从湿论治灼口综合征的临床验案三则

顾红岩 苏凤哲

灼口综合征(burning mouth syndrome，BMS)是以舌及口腔黏膜疼痛、烧灼感或其他感觉异常为特征的一种非病理性损伤疾病[1-2]。临床表现为舌痛、舌麻、舌痒、舌涩、舌灼等主观症状，以舌部灼烧样疼痛最为常见，尤其是舌尖及舌前2/3处最为常见，其次是硬腭、唇(黏膜部分)、牙槽嵴(义齿修复患者)，症状可出现于颊黏膜、口咽及口底黏膜，常不伴有明显的临床损害特征，并无特征性的组织病理变化[3-4]。

早在殷墟甲骨文中就有“疾舌”的记载，这是中医学有关BMS的最早记述。后又有《内经》中“舌本强”“舌痛”“舌干”等病名的描述。中医辨证治疗本病有其独特优势，针灸、耳穴等中医适宜技术也可取得良效，采用中西医结合的方法辨证治疗本病疗效较佳[5-7]。舌痛病的病位在心脾，以“痰”“瘀”“虚”为主要病机特点。虽然舌痛病的辨证分型尚未统一，但大多医家考虑从心脾两脏(经)治疗，同时注重益肾，以“化痰瘀、清心热、降虚火、益气血”为治疗原则[8-9]。现将其从湿论治BMS方面的独特经验整理后与同道分享，希望对大家有所裨益。

1 心肝火旺，脾肾两虚湿重证

患者，女，59岁，2019年10月9日因舌尖火辣感半年余到苏凤哲名老中医工作室就诊。患者平素急躁易怒，半年前无明显诱因出现舌尖火辣感，伴动则汗出，早醒，大便不成形。舌红苔薄白。脉弦细。BP：120/70 mmHg。诊断为舌辣，辨证为心肝火旺，脾肾两虚湿重证，治以温脾益肾清肝利湿。处方：木蝴蝶12 g、炒栀子12 g、夏枯草15 g、赤芍12 g、淡豆豉12 g、法半夏10 g、砂仁后下6 g、炒苍术15 g、炒白术15 g、干姜6 g、生山药15 g、补骨脂12 g、合欢皮20 g、炒枣仁30 g、茯神30 g、娑罗子12 g，7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：患者仍有舌尖火辣感，伴上颚辛辣肿胀感，寐可，不自觉流口水较多，大便仍不成形。舌红苔薄白。脉弦细。上方去淡豆豉、赤芍、茯神、法半夏。加连翘15 g、蒲公英15 g、益智仁20 g、干姜改为8 g，继服7剂。

三诊：患者舌头及上颚辛辣肿胀感稍减，急躁易怒、睡眠、流涎等症均有不同程度减轻，有时易醒，大便不成形。舌红苔薄白，脉弦细。继以前方去连翘，加荷叶12 g、佛手12 g，继服7剂。

三诊后患者舌头及上颚辛辣肿胀感消失，因感冒就诊。经辨证治疗患者感冒愈，舌辣亦未复发。

按 本病案患者年事已高，肝肾渐亏，水不涵木，复平素肝火较旺，故肝阳上亢，甚则化火；肝木克脾土，则脾虚水停，日久湿热内生；湿热随肝火上炎，灼烁舌体则舌辣；动则汗出、早醒、大便不成形则为脾肾两虚夹湿之征。故辨证为心肝火旺，脾肾两虚湿重证。木蝴蝶苦甘寒凉，入肝、胃二经，既可清肺热、利咽喉，又能舒肝和胃、敛疮生肌，为治咽喉肿痛之常用药，用之为君。臣以夏枯草、赤芍以清肝泻火、凉血散瘀；炒栀子清三焦湿热，淡豆豉清热除烦、宣发郁热，二者配伍清除肺胃之郁热，寓有栀子豉汤之意；三者共为臣药，助木蝴蝶荡涤肝、肺、胃三经之热。炒苍术平胃运脾，燥湿力胜；炒白术补脾益气，健脾力强，配伍舒肝和胃之娑罗子、温中散寒之干姜、行气化湿之砂仁、燥湿化痰之法半夏共为佐药，以温脾和胃、舒肝健脾，运化水湿痰饮。生山药健脾益肾、涩肠止泻；补骨脂温补脾肾，祛湿止泻，二者共为使药，温脾益肾以化水湿。伍以合欢皮、炒枣仁、茯神等安神之品，以神安志定，则早醒自愈。全方寒温并用，补泻兼施；清肝泻火以清热，温脾益肾以化湿。后期以促使湿与热分离为目的，清热与祛湿药物的用量随湿热和肝火的轻重缓急而适当调整；湿邪不能与热结上炎，则舌辣自止。

