deWinter综合征的研究进展

杜新月，邓国兰

(重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆 400016)

0 引言

心电图是心脏电活动的图像记录，自发明以来，已被广泛应用于各种心脏疾病的辅助诊断。特征性的心电图改变是心脏特定病理生理变化的反映。认识并快速辨别这些特殊的心电图特征具有非常重要的临床意义。deWinter综合征是新近提出且被广泛研究讨论的一种特殊心电图现象，即胸导联ST段呈上斜型压低伴T波高尖对称，提示冠状动脉左前降支(Left anterior descending coronary artery，LAD)近段急性闭塞或次全闭塞，是急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的一种特殊类型，为ST段抬高型心肌梗死(ST segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI)等危症的一种。下文就deWinter综合征的相关研究进行概述。

1 deWinter综合征的提出

2008年，由荷兰心内科医生de Winter等人[1]发表在《新英格兰医学杂志》上的一篇文章首先描述了这一特殊心电图现象。在1532例急性前壁心肌梗死患者中，有30例患者(2.0%)V1-V6导联ST段在J点呈上斜型压低1-3mm，而非显著性抬高，同时T波高大直立，QRS波多不宽或仅轻度增宽，部分患者胸导联R波递增不良，多数患者aVR导联ST段上抬1-2mm。这一心电现象记录于胸痛症状发作后平均1.5小时。de Winter描述这种特征自首次心电图记录起至介入手术前，是静态且持续存在的。冠脉造影证实其LAD闭塞，且排除左主干病变以及后壁心肌严重供血不足。这一特殊心电图改变很快得到学术界的广泛认可，并被称之为de Winter综合征。

2 deWinter综合征的发生率与临床特征

de Winter综合征在临床上非常罕见。根据de Winter2018年的一篇文章报道[2]，其发生率在急性胸痛发作患者中不足0.2%。该篇文章回顾分析了2011年至2013年急性胸痛患者的院前急救心电图共5588例，其中701例呈急性前壁STEMI心电图表现，而表现为ST段上斜型压低并伴T波高尖对称者为11例。即de Winter综合征的发生率在急性胸痛发作患者中约为0.2%，在急性前壁STEMI患者中约为1.6%。11例de Winter综合征患者中3例在数天后死亡，提示着de Winter综合征患者较高的死亡率(27%)。Verouden2009年的文献[3]提示de Winter综合征约占急性前壁STEMI患者的2%。与de Winter 2008年报道的2%[1]相似。Naoki Misumida等人[4]回顾分析了2013年至2014年所有非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST segment Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI)心电图330例，发现其中ST段呈上斜型压低者6例，即de Winter综合征的发生率在NSTEMI患者中约为1.8%。

根据Verouden 2009年的报道[3]，与急性前壁STEMI患者相比较，de Winter综合征患者表现得更加年轻、且多为男性，常患有高胆固醇血症。但两者在BMI、冠心病家族史、吸烟史、高血压及糖尿病病史、既往心肌梗死病史等临床特征之间的差异不具有统计学意义。与NSTEMI患者相比较，Naoki Misumida等人[4]发现de Winter综合征患者院内全因死亡率非常高(33%)，且差异显著(P=0.003)。但其余临床特征则无明显差异。

de Winter综合征与冠脉造影的相关性：Verouden及de Winter等人[1,2]的研究发现de Winter综合征患者的犯罪血管总是在LAD近段，且无明显左主干病变。其中大多数(67%)为LAD单支病变。86%患者术前LAD的侧枝循环血流为TIMI 0-1级，急诊介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)后该心电图现象消失。而Naoki Misumida等人[4]报道的6例de Winter综合征中，3例为LAD病变，2例为左旋支(Left circumflex，LCX)病变，1例为三支血管严重(狭窄率＞95%)病变。这表明了de Winter综合征并非均由LAD闭塞引起。近年来较多个案报道[5-12]证实了这一观点，其中犯罪血管为左主干或右冠状动脉(right coronary artery，RCA)者均有报道。LAD病变亦并非均为近段闭塞，中段闭塞或对角支闭塞患者也被观察到呈de Winter综合征心电图改变[2,7,13]。甚至呈de Winter综合征心电图改变的胸痛患者，冠脉造影可无任何异常。Shi Chen[14]报道了一例STEMI患者在PCI术后新发胸痛，心电图呈de Winter综合征改变，再次冠脉造影显示支架通畅，未见任何冠脉狭窄。Hirohiko Ando[15]报道1例由冠脉痉挛引起的de Winter综合征，其冠脉造影虽然显示LAD近段严重狭窄，但在冠脉内注射硝酸异山梨酯后，狭窄迅速解除。Zhan[16]的一项荟萃分析研究从51篇de Winter综合征相关研究文献中提取了70例de Winter综合征患者，犯罪血管为LAD者占60例(86%)。据Niall[17]的荟萃分析显示，由de Winter综合征心电图表现推断LAD闭塞的阳性预测值约为50%-85.7%；由de Winter综合征心电图表现推断冠脉闭塞的阳性预测值约为95.2%-100%。

