浅析住院医师规范化培训在风湿免疫科的实施

刘晓萍，崔潞萍

（山西省人民医院 风湿免疫科，山西 太原 030012）

0 引言

住院医师规范化培训是医学生毕业后继续教育的重要组成部分，对于临床高层次医师的培养，医疗质量的提高尤为重要。风湿免疫专业多为疑难杂病，是规培生学习的难点。而医学生本科学习期间，开设风湿免疫专业的课程少，实习医院又无风湿免疫科，规培生对风湿病的理解更是困难重重。风湿性疾病的诊治要求风湿科医生要有全面的基础知识与临床技能，因此扎实的专业学习是形成临床“大局观”、培养临床思维的有利工具[1]。在临床带教中，如何让规培生掌握风湿病的特点，培养风湿病的诊疗思路，形成“整体观”的思维模式，一直是老师思考的问题。我院的风湿免疫专业开放床位40 张，具有独立的风湿免疫实验室，可完成自身抗体的检测，并且开展了关节超声检查，为规培生的学习提供了有利条件。鉴于风湿病的特点，我们在带教中做了以下尝试。

1 强调仔细询问病史的重要性

问诊作为内科最重要的基本功之一，在风湿科得到了充分的体现。风湿性疾病具有多系统、多器官受累的特点，如果没有详细的病史采集，就会遗漏重要的临床线索。比如，一个关节肿痛的患者，就要询问：哪些关节肿痛?上午严重还是下午严重?活动后减轻还是加重？除了关节症状，有无伴随症状，如眼部、口腔、肺部、皮肤等，强调不能只询问关节情况。如果患者院外曾经诊治，还应该仔细询问诊治过程，为下一步的诊治提供思路。在实际工作中先让规培生独立进行病史采集，再由带教老师进行示范，之后对规培生病史采集中存在的问题进行点评，总结问诊的技巧，如此反复训练，逐步使其掌握此项技能。

2 重视系统的体格检查

风湿性疾病可以累及多系统，因此在风湿科可见到其他专科的体征。比如接诊一个关节肿痛的患者，查体时，发现其耳轮有皮疹，双手指指腹亦可见皮疹，而颜面未见皮疹，那么我们在考虑疾病诊断时，就不能只想到类风湿关节炎，而应该把系统性红斑狼疮的诊断放在第一位。另外风湿病的一些特殊的体征，如指端硬化、“技工手”、颈前区的皮疹、雷诺现象等对于风湿病的诊断有特殊意义，可以借助图片学习。反复系统的查体，夯实了规培生的临床基本功。

3 正确理解自身抗体的意义

自身抗体对于诊断风湿病有重要意义。多数弥漫性结缔组织病可检测到自身抗体，这些自身抗体诊断疾病的特异性和敏感性是不相同的，比如抗Sm 抗体，对于系统性红斑狼疮的诊断特异性可达99%，而它的敏感性仅仅25%。同样的，检测抗体所使用的实验方法也存在特异性和敏感性，因此，实验结果可能存在假阳性和假阴性，必要时需要重复检查才能确定结果[2]。如何正确理解这些自身抗体的临床意义，是规培生学习的难点。首先，我们把实验室作为教学现场，请实验室老师进行试验仪器及实验方法的介绍，实地观摩实验步骤，从而对自身抗体的检测实验有了感性的认识；其次，在工作中不断地积累临床病例，建立自身抗体检测结果“库”，安排专门的教学时间，进行典型病例的自身抗体解读，同时结合病例的实际情况加以解析；再者，工作中遇到不典型病例，随时邀请多位带教老师进行自身抗体的判读，在讨论中提升学习效果。规培生也会逐渐认识到，风湿病的诊断不能完全依赖自身抗体结果，须与临床密切结合才能做出正确的诊断。这一过程的实施，有利于培养规培生的发散性思维及求异思维。