2 阴虚火旺，脾虚湿滞证

患者，女，48岁，2019年11 月13日以舌尖辣、口中咸1月余就诊于苏凤哲名老中医工作室。患者2016年11月行甲状腺囊肿切除手术，2017年7月复发，平素急躁易怒。1月前出现舌尖辣、口中咸，含水减轻，自觉燥热，面部烧灼感，伴胃胀，寐差，头昏不适，大便三日一行，粘滞不畅，总有便意。舌红苔薄白，脉弦细。初步诊断为舌辣，阴虚火旺，脾虚湿滞证，治以滋阴清热，健脾祛湿。处方：连翘15 g、木蝴蝶12 g、夏枯草15 g、青蒿15 g、鳖甲先煎20 g、龟板12 g、砂仁后下12 g、木香12 g、茯苓30 g、川芎12 g、生白术60 g、炒枳实15 g、干姜10 g、虎杖20 g、炒枣仁30 g，7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：患者自诉药后1周舌尖辣、口咸等感觉消失，仍周身燥热，胃胀，呃逆，排气多，大便不畅，两日一行，舌红苔薄白，脉弦细。上方去夏枯草、连翘加生地20 g、瓜蒌30 g，继服7剂。

三诊：患者自诉舌尖辣、口咸感觉消失，周身燥热减轻，仍有胃胀，大便不畅，舌红苔薄白，脉沉细。处方：法半夏10 g、砂仁后下12 g、木香12 g、夏枯草15 g、生白术60 g、瓜蒌30 g、虎杖30 g、肉苁蓉30 g、生黄芪30 g、炒柏子仁30 g、大腹皮20 g、青蒿20 g、鳖甲先煎20 g、炒莱菔子12 g、土茯苓30 g、生姜8 g，继服7剂。

电话随访，患者舌尖辣，口中咸未再复发。

按 本案患者平素急躁易怒，日久化火，燔灼肝肾之阴，阴虚则内热，虚火上炎于上；肝旺则克伐脾土，脾虚则湿盛；湿与热结，上炎于舌体则舌辣。咸入肾，肾阴虚则口中咸，含水则阴虚暂缓，故口中咸减轻；自觉燥热、面部烧灼感亦为阴虚之象；胃胀、大便粘滞不畅，总有便意则为脾虚湿盛之征。其头昏不适为湿热随虚火上扰清窍所致。故辨证为阴虚火旺，脾虚湿盛证。方用连翘、木蝴蝶清热解毒、利咽喉共为君药，意在清上炎之湿热毒邪。鳖甲、龟板、青蒿共为臣药，以滋肾阴清虚热。健脾行气和胃利湿之砂仁、木香、茯苓、生白术、炒枳实配伍温胃散寒之干姜，寓有香砂六君子汤和理中汤之意，意在健运中焦以化水湿痰饮；夏枯草、虎杖清热解毒利湿，意在荡涤肝胆湿热；诸药共为佐药。川芎芳香化湿，通脑窍；炒枣仁养心安神共为使药。全方滋阴清热，健脾祛湿；肝脾肾通调，补虚泻实共治。先以清肝热、滋肾阴为主，辅以健脾祛湿；后以健脾祛湿为要，助以清热滋阴，终可湿去热解，邪尽症消。

3 脾虚肝旺，痰瘀阻络证

患者，女，55岁，2019年10 月21日以舌尖中部麻木1周于苏凤哲名老中医工作室就诊。患者既往糖尿病史12年，多发腔隙性脑梗5年。最近空腹血糖波动在6～7 mmol/L之间，餐后血糖未监测。1周前出现舌尖麻，伴头晕，咽部异物感，无痰，呃逆，纳可，双眼干涩，入睡难，大便不畅，每日一行。舌红苔薄白，脉弦细。初步诊断为舌麻，脾虚肝旺，痰瘀阻络证。治以平肝理脾，活血通络祛湿。处方：川芎12 g、钩藤后下15 g、川牛膝30 g、砂仁后下12 g、生白术15 g、炒枳实15 g、赤芍12 g、合欢皮20 g、炒枣仁30 g、生龙齿先煎20 g、法半夏10 g、香附12 g、夏枯草15 g、生山药30 g、木蝴蝶12 g，14剂，水煎服，每日1剂。

