经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉闭塞的相关研究

陈瑶，李伟宏，刘会玲

(承德医学院附属医院本部超声科，河北 承德 067000)

0 引言

冠状动脉介入术是冠心病的诊断和治疗的金标准，股总动脉入径(TFA)曾一度作为介入首选路径，但其并发症却并不少见[1]。桡动脉在解剖学上比股动脉更接近心脏，与TFA相比，桡动脉入径(TRA)具有创伤小，恢复快，成功率高等优势，已经成为多数国家冠脉介入的首选路径。

随着经桡动脉入径冠状动脉介入术(TRI)适用范围越来越广，桡动脉穿刺的并发症也逐渐受到了临床的关注。桡动脉闭塞(RAO)被认为是TRI最常见并发症，2016年Rashid等[2]通过META分析得出其发生率在1%～33%之间。因为存在广泛吻合的掌弓和前臂小动脉，RAO可能会出现无症状病程，但它降低了重复使用桡动脉的可能性，如作为冠状动脉再次介入术、冠状动脉旁路移植术、血液透析患者动静脉瘘的通路等[3]。

1 RAO发生与诊断

2019“经桡动脉介入诊疗后桡动脉闭塞最佳预防国际共识”[4]中指出，早期RAO的主要机制包括内皮和血管损伤导致急性动脉血栓形成，局部高凝状态和压迫止血所致的血流减慢，这些患者中有相当一部分发展为慢性RAO。慢性RAO也可由损伤后血管平滑肌增生和增生引起的渐进性内膜-内侧增厚引起，或继发于重复TRI。此外，许多[5,6]研究发现，鞘管外径与桡动脉内径比值＞1是RAO的独立预测因素，还有学者认为[7]，桡动脉痉挛时血管狭窄会加重鞘管置入或导管通过时对桡动脉内皮的摩擦损伤，桡动脉直径小时容易诱发痉挛，也可能导致血管闭塞。

目前，国际共识中已不推荐用桡动脉触诊法判断RAO，因其可导致RAO的严重低估[4]。超声是诊断RAO最常用的方法，它能准确观察术前桡动脉的管径、血流、是否存在动脉畸形，评估术后桡动脉的损伤情况，共识中更是建议所有行桡动脉有创操作者均需行早期RAO评估。秦淮等[8]发现，通过超声彩色多普勒血流结合二维模式能更好地诊断RAO，减少漏诊。周玉杰等[9]对65例患者分别在术前、术后进行超声检查，发现TRI术后3个月桡动脉内皮功能及平滑肌的舒缩功能仍未恢复。Wagener JF等[10]研究报道，超声检查TRI术后第二天RAO的发生率为31%，晚期发生率为28%。也有学者[11]应用桡动脉光学相干断层成像(OCT)及桡动脉血管内超声(IVUS)诊断RAO，但因其为侵入性检查且价格昂贵，应用不如超声广泛。

2 RAO危险因素

RAO的危险因素包括可变因素和不可变因素，不可变因素指患者的基本特征，包括：年龄、女性、体重指数、吸烟史、糖尿病史、高血压史、冠心病史、桡动脉内径、桡动脉走形异常。可变因素包括：术中桡动脉痉挛、桡动脉反复穿刺、不合适的鞘动脉比、桡动脉穿刺部位过高或过低、抗凝药物用量不足、手术时间过长，术后不恰当的止血方法、止血时间过长。Feldman等人[12]报导了年龄＞75岁是RAO高危因素，张英等[13]研究发现患者60岁以后，年龄每增加10岁，桡动脉闭塞风险增加3.415倍，年龄引起桡动脉穿刺后闭塞的最佳诊断界值为60.5岁。桡动脉痉挛(RAS)是导致穿刺介入术失败最常见的原因，更会增加RAO发生率，目前Kwok等[14]通过对1997-2007年世界各地的研究回顾分析得出，5毫克的维拉帕米或维拉帕米联合硝酸甘油是减少痉挛的最佳组合。

3 RAO预防

3.1 鞘管选择

众所周知，鞘管外径大于桡动脉内径时，将增加血管壁牵拉，引起血流减少、内皮损伤，导致RAO风险增加。早在1999年Saito等[15]就研究报道了当鞘动脉比＜1时，RAO的发生率为4%，而鞘动脉比＞1时，RAO的发生率达13%，因此认为鞘动脉比＞1是RAO的独立预测因素。Dahm等[16]进行了一项随机对照试验对此进行验证，他们对比5F和6F引导管在PCI中的作用，发现6F组RAO发生率为5.9%，5F组RAO发生率为1.1%，5F组有增加手术成功率的趋势。目前多数TRI首选6F鞘管，部分研究中心[17,18]也已经有用7F鞘管行TRI的成功经验，且并未发现7F鞘管增加RAO的发生率，但研究纳入样本量均较小，管径较大的鞘管对RAO发生率的影响还需更多研究数据来证实。