4 掌握风湿病治疗的原则

糖皮质激素及慢作用的抗风湿药物是治疗风湿病的主要药物。大多数慢作用的抗风湿药，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶等，都存在超说明书、超范围用药，这使得规培生难以掌握其适应证。风湿病有“同病异治”“异病同治”的特点，因此糖皮质激素的用量、慢作用抗风湿药物的选择，均是规培生学习的难点。在工作中，带教老师强调，糖皮质激素的用量及慢作用抗风湿药的选择，基于患者的症状及受累脏器的情况，比如，关节、肌肉症状为主的，可选择甲氨蝶呤、来氟米特等，肾损害、间质性肺病为主的可选择环磷酰胺、吗替麦考酚酯等，要求规培生总结患者的病例特点以及脏器受累情况，提出治疗方案，带教老师再进行点评。如此反复，使规培生逐步掌握风湿病的治疗原则。

5 开展入科教育

入科教育不仅仅是把风湿科的工作制度做一介绍，更重要的是把“风湿病概论”作为重要学习内容，通常由高年资带教老师进行授课。风湿病疾病名称无规律可寻，且没有以器官来命名，规培生对风湿病的了解甚少，通过学习风湿病的概论，使其对风湿病的特点、常见症状、体征以及相关的辅助检查、治疗有一个全面的了解，加深其印象，利于对风湿病的系统学习。

6 开展多种形式的教学活动

以授课为基础的学习（Lecture-based Learning,LBL）模式的临床小讲课，把风湿科常见的优势病种，以PPT 形式进行小讲座，可以让规培生系统地学习这些常见病。但这种模式，不能充分调动学生的积极性。基于问题的学习（Problembased Learning,PBL）在提高学习兴趣、分析能力、自学能力、合作精神和口头表达方面均优于传统教学方法。其作用在不同的医学专业的教学中均得到证实[3-6]。PBL 教学法更有利于调动学生的积极性，更能体现出规培生的主导地位。以1 例类风湿关节炎患者为例，规培生以患者的疾病为中心提出问题：有什么发病特点？做何种检查？是否符合分类标准？有无关节外损害？以规培生为主导，提出问题并进行讨论，最终结合患者的具体情况，制定合理的治疗措施。这个过程可以提高规培生的整体思维能力。结合真实的病例，可以引起规培生的兴趣，通过学习讨论，逐渐形成整体的临床思维模式，也利于规培生对疾病的掌握。基于案例的协作学习（Case-based Collaborative Learning,CBCL）是一种新颖的小组学习方法[7]，它借鉴了基于团队的学习原则，并结合了基于问题的学习（PBL）和基于案例的学习（CBL）的元素，有助于提高学员的综合能力[8]，并提高其分析和解决问题的能力，提高了学员的综合素质[9]。

7 培养沟通能力，促进角色转换

一个优秀的临床医师不仅业务能力要强，还应具备良好的沟通协作能力。我科将医患沟通能力的培养作为规培医师的必修课。首先带教老师在临床工作中要以身作则，示教医患谈话的技巧，如签署糖皮质激素使用的同意书，既要让患者充分了解其副作用，更要让其明白使用的必要性。其次，在工作中要称呼培生为XX 医生，可以增强其责任感，并给予规培生正面的肯定，增强其信心，促进医生角色的转换。

规范化培训目标是要培养合格的临床医生。出科考核成绩是评价规培生学习质量的重要检验方式，也是各种奖惩的客观指标之一。采集病史能力、专科检查以及书写病历作为重点考查内容。理论考核试题从出科考试题库中随机抽取，确保每次考试公平公正。技能考核内容按照住院医师规范化培训对风湿免疫科医师的要求制定，由3 名以上主治医师组成考核组进行独立技能考核评分。之后由带教老师对其薄弱面进行针对性辅导。

通过风湿免疫科的系统学习，可以逐步培养规培生临床推理能力，有利于提高其临床工作能力，为其成为1 名合格的临床医生打下坚实的基础。今后我们还需不断努力，探索更好的教学模式。