二诊：患者药后2周舌麻感减轻，头晕好转，仍有咽部异物感，呃逆，纳可，双眼干涩、失眠均好转，大便畅，每日一行。舌红苔薄白，脉弦细。原方去赤芍、香附，加砂仁后下12 g、生姜6 g，继服7剂。

三诊：患者自诉药后舌麻、咽部异物感明显减轻，伴阵发性头胀痛，胃满，背部皮疹瘙痒，大便调，每日一行。舌红苔薄白，脉沉细。处方：法半夏10 g、砂仁后下12 g、生白术15 g、炒枳实15 g、川牛膝30 g、生山药15 g、干姜10 g、黄芩12 g、木香12 g、郁金15 g、川芎12 g、合欢皮20 g、炒枣仁30 g、茯神30 g、木蝴蝶12 g、白鲜皮30 g，继服7剂。

三诊药后患者诸症明显好转，随症加减，药后随访舌麻未再发作。

按 本案患者为中老年女性，糖尿病、多发腔隙性脑梗病史多年，素有瘀血、痰湿。年老体弱则肝肾渐亏，久病不愈则肝气郁结。肾水不足于下，肝木失于濡养则独亢于上；肝气郁结日久化火，肝火上炎携痰、瘀上扰头目诸窍；头目、舌体气血不足则头晕、舌麻；咽部异物感为痰气郁结之征；双眼干涩为肝肾不足之象；呃逆、大便不畅为脾虚肝旺所致。故辨证为脾虚肝旺，痰瘀阻络证。方用夏枯草、钩藤清肝泻火共为君药。川芎活血化瘀为臣，意在通络除瘀。法半夏、砂仁、生白术、炒枳实、生山药、赤芍、香附合用疏肝健脾，祛湿化浊为佐，意在祛除痰湿之邪。合欢皮、炒枣仁、生龙齿安神治其因，木蝴蝶清肺热、利咽喉以治标，川牛膝引热下行共为使药。全方清热、活血、化湿并举，治其标；平肝健脾同调，治其本；补虚泻实，标本兼治。后期随证加减，兼顾疏肝与健脾，注重平衡清热与化湿药物的轻重，故可药到病除，效如桴鼓。

4 结语

目前，BMS的病因主要包括系统性因素、局部因素、神经系统病变、精神因素、其他因素等五个方面[10]。例如，舌的过度活动(如长期嚼口香糖)、饮酒、吸烟以及缺乏维生素 B 族和矿物质(如血清锌)等均可导致BMS的发生。长期不良情绪的刺激、滥用抗生素引起菌群失调、长期使用抗焦虑药、口腔白色念珠菌感染等因素也参与其中。以上病因导致口腔黏膜微循环障碍引起唾液量及成分改变是BMS 发生的主要机制[3]。更年期综合征和糖尿病等系统性疾病的患者为本病的易发人群。现代医学主要通过改变患者的不良生活习惯、补充B组维生素、增加营养、心理干预、药物对症止痛、激素替代疗法、治疗诱发疾病等方法治疗[11-13]。

BMS以有舌痛、舌麻、舌辣等临床症状，而无局部病理表现为典型特征，当属中医舌痛病。多个脏腑的经络循行于舌。如《灵枢·经脉篇》云：“心手少阴之别……循经于心中，系舌本。” 《灵枢·经脉篇》中记载脾足太阴之脉“连舌本，散舌下……是动则病舌本强”，“是主脾所生病者，舌本痛”；足少阴肾经“循喉咙，挟舌本……是主紧所生病者，口热舌干”，其经别“直者，系舌本”；足厥阴肝经“其支者，从目系下颊里，环唇内。”且中医学认为舌为脾之外侯，故舌痛病与心、脾、肝、肾等多个脏腑相关。其病因与年老体虚、饮食不节、情志内伤、劳逸失调等引起脏腑功能异常有关。脏腑功能失常，则内生湿浊、水饮、瘀血；痰瘀水湿等邪郁结或阻滞经络，气血受阻不能上荣于舌，不荣则麻痛[10,14]；舌体气血运行不畅，不通则痛；脾胃为气血生化之源，主运化水湿，其健运失职则气血不足，气血不能上荣于舌则麻痛。《素问吴注·卷二十二》云：“热甚则痛。”可见，舌痛多与“火”相关，且以虚火为主。《杂病源流犀烛·火病源流》曰：“病之无形说是火，但痛不肿是也。”清代《疡医大全》亦云：“舌痹者，强而麻也。乃心绪烦扰，忧思暴怒，气凝痰火而成”，强调了情志失常引起肝气郁结、肝火上炎夹痰瘀上攻舌体是病因关键。《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚。”正气不足是疾病发生的内在病因。