3.2 术中抗凝

急性血栓形成是术后RAO的主要原因，术中充分抗凝是防止RAO出现的关键。TRI术中最常用的抗凝药物为肝素(UFH)，未分离的肝素可以通过静脉(IV)或动脉鞘(IA)给予，疗效相似[19]。Aykan AÇ[20]等研究发现，术中不用肝素，术后RAO发生率为 71%；给予2000-3000IU肝素，RAO发生率为24%；当肝素用量达5000IU时，RAO发生率降为4.7%。许多研究涉及过其他抗凝药物，如Feray H等[21]术中使用依诺肝素，术后RAO发生率为4%，与UFH相似；Plante等[22]发现双缬红霉素也可以降低RAO发生率。但研究显示术[23]中使用华法林RAO的发生率要高于UFH，故不建议通过服用华法林预防RAO。

3.3 止血技术

术后临床通常采用压迫桡动脉来实现止血，但是桡动脉血流被完全阻断时就可能会导致RAO[24]。基于这一理论，PROPHET试验[25]将经桡动脉介入诊疗后的患者随机分为非阻断血流组和传统压迫止血组，分别在术后24小时和30天时进行对比，发现非阻断血流方法显著降低了RAO的风险，因此认为止血期间保持桡动脉血流通畅是预防RAO的保护因子。同样在RACOMAP试验中，Cubero等人[26]采用了一种平均动脉压力引导的气压压缩方法降低了RAO的风险，因为它可以准确测量对桡动脉施加的压力，从而避免了血流被完全阻断。在保证不出血的前提下减小压迫力度、缩短压迫时间是降低RAO风险的又一因素。Edris 等[27]通过一种快速收缩技术(RDT)印证了这一观点，在CRASOC试验中[28]也证明了最小压力结合短时间加压能有效的预防RAO。此外，最新的共识中还强调了重视预防性尺动脉压迫的有效性，PROPHETⅡ试验[29]证实了额外的预防性同侧尺动脉加压较单一的非阻断血流方法能明显降低RAO发生率，但也提到了目前缺乏能同时压迫桡动脉和尺动脉专用压迫器械的限制。

4 RAO治疗

因为腕部有丰富的血供，RAO很少导致缺血症状，诊断率常常被低估。目前用低分子肝素药物治疗或短暂尺动脉加压的方法治疗RAO已被广泛接受，许多研究[30,31]均证实使用低分子肝素治疗1 ～ 4周后，桡动脉的通畅率明显提高。Bernat等[32]进行了一项随机试验，在RAO早期用尺动脉加压结合较大剂量肝素治疗，发现有71%的患者实现了桡动脉的再通。手术治疗适用于严重手部缺血患者，许多学者经过研究证实了手术实现RAO再通的可能性，方法也不尽相同，包括通过桡动脉远端逆向血管成形[33,34]、通过桡动脉分支成形[35]以及通过股动脉[36]前向血管成形。

5 尺动脉及远端桡动脉穿刺现状

有学者对比了尺、桡两种不同入径的冠状动脉介入诊疗，发现经尺动脉入径较桡动脉入径在并发症发生率上并没有明显的上升，成功率也相似[37]，因此认为在桡动脉过度扭曲或者持续痉挛而患者又不愿意行股动脉穿刺的情况下，经尺动脉入径可以为行冠状动脉介入诊治提供一种可靠的方法[38]。

远端桡动脉穿刺点位于腕部桡侧的解剖学鼻烟窝区，因此远端桡动脉路径(dTRA)又称鼻烟窝路径。鼻烟窝是桡动脉的分布于手背侧的分支，与尺动脉形成掌深弓，二者相互交通为手掌提供双重血供，因此即便出现闭塞也不会影响手掌血供[39]，而且dTRA不仅能提高患者的舒适度，止血时间也会更短，目前已被认为是前臂介入治疗的替代途径。关于dTRA的临床研究近几年有逐渐增多的趋势，且结果均较为积极地认为dTRA优势显著，然而目前的研究样本量均较小，dTRA与传统TRA相比在各方面是否确有优势，仍有待更大规模的临床研究加以证实[40,41]。

6 总结

随着临床TRI技术的不断提高，桡动脉入径被越来越多的操作者选择，这不可避免的增加了RAO的发生。但总结目前的文献看来，大部分RAO缺乏临床症状，导致许多患者失去了最佳治疗时机，而且当下的研究尚未确定RAO的最佳治疗方法。基于上述情况，以下方面可能需要付诸更多的努力加以改善：一，对于无手部缺血症状的患者，除了给与适当的护理措施外，还需完善必要的检查来避免漏诊；二，对于RAO确诊患者，应在现有的治疗理念下积极找寻更加合理有效的治疗方法，提高桡动脉多次使用的可能性。