腹腔镜下全子宫切除术后下肢静脉血栓形成5 例的临床临床分析

哈凌云，张琴美，陈玉超

（武警云南省总队医院，云南 昆明 650000）

0 引言

下肢静脉血栓（DVT）形成是术后常见的并发症之一，目前经西方国家报道的发生率高达30%～50%，我国仅2.6%[1]。由于下肢静脉血栓形成可引起肺栓塞和影响患肢功能，术后积极预防及早期诊治更尤为重要。下肢深静脉血栓（DVT）形成同时也是妇科开腹传统手术后的常见并发症，它出现的并发症和后遗症还严重影响着患者的生存质量和劳动能力，甚至由于并发肺栓塞威胁患者的生命，故越来越被受到重视。约22%～29% 的DVT 患者可能并发致命性的肺栓塞。50% 以上患者可以导致长期遗留的下肢深静脉瓣膜功能不全[2]。相关文献报道显示，关于DVT 的发生率存在着很大差异，其主要原因在于大多数DVT 患者并无明显的临床症状，从而不轻易被发现。随着腹腔镜技术的日臻成熟，腹腔镜下全子宫切除术在妇科治疗领域中的应用越来越广泛。腹腔镜手术是一种微创技术，随着手术难度的不断增加和手术时间的延长，腹腔镜术后并发DVT 都均有报道。本文通过68 例腹腔镜子宫切除术的术后情况，了解腹腔镜手术后并发DVT 的发生率、发病的因素和预防措施等。

1 临床资料

1.1 一般资料

自2012 年5 月至2019 年5 月在我院共施行68 例腹腔镜下子宫全切除术，所有患者经检查和确诊均为子宫肌瘤和子宫腺肌瘤，肌瘤及腺肌瘤均为多发伴有不规则阴道流血症状较重的患者。年龄36～62 岁，平均49 岁。子宫大小如孕5～15 周，子宫多发性肌瘤46 例，子宫腺肌瘤22 例。手术时间最长约180 min，最短约90 min，平均为120 min。有5 例患者出现下肢深静脉血栓形成，经积极的治疗后治愈出院。

1.2 诊断标准

患肢出现疼痛及肿胀，活动后加重，有凹陷性水肿、局部血栓部位压痛、皮肤淤血、青紫、皮温增高。彩超检查：超声能清晰地显示静脉形态、血栓部位、血管周围组织等，甚至能显示静脉内随血液浮动的血栓。发生典型症状的时间为术后5～16 d，平均11 d。5 例患者都采取抬高患肢、绝对卧床休息、局部抗感染、抗凝、溶栓等综合性治疗措施。

2 结果分析

2.1 术前对高危患者的评估

术前应该了解清楚患者病史，血糖、血压、血脂、凝血功能是否都正常。老年肥胖妇女、血液粘稠度增高、下肢静脉曲张、合并高血压后糖尿病动脉硬化症等疾病的患者均为高危人群。针对此类患者一定要高度警惕，术前控制好原发病，缩短手术的时间，术后慎用止血药物，预防性抗凝等治疗。

2.2 术前准备

胃肠道准备要严格术前8 h 禁食，4 h 禁饮，嘱患者在肠道准备前后多饮水，若禁食时间较长而尚未开始手术，则应给予静脉补液，以保证充足的循环血量，防止导致血液浓缩。

2.3 手术方法

5 例患者全部都施行腹腔镜下全子宫切除术，采用气管插管全身麻醉，患者体位取膀胱截石、头低足高位，术中腹腔镜CO2气腹压力一般维持在10～12 mmHg。术中使用电钩、双极电凝及腹腔镜剪。

3 治疗

针对这5 例患者均采取：（1）患肢穿医疗长筒弹力袜或用弹力绷带。（2）理疗、适当抬高患肢，制动，立即卧床休息，禁止下床活动。（3）静脉给予低分子右旋糖酐及复方丹参注射液，监测并确保水、电解质平衡。（4）低分子肝素钙5000 U 皮下注射。（5）同时口服阿司匹林，以抑制血小板聚集。治疗3～4 d 后患者症状有明显改善，连续治疗7～10 d 后复查彩色多普勒超声检查，5 例患者均治愈出院，出院后3～6个月随访，无复发。

