1例急性大脑中动脉闭塞患者的桥接与高压氧联合治疗及护理体会

艾瑞 刘莹莹 蒋莹莹 刘静静 王汉春 张路 陈甲 王静

摘要：急性颅内大动脉闭塞可导致脑梗死，其中大脑中动脉闭塞致死率、致残率高，严重影响了我国国民健康。对于急性大脑中动脉闭塞患者而言，除了及时有效的介入治疗，合理的综合护理也十分重要。关键词：急性大脑中动脉闭塞，静脉溶栓，介入取栓，综合护理

【中图分类号】R47  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

1病史资料

患者，女，82岁，因“突发言语不能伴左侧肢体无力2小时”于2019年10月5日20时30分急诊入院。20时38分行头颅CT+CTA检查示：1、右侧基底节区低密度灶（考虑急性梗塞）;2.右侧大脑中动脉M1段远端闭塞。既往史：房颤1年，未予治疗。入院时查体：昏睡，血压120/80mmHg，心率80次/分。溶栓前血液学检查及临床评估无溶栓及血管内治疗禁忌，告知患者及其家属病情并经其签字同意，于21时30分予以阿替普酶（r-tPA）54mg（体重60kg，0.9mg/kg）静脉溶栓治疗，溶栓前NIHSS评分：26分，ASPETCTS评分：9分，MRS评分：0分。造影示：右侧大脑前动脉A1段80%狭窄;右侧大脑中动脉M1段远端闭塞等，用SolitaireAB（4*20）支架取栓，取栓结束后可见支架上附着小块暗红色血栓，复查造影提示血流通畅。术毕退各导管，患者安返病房。术后对患者进行高压氧治疗。针对各项治疗给予综合性护理。

2护理

2.1静脉溶栓护理

患者经卒中绿色通道进入急诊室，信息录入卒中急救地图APP。接急诊电话后，护士准备好阿替普酶，尿激酶等溶栓药物及其他急救药品，减少取药时间，床边备吸氧，吸痰装置，心电监护等常规设备。护士按照医嘱静脉推入阿替普酶，溶栓时密切观察患者生命体征，重点关注：有无出血倾向等，溶栓过程中及结束后2h内，1次/15min血压，2h-6h，1次/30min ，若收缩压≥180mmhg或舒张压≥100mmhg，應增加血压监测频率，并给予降压治疗，同时护士通知介入团队15min内完成支架取栓桥接治疗准备。

2.2取栓围手术期护理

2.2.1术前准备：遵医嘱常规备皮，留置导尿，指测血糖，开通两路静脉通路，采血送检等。

2.2.2术中配合：全程心电监护、吸氧，密切观察患者意识状态、瞳孔大小及其他生命体征，协助医师消毒、铺巾，术中及时传递介入材料，并注意观察加压袋内液体量，术后协助医师局部加压包扎。

2.2.3术后护理：术后接入神经内科重症监护室（NICU）接受专人特护，协助医师拔除鞘管并定时观察穿刺点有无渗血及血肿。严密观察病情变化及足背动脉搏动情况，注意防止手术并发症的发生。

2.3脑水肿的护理

2.3.1 取栓术后为减轻脑水肿降低颅内压，立即予以甘露醇及呋塞米交替脱水，术后第二天复查颅脑CT，发现患者右侧脑水肿加重，脑室严重受压。经过讨论，决定加用“浓氧化钠注射液”强化脱水治疗，按患者体重（60Kg）计算，以60ml/h的速度静脉泵入高渗盐水。近年来，研究证实血脑屏障对钠离子的通透性更低，这从理论上奠定了高渗盐水用于降颅压的基础[1]。高渗盐水能够扩大血管内径，稀释血液、改善脑灌注，从而起到降低颅内压的作用[2]。

2.3.2 亚低温治疗护理

亚低温治疗可以改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿，降低机体新陈代谢及器官氧耗。亚低温治疗过程中，护士需注意以下几点：1.环境要求，室温20-25℃之间，定时消毒;2、严密观察神经系统症状，注意颅内压的监测，严密观察意识、瞳孔及生命体征变化;3严密观察患者循环系统功能，主要有肢端循环及面色等;4、严防并发症的发生。

2.3.3 维持合理的体位

头部抬高30°保持中位，此卧位有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

2.4高压氧治疗护理

高压氧（HBO）主要是指高气压环境下机体所呼吸的与环境等压的纯氧。HBO有助于大脑侧支循环的构建，促进脑血流灌注，提高缺血部位血液情况，增进大脑血液代偿能力，完善脑部血供。

2.5 心理护理

患者及家属由于对病情不了解及对介入治疗的恐惧，在整个治疗期间存在不同程度的焦虑、急躁等情绪，治疗配合程度较低。在护理方面对患者及家属耐心讲解急性脑梗等相关知识点及静脉溶栓和介入治疗的风险及获益，并介绍成功案例现身说法，增强其康复自信心，获取患者及家属的信任及配合。

2.6饮食护理

术后早期对无禁忌征的患者予以早期肠内营养，告知家属鼻饲操作的注意事项：速度不宜过快，温度适宜（38-40℃）。患者饮食以高蛋白、高维生素、低脂、低盐为主。

2.7出院指导

院外遵医嘱继续服药。健康教育：合理饮食，监测血压、血糖，加强锻炼，避免受凉;调整生活方式，戒烟酒，避免过度劳累;注意观察有无皮肤粘膜紫癜、黑便、肌肉酸痛等情况;定期复查肝功能、肾功能、凝血分析;半个月后来院接受高压氧、理疗等康复治疗。

3、结果

患者术后第二天，脑水肿明显，意识障碍加重，予以综合治疗后其神志转清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。住院20天后出院，出院时复查头颅CT示：右侧脑水肿较前明显减轻，脑室恢复至入院时形态。右侧肌力5级左侧肌力2级，语言交流正常，胃管、尿管均以拔除，进食恢复。

4、讨论

对于急性大脑中闭塞的患者，除应进行及时给予联合治疗外，有效的护理措施对于患者的康复也至关重要。对于此类患者以往多采用单一静脉溶栓，但存在溶栓时间窗短，溶栓后并发症多等不利因素。我院创造性地采取静脉溶栓桥接支架取栓24h后行高压氧治疗，成功治疗了1例急性大脑中动脉闭塞患者。对于此类患者常规护理不能完全满足其临床需求，应当在此基础上，有机结合心理护理、饮食护理、功能锻炼、并发症护理等多种护理手段，对其进行综合性护理干预，以保证整个治疗的顺利进行，降低并发症发生率，加快患者康复速度，最终改善患者预后。

参考文献：

[1]李文辉，胥连生.高渗盐水羟基淀粉与甘露醇治疗神经外科患者颅内压升高的疗效对比研究[J]，中国生化药物杂志，2015.35（4）：122-125.

[2]戴萍.高渗盐水在降低颅内压过程中的观察及护理[J]，临床护理杂志，2016，15（4）：58-60.