综上所述，de Winter综合征的犯罪血管可为三支冠脉的任一支。而且de Winter综合征心电图改变不仅可由斑块破裂而急性闭塞所致，也可由血管痉挛形成的狭窄所引起。但大多数de Winter综合征是由LAD急性闭塞所致。

2.1 de Winter综合征的心电图特征

de Winter综合征的心电图图形的典型特征最初被描述为V1-V6导联ST段在J点呈上斜型压低伴T波高大对称[1,3]，但de Winter2008年的文章[1]中提供的9例心电图图例包含着1例ST段呈水平型压低者。ST段水平型压低伴高大对称的T[16]也被众多研究者证实为LAD近段闭塞。de Winter 2018年的一篇相关研究文献[2]则未强调ST段下移的形态，对其仅描述为J点ST段下移伴高大对称T波。de Winter综合征ST段压低可呈上斜型、水平型、下斜型。以上斜型压低者多见。一份心电图中可部分导联呈上斜型压低，部分导联呈水平型或下斜型压低。上斜型压低者常常存在与ST段压低最显著的导联，而水平型或下斜型则分布在相邻导联。上斜型ST段压低可能预示着更加严重的心机缺血。据Naoki Misumida等人[4]报道，ST段呈上斜型压低患者较非上斜型压低患者，全因死亡率更高。病理性Q波及R波递增不良则更常见于ST段呈上斜型压低的心电图中[16]。

ST段压低最显著的导联多为V2、V3、V4，T波振幅最大所在导联亦多为V2、V3、V4。de Winter综合征的心电图中，当V2或V3导联ST段压低最显著时，推断犯罪血管为LAD的阳性预测值为89%[16]。

3 de Winter综合征的动态演变

de Winter综合征一开始被认为是一种静态的心电图改变，且持续存在至介入治疗后消失[1,3]。但这一结论很快被众多的研究报道所推翻[12,16,18-25]。部分de Winter综合征可被观察到呈动态演变，而且形式多样。de Winter综合征可演变为STEMI，STEMI也可演变为de Winter综合征。de Winter综合征与Wellens综合征之间，de Winter综合征与超急性T波之间亦发现了这类相互演变。同时，这些演变可发生在介入治疗前，亦可发生于介入治疗后。

4 deWinter综合征的病理生理机制

目前，de Winter综合征心电图改变的确切病理生理机制是不清楚的。这种特殊的心电图改变最初被认为是静态不变的，即ST段呈持续上斜型压低并伴T波高大对称。基于这一认知背景，de Winter[2]从理论上推测，提出了两种假设：浦肯野纤维的解剖变异致使心内膜传导延迟；ATP因心肌缺血耗竭致使细胞膜上ATP敏感性钾通道 (KATP) 不能激活。然而部分de Winter综合征呈动态演变已被证实，上斜型压低的ST段可在介入治疗前呈弓背向上抬高演变为典型的STEMI心电图表现，上述假设无法解释这一现象，使得其在de Winter综合征发生机制中的作用受到质疑。

Gorgels[25]认为de Winter综合征的发生与LAD闭塞或次全闭塞导致的局部严重心内膜下心肌缺血相关。心内膜下的心肌缺血可造成心内膜和心外膜上动作电位差发生改变，这使得ST段压低；同时可造成心内膜和心外膜复极时间的缩短，使得T波高尖。当心内膜下心肌缺血发展为透壁性心肌梗死，心电图即从de Winter综合征演变为STEMI。

5 deWinter综合征的临床意义

“2018年全球心肌梗死统一定义”[27,28]中新增了de Winter综合征这一与前降支闭塞相关的心电现象。de Winter综合征非常特殊，虽然表现为ST段压低，但却不属于NSTEMI。因其与LAD闭塞高度相关，治疗原则必须按照STEMI进行，也因此被称作STEMI的等危症。减少时间延误是实施再灌注策略的关键，应该尽早开通犯罪血管，挽救存活心肌，急诊冠脉介入治疗是最佳方案。目前，溶栓治疗的效果尚存在争议。因缺乏急诊介入治疗条件，接受溶栓治疗并从中获益的病例亦可见报道[29,30]。

de Winter综合征是一种少见的特殊心电图改变。胸痛患者心电图呈ST段压低伴T波高大对称时，应警惕de Winter综合征可能，避免延误治疗。