大、小柴胡汤治疗胆囊炎

崔艳兰

（赤峰松山中医蒙医医院，内蒙古 赤峰 024000）

0 引言

胆囊炎属于中医学的胁痛、胆胀病。《内经·胀论篇》“肝胀者胁下满而痛引少腹”。“胆胀者，胁下胀痛”。情志不遂、饮食失节、感受外邪、虫石阻滞及劳伤过度所致少阳枢机不利，出现一系列症状，故以大、小柴胡汤为基础方加减，用药注重和解少阳，理气除滞，清利湿热；凉血祛瘀，解毒，养血健脾，同时注重脾胃、情志的调治，现将治疗体会总结如下。

1 少阳枢机不利为胆囊炎发病之本

情志不遂、饮食失节、感受外邪、虫石阻滞及劳伤过度是胆囊炎的主要诱因[1]：暴怒伤肝，抑郁不舒，情志所伤致肝气郁结，肝胆疏泄失职发为胆胀；嗜食肥甘厚味，或嗜酒无度，损伤脾胃致中焦运化失职，升降失常，土壅木郁，肝胆疏泄不畅，胆腑不通发为胆胀；外感湿热毒邪，湿热由表入里，内蕴中焦，肝胆疏泄失职，腑气不通；湿热内蕴，肝胆疏泄失职，胆汁郁积，排泄受阻，煎熬成石，胆腑气机不通，不通则痛，发为胁痛或胆胀；外感寒邪，邪入少阳，寒邪凝滞，肝胆疏泄失职，胆腑郁滞，发为胆胀；虫上扰，枢机不利，胆腑通降受阻，发为胆胀；久病体虚，劳欲过度，使得阴血亏虚，胆络失养，脉络拘急，肝胆疏泄失职，失于通降，不荣则痛，发为胆胀。由上可见：无论哪种诱因，胆囊炎发病之根本皆为少阳枢机不利，肝胆疏泄失职。治疗时抓住少阳枢机不利，肝胆疏泄失职这一根本，取效较捷，可有效防止胆囊炎的复发及进展。

2 滞、热、痰湿、毒、瘀、虚（脾虚、阴虚）乃发病之标

少阳枢机不利，易生滞、热、痰湿、毒、瘀、虚。少阳枢机不利，气机郁滞，日久生热，影响脾胃，脾失健运，肝失疏泄，痰湿内生，湿热蕴积肝胆，化火生毒，火热灼伤阴液，肝血瘀阻，新血不生，肝阴亏虚；火热灼津耗气，或肝郁乘脾，日久可致脾气虚弱。邪实（滞、热、痰湿、毒、瘀）的积聚，正气的耗损（脾虚，阴虚），又会进一步加重少阳枢机不利。疾病反复发作，迁延难愈。

3 大、小柴胡汤加味标本兼治

小柴胡汤、大柴胡汤出自《伤寒论》第164 条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬呕吐而下利者大柴胡汤主之”。第96 条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。第230 条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身讖然汗出而解”第103 条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。与大柴胡汤下之则愈”。

以上指出了两个要点。

（1）大、小柴胡汤的证治：小柴胡汤为《伤寒论》少阳病证治主方：柴胡0.5 斤，黄芩3 两，人参3 两，半夏0.5 L（洗），甘草（炙），生姜各3 两（切），大枣12 枚（擘）。柴胡气质轻清，苦味最薄，能疏少阳郁滞；黄芩苦寒，气味较重，能清胸腹蕴热以除烦满，半夏、生姜调理胃气，降逆止呕。人参、炙草、大枣益气和中，扶正祛邪，本方寒温并用，升降协调，有利三焦，通达上下，宣通内外，和畅气机的作用。大柴胡汤为《伤寒论》中太阳病兼里实证治主方（原方）：柴胡0.5 斤，黄芩3 两，芍药3 两，半夏0.5 L（洗），生姜5 两（切），枳实4 枚（炙），大枣12 枚（擘），大黄2 两。大柴胡汤取小柴胡汤去人参、炙草加芍药、枳实、大黄而组成。因少阳病未解，故用小柴胡汤以和解少阳，又兼阳明里实（滞、热、瘀），故去人参、炙草，以免补中益邪。加芍药和营，缓腹中急痛；加枳实、大黄利气消痞，通下热结，合为少阳兼里实两解之剂，柴胡为入胆经之药，疏肝解郁必不可少；大黄能攻能泻，能清热又能化瘀，有利胆功能，有利于解除胆道梗阻，用药后可能出现腹泻，若每日少于2～3 次稀便，可以嘱病人多饮水；若严重腹泻，则停用大黄；取其“痛则不通，通则不痛”之义[2]。

（2）遇到少阳证，因症状不明朗，不能确切辨有其他兼证时，应遵先表后里的治疗原则：即先向外疏解（230 条使身濈然汗出而解），若病证不罢，再行兼阳明下法（103 条下之则愈）的治疗思路，因无论怎样都属少阳证，先向外疏解怎样都不会错，若先兼阳明下法，恐引邪入里。当兼有其他病理因素（滞、热、痰湿、毒、瘀、虚），相应给与对症用药即可。

