危重症患者血液净化治疗的抗凝管理

程玉鲜，朱海燕，蒋人杰，陈向芬，黄海萍，王翠娟

（南宁市第一人民医院胸 心血管外科，广西 南宁 530000）

0 引言

血液净化治疗技术（CRRT）是将患者血液引出体外，经过一定程序清除体内某些代谢废物或有毒物质，再将血液引回体内的过程。因其能够24小时以上持续、缓慢清除体内多余的溶质和水分的特点，已成为危重症患者救治的重要手段，抗凝技术则是血液净化治疗得以安全、有效进行的关键环节。理想的抗凝效果是既能保持良好的体外循环状态，减少全身出血的发生率，又能预防体外循环诱发的血栓栓塞性疾病。危重症患者病情复杂，器官功能不健全，抗凝管理面临诸多挑战。经过不断地总结、摸索，两年间我科对60例危重患者应用CRRT治疗，抗凝取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择本科室2019年1月至2021年1月收治的危重患者60例，年龄35～83岁，平均（53±6.8）岁。其中主动脉夹层并发急性肾损伤18例；体外循环术后急性肾损伤8例；急性心肌梗塞、心源性休克并发急性肾损伤，采用CRRT联合ECMO治疗8例；多脏器官功能障碍5例；严重创伤5例；慢性肾功能不全并急性心力衰竭9例；其他7例。均给于液体复苏、机械通气、补充血容量、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、应用抗生素、改善循环和组织灌注、早期肠内外营养支持、对心肺、肝肾等重要脏器进行支持治疗[1]。

1.2 方法。患者采用单针双腔导管经颈内静脉或股静脉置入中心导管，采用德国费森尤斯multiFiltrate 机型及配套的血透管道进行床边持续治疗，治疗模式：连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）21例，连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）39例，使用含碳酸氢钠的无钙置换液，血流速度为150～200 mL/min，置换液量为1500～2000 mL/h，置换液输入方法采用前稀释法14例，后稀释法46例。采用肝素抗凝14例、低分子肝素抗凝12例、无肝素抗凝2例，枸橼酸钠抗凝32例。连续治疗时间为16～77 h，平均30 h，所有患者治疗期间每4～6 h进行肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血气分析等检测。

2 结果

60例血液净化治疗的患者中，有3例因为滤器凝血，经过更换滤器之后继续治疗；有8例出现管路凝血，其中3例及时发现之后从静脉壶中抽出血凝块，继续完成治疗，另外5例因管路凝血严重，被迫更换管路之后继续治疗；其余49例按预期时间下机，回血后对照“透析器凝血分级标准”，透析器凝血0级12例，1级29例，2级8例，抗凝效果满意。

3 抗凝管理

3.1 凝血原因。①危重症患者通常会有骨髓造血功能抑制现象，从而导致外周血液成分异常，同时伴有凝血激活、抗纤溶系统先激活后抑制现象[2]，AT-Ⅲ减少，体内呈高凝状态；②严重创伤及术后大出血,血小板及其他凝血因子大量消耗，机体处于高危出血状态，此时采用无肝素透析可有效避免出血的发生，但其最主要的并发症是凝血；③血流动力学不稳定的患者在上机伊始极易出现低血压，造成引血不畅，极易并发凝血；④危重症患者常伴有意识不清、烦躁甚至谵妄，使得体位多变，造成导管发生贴壁、折叠、脱落等现象，致使血流不畅，血流量不足，从而发生凝血；⑤CRRT治疗过程中，未及时根据实验室检查结果调整抗凝剂用量，造成抗凝不足，或在治疗过程中未及时处理CRRT机报警，造成血泵中断时间过长，导致滤器及管路凝血。

3.2 抗凝方案的选择。治疗前正确评估患者的病情、凝血状态，明确抗凝剂的使用禁忌。对于有出血倾向患者采用低剂量肝素抗凝或枸橼酸钠局部抗凝[3]，普通肝素抗凝首剂负荷量25～30 IU/kg静注，然后以每小时5～10 IU/kg的速度持续血泵前泵入，开始4 h内每2 h监测凝血时间，据此调整肝素钠用量，确保APTT维持在50～70 s，平稳后改为每4 h监测凝血时间。枸橼酸抗凝时，选择血透管动脉端为输入部位，依据血流速度调整输入速度，枸橼酸钠泵入速度=血流速度X（1.3～1.4）；通过血透导管静脉端泵入葡萄糖酸钙/氯化钙注射液补充钙剂，维持血清游离钙水平1.0～1.2 mmol/L，滤器后钙离子0.25～0.35 mmol/L[4]。在治疗过程中每小时使用150 mL生理盐水冲洗滤器；对于无出血倾向、经济困难的患者采用低分子肝素抗凝，首剂采用60～80 U/kg于治疗开始前20～30 min静注，治疗过程中以5～10 U/kg·h维持；对于严重出血倾向患者采用无肝素静脉血液滤过法，每隔30 min使用150 mL生理盐水冲洗管路一次。

