌需部分切断，术后可能出现跛行。但直接外侧入路术中髋臼显露则更为清楚，因此无需像后外侧入路那样，通过适当增加前倾角，来维持术后髋关节的稳定性[17]。直接前侧入路是肌间隙入路，对前方肌肉几乎没有损伤，同时保留了后方肌肉软组织结构的完整性，特别是前方的股直肌对预防前脱位起到一个很好的保护作用，同时前脱位需要过度后伸、外旋等动作，因此，直接前方入路既保留了髋关节后方结构的完整性，也减少了后脱位的可能性[18]。THA脱位是涉及患者和手术因素的多因素组织。

就目前而言，各种手术入路均已由傳统的入路方式转变为微创小切口，但直接前侧入路（DAA）的手术技术在多方面更加稳定与成熟，可以有效地减少手术时间及术中出血量，提高假体安放的准确性， 缩短住院时间，降低并发症的发生，从而为病人提供更优的术后早期疗效[19]。

2 直接前方入路在髋关节置换术应用展望

Smith-Peterson在1917年首次发表对该入路的描述后，在职业生涯中大量使用这种方法，许多医生对此进行完善，DAA技术日渐成熟。髋关节置换术的DAA由于病人的需求而受到欢迎，因此对于此侵入性较低的外科技术的需求增加。现代手术器械与特殊设计或相结合的手术床，使这项技术更加有效地被骨科医生使用。由于DAA方法最近流行并且在过去的十年中缺乏在居住培训项目中使用该技术的丰富经验，因此与DAA方法相关的学习方法仍然很重要。 对微创关节成形术的日益重视以及功能结果的改进和加速使这种方法成为一种有吸引力的选择。然而，较长陡峭和精通的学习曲线可能需要数以百计的手术案例来掌握。尽管有文献可支持DAA的使用，但大规模的随机试验仍旧缺乏。而一旦外科医生掌握了DAA，这项技术应该被视为一个可行的替代方法以及一个非常成功的外科手术。

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作者簡介：冷鹏男（1994-12）汉，四川省达州市大竹县，昆明医科大学第二附属医院，硕士，骨科学