4 临证加减

大、小柴胡汤用于胆囊炎治疗时，临证应根据具体症状、体征，四诊合参，辨证论治。慢性胆囊炎以“湿、热”为主，若慢性胆囊炎反复发作可见“脾虚、阴虚”，小柴胡汤和解少阳，方中有益气和中扶正祛邪的参、枣、草。用于治疗慢性胆囊炎，在其基础方上小加郁金、金钱草、鸡内金、赤芍、茵陈清利湿热。腹胀者（气滞）：去大枣加苏梗、厚朴、陈皮；痞闷明显者：加元胡、炒白芍；胁肋部隐痛（瘀）：加桑枝、红花；伴有结石者（痰湿、热）：重用鸡内金、加牛膝、海金沙、金沙牛；伴息肉者（痰湿）：加牡蛎、夏枯草、水红花子[3]。急性胆囊炎以“热、毒”为主，大柴胡汤在和解少阳的同时，方中又有清热通腑的芍药、枳实、大黄。用于治疗慢性胆囊炎急性发作、急性胆囊炎，在其基础方上加郁金、金钱草、鸡内金、金银花清热解毒。伴发黄者（湿热）：加茵陈、栀子、秦艽；大便干者（热毒）：加芒硝；痛者（瘀、虚）：加元胡、炒白芍；腹胀明显者（气滞）：加苏梗、厚朴、陈皮、枳实；伴干呕者（湿热）：加竹茹。临证时灵活运用两方加减，少阳枢机得利，滞、热、痰湿、毒、瘀、虚得消，诸症得愈。胆囊炎易反复发作，缠绵迁延。临床上最常见的情志不遂、饮食失节是胆囊炎最常见的诱因，二者致肝气郁滞，脾胃虚弱、湿热内生，治疗时已用相应药物（疏肝解郁理气、清热利湿健脾）调治，平素应注意情志、饮食的调整，以防病之始。尽量调整好自我情绪，避免七情过极；食易消化的食物，不宜油腻，禁食辛辣、刺激性食物及凉性食物，损伤脾胃。

5 病案举隅

孙某，女，53 岁，2019 年7 月29 日初诊：平素急躁易怒，于一天前因与家人争吵，并食用油炸粘腻之品，5、6 个小时后，右胁胀痛，胃脘部拘急不舒，时有呕吐，心烦，口苦、口干，纳呆，大便干，2 日未解，舌苔白，脉弦数。有胆囊炎、胆结石病史10 年余，脉证合参病属少阳，投小柴胡汤加减，和解枢机，用药：柴胡10 g，法半夏10 g，太子参10 g，甘草5 g，黄芩15 g，鸡内金15 g，郁金15 g，金钱草30 g，元胡10 g，炒枳实10 g，茵陈15 g，赤芍10 g，牛膝10 g，海金沙10 g，白芍15 g，紫苏梗20 g，厚朴15 g，3 剂，水煎分早晚饭后温服，嘱调整情绪，合理饮食。

二诊：诸证未减，且便干，心烦，口干，有所加重，舌黄少津，考虑少阳郁热兼阳明里实之证，投以大柴胡汤加减以疏泄肝胆，通下里实，处方：柴胡12 g，大黄12 g，枳实6 g，黄芩10 g，法半夏9 g，白芍10 g，鸡内金15 g，郁金10 g，金钱草30 g，赤芍10 g，茵陈15 g，元胡10 g，佛手15 g，砂仁6 g，陈皮6 g，3 剂，水煎分早晚饭后温服。

三诊，大便畅行，随之胸胁、胃脘痛大减，加牛膝10 g，海金沙15 g，以增强排石通腑之效，5 剂诸证消失，但彩超提示结石仍在但较前减少。

按：患者胁痛，其因有二，一者：患者平素急躁易怒，使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，则胁痛。再者：患者胆囊炎、胆结石病史10 年余，肝胆本弱，又饮食不节，食油腻食物，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝络失和，则胁痛。肝胆枢机不利，胆火上炎则口苦，胃肠气机阻滞，湿热之邪结聚，故胃脘部拘急不舒，心烦，时有呕吐，口干，纳呆，大便干；腑 气不通，气郁化火，湿兼热邪上攻，又使诸症加重。纵观该患之证舌脉，二、三诊时病属少阳兼阳明里实无疑。故用大柴胡汤和解少阳、理气滞、清肝胆之热，通下里实、去气滞湿热燥屎之邪。鸡内金：既善磨谷消积；又善健脾强胃，软坚散癥、通淋消石，脾胃得健，食滞得化，气机得通，湿热又可从小便去。牛膝：活血通经，既引火（血）下行，引诸药下行，又利尿通淋治石淋，使湿热从小便去。海金沙：其性下降，利尿通淋排石，善清小肠膀胱使湿热从小便而去。郁金：即入血分又入气分，入血分活血凉血清热，入气分理气通滞，清血分热化瘀，又兼理气。金钱草：善清肝胆湿热，又利尿通淋化石，使湿热从小便去。赤芍：既能清热凉血，又能清肝胆之热，还能祛瘀止痛。清血分及肝胆热，又兼祛瘀止痛。茵陈：善清肝胆湿热，兼理肝胆之郁，湿热消气郁开，湿热得除，气滞得通。元胡：功善活血，行气，止痛，既能理气滞，又可祛瘀血还可止胁痛。佛手、砂仁：疏肝解郁，理气和中，燥湿化痰，温脾开胃；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，且患者本有肝木克脾土之后出现的胃肠道症状。更当注意固护脾胃。诸药合用，少阳得和，气滞湿热燥屎之邪得去，病愈。