4 讨论

4.1 妇科腹腔镜手术后DVT 形成的主要原因

Virchow 提出：深静脉血栓形成的因素为静脉血液淤积、血液高凝状态及静脉壁损伤，以前两者为主要原因[3]，大多数研究表明，妇科手术后患者并发DVT 的高危人群[4]，原因是盆腔的静脉分布密集、静脉血管壁薄，同时由于膀胱、生殖器、直肠静脉丛彼此相通，容易使盆腔静脉淤血、血流滞缓。加之术后卧床，静脉血流缓慢，手术的创伤及破坏的组织代谢产物等均可激活内外凝血系统、补液不足而导致血液呈高凝状态等。除此之外，腹腔镜手术中由于患者采用膀胱截石位，腘窝部位容易受压，导致双下肢静脉受压，使血液回流受阻进一步加重。同时术中CO2气腹导致的压迫作用，阻碍下肢及盆腔静脉回流，使下肢静脉回流受阻，血流缓慢，存在着静脉淤积和高凝状态，从而引起组织缺氧，导致血管内皮细胞受损，淤滞的血小板促进血凝酶的粘附和释放，从而加速血液凝固，为DVT 的形成产生了条件[5]。术中使用单极电钩、双极电凝、电剪等器械，对周围组织容易造成电热损伤，从而导致血液呈高凝状态。腹腔镜气腹及其压力、术中体位、手术时间的长短及术中全身麻醉等多方面因素均可导致静脉血管内皮细胞损伤，从而诱发凝血，导致下肢静脉血栓形成[6]。所以手术的创伤、感染、术中麻醉、压迫、卧床时间长短均是DVT 形成的主要因素。由于腹腔镜手术时间短、损伤小、术后疼痛较轻、恢复快、下床活动时间早，在一定程度上均缓解了下肢静脉血液回流的影响，从而导致术后DVT 的发生率减低，提高了患者的健康指数。

4.2 腹腔镜术后DVT 的预防措施

虽然腹腔镜手术后DVT 发生率较低，但由于DVT 影响着患者的身体康复，严重时导致肺栓塞甚至危及生命，故针对易发因素早期预防及采取合适的治疗措施至关重要。应做到熟练腹腔镜操作技巧，尽量减少手术对周围组织的损伤，尽可能缩短手术操作时间，以减少DVT 的诱发因素。术前摆放体位时要使下肢自然、腘窝处摆放软垫以减少静脉受到压迫。术中、术后要维持水、电解质平衡，及时输液补充足够的循环血量，以减轻血液浓缩、降低血液的粘稠度。嘱患者术后24 h 应开始做下肢的抬高训练，指导患者做双下肢屈伸运动，以促进双下肢血液循环。不能活动的患者，嘱家属多给予患者按摩双下肢，以减少静脉淤滞和促进静脉回流。鼓励患者术后尽早下床活动，术后嘱患者穿医疗弹力袜，弹力袜能明显改善下肢静脉血流淤滞，促进静脉回流，能更有效的预防下肢静脉血栓形成，从而减低并发肺栓塞的可能性。术后应常规复查血常规及凝血因子，如果出现高凝状态，即给予复方丹参注射液及低分子右旋糖酐预防。掌握腹腔镜手术的适应证，对于高龄患者、手术难度较大、估计手术时间较长的，均应采取开腹手术，以避免下肢受压时间过长而影响下肢静脉回流导致术后发生DVT。

随着腹腔镜技术的日益提高与术后并发症危险因素的提前干预，腹腔镜下全子宫切除术后下肢静脉血栓形成的机率会逐渐减低，其腹腔镜技术在妇科疾病中均会得到广泛应用。