3.3 抗凝效果的观察。在血液净化治疗的过程中，由于血液与外源物质的接触，容易出现凝结现象。因此，治疗过程中需严密监测滤器凝血指标，监测动脉压，静脉压，跨膜压，滤器前压的变化，观察滤器及管路的颜色和血流的变化，动脉壶血液是否凝集，静脉壶滤网有无凝血块。若血液发黑，透析器内有阴影或黑色条纹，血液迅速充满传感器监测器，管路内血液分层，滤器压及跨膜压进行性升高等均提示体外循环凝血的征象，应及时用生理盐水冲洗管路，当凝血严重时需更换管路。体外循环回路中最易凝血的部位是静脉壶和滤器，应保持静脉壶血液平面在2/3水平，可有效预防静脉壶凝血。及时更换枸橼酸钠、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等泵入液体，尽量避免人为的空气进入循环管路而增加凝血的机会。跨膜压（TMP）一般保持在40～70左右，如TMP值达到90，观察滤器两端血液颜色是否变暗，滤器体部是否出现黑色条纹，如有则可能发生了凝血。若发现凝血先兆，即时增加肝素用量，可短时间内继续维持治疗；若滤器及管路严重凝血，静脉压、跨膜压急剧升高，机器频繁报警时，立即予生理盐水回血，生理盐水冲洗速度不宜过快，防止动脉壶的血块瞬间被冲入滤器动脉端而加速凝血的发生；无肝素透析患者做好滤器的预处理能有效预防凝血发生，先用生理盐水1000 mL加肝素100 mg预充滤器及管路，使肝素吸附在透析膜上，再接上生理盐水冲洗管路，能有效预防早期凝血，其中定时用生理盐水冲洗管路是无肝素 CRRT抗凝的关键[5]。

3.4 凝血的预防

3.4.1 治疗前准备：治疗前护士应查看化验报告，对患者的凝血功能和出血倾向进行评估；熟悉医生所选抗凝剂的使用方法、用药观察及注意事项等，告知患者治疗目的和意义。机械通气的患者做好充分的镇痛、镇静。

3.4.2 滤器及管路的预处理：在上机前，先将滤器及管路用生理盐水1000 mL加肝素100 mg进行预冲洗，并浸泡30 min，使其充分肝素化后，再以生理盐水冲净管路。在预冲过程中注意防止空气进入管路，以免治疗过程中产生管路凝血，影响效果。

3.4.3 通路护理：血透导管的通畅是保证治疗效果的关键。治疗前应先回抽管路内的封管液并弃去，确定导管内无血栓且通畅后，连接患者，治疗中应尽量使导管长轴与静脉平行，并经常检查管路有无脱落、打折、受压、贴壁、漏血等，治疗过程中观察患者神志、生命体征，有无躁动等。躁动时导管易牵拉，折叠甚至脱出，应做好心理护理，讲解肢体制动的重要性，必要时进行保护性约束或使用镇静剂；动脉压力过高，导管贴壁，引血不畅时，应消毒导管处伤口后，轻轻旋转导管，变换患者体位直致血流通畅，如效果不佳，可暂时动静脉端反接，待引血通畅后再正接。本组治疗中，5例患者因镇静不充分，患者躁动导致引血不畅，动脉压力过高报警，予充分镇静后顺利完成治疗；3例患者血透导管吸壁，被迫暂时动静脉端反接。治疗过程中尽量避免输血液制品及脂肪乳，因其增加血液的黏度，体外循环凝血概率增加[6]。

3.4.4 病情的观察：治疗期间，动态监测患者生命体征，尤其是血压的变化，若患者血压进行性下降则停止脱水，降低血流速度，减少置换液流速，输注白蛋白、血浆或琥珀酰明胶等扩容，血压升至正常后再脱水。本组有18例患者在治疗开始或治疗过程中出现血压降至90/60 mmHg以下，予停止脱水，加快输液速度及正性肌力药物泵入，输注白蛋白、血浆、平衡液等，待血压回升至正常后继续脱水治疗；严密监测出凝血时间、ACT等，出凝血异常时及时调整抗凝剂输注速度，必要时用维生素K1、鱼精蛋白拮抗，同时观察患者有无出血倾向发生。本组5例患者治疗过程中出现APTT大于180 s，予调整抗凝剂泵入速度，密切监测凝血功能，患者均无出血发生。

3.4.5 护理人员素质：加强护士的操作培训，提高专业技术操作技能和应急判断处理能力。严格执行操作规程，熟练掌握和迅速处理各种报警，保证血流通畅，尽快恢复机器正常运转，减少不必要的停机[7]。

4 结论

CRRT在危重症治疗领域广泛应用，已成为抢救急、危重症患者重要的技术手段，为确保治疗的顺利进行，保障治疗效果，要求护士必须具备过硬的专科操作技能、敏锐的观察力和高度的责任心，在血液净化治疗工作中不断总结和积累经验，做好不同抗凝方式护理，同时能及时发现和处理各种出血、凝血并发症，才能不断提高专科护理水平。