总之，舌痛病为虚实夹杂之证，以上热下寒证最为多见。上热指上焦心肝火旺，下寒指脾肾虚寒。上热为标，下寒为本，治当清上温下。清上即清心泄肝以祛火热，温下即温脾益肾以除寒湿。本文分别从温脾益肾清肝利湿法、滋阴清热健脾祛湿法和平肝理脾活血通络祛湿法治疗舌痛病做了展示。无论是温脾益肾，还是平肝理脾，其本质在于化湿，从湿论治舌痛病。

木蝴蝶、夏枯草、连翘、炒栀子等品擅长清心、肝、肺、胃之热，为清上以治疗舌痛病的常用之品。《中药大辞典》云木蝴蝶“清肺热，利咽喉，治急慢性支气管炎、咽喉肿痛、扁桃体炎”，其苦甘寒凉之性可清肺热、利咽喉。木蝴蝶尚可入脾胃经，行气健脾化湿，又可入肝经，活血解郁破积、清肝热以明目。如《岭南采药录》云木蝴蝶“清痰火，除眼热”。可见，木蝴蝶为清肺疏肝健脾之良药。木蝴蝶可抗菌、消炎、镇咳祛痰、降糖、抗氧化、抗癌等作用，被临床广泛应用[15]。《滇南本草》云夏枯草“祛肝风，行经络……疏肝气，开肝郁”，其具有苦寒之性，且归肝、胆经，可清肝泻火、明目、散结消肿。正如《本草纲目》所云，夏枯草“能解内热，缓肝火”。可见，夏枯草可抗肿瘤、抗炎、抗氧化、抗病毒、调节免疫、降压、降脂、抗抑郁、降糖[16]，具有清热解毒之功，擅长清除郁热，对舌痛病有良效。《医学衷中参西录》云连翘：“具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚，为疮家要药。能透表解肌，清热逐风，又为治风热要药。且性能托毒外出，又为发表疹瘾要药。为其性凉而升浮，故又善治头目之疾，凡头疼、目疼、齿疼、鼻渊或流浊涕成脑漏证，皆能主之。”其因味苦，微寒，具清热解毒、消痈散结之功，有“疮家圣药”的美誉；连翘具有升浮之性，擅长清利头目，故与木蝴蝶、夏枯草等配伍治疗热毒炽盛之舌痛病疗效卓然。其具有抗菌、抗炎、解热、抗病毒、保肝、抗内毒素、抗肿瘤等药理作用[17-18]。炒栀子归心、肺、胃、三焦经，能清泄心、肺、胃、三焦之火热而除烦，其苦寒之性可用于清热利湿、泻火除烦、凉血解毒，尤其适用于心肝火旺之舌痛病。湿热较重者可加虎杖以荡涤胃肠之湿热。根据病情，诸药相互配伍应用，可清除心、肝、肺、胃之火热。

药用香砂六君子汤以健脾祛湿、理中汤以温下寒湿，复佐以山药、益智仁、补骨脂等品以益肾祛湿，则脾健肾旺，寒湿得化。运用理中汤加减温化寒湿治疗舌痛病是有理论根据的。如，仲景云“病痰饮者，当以温药和之”，《金匮要略本义》亦云：“温药者，补肾阳，燥脾土，兼擅其长之剂也，言和之，则不专事温补，既有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之‘和之’，而不可谓之补之、益之。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出‘温药和之’四个字，其法尽矣。”汉代张仲景早就提出了温化寒湿的治湿之法。《医钞类编》卷十二亦云：“舌无故常自痹者，名舌痹，由心血不足，不可作风治，理中汤加当归，或归脾汤加炮姜服之。”张景岳云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛则亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”可见，虽然理中汤治疗舌痛病能取得很好的疗效[19]，但单纯运用温脾祛湿治疗舌痛病显然是不够的，尚需益肾利湿以助之。故当温脾和益肾兼顾以化湿。

《灵枢·脉度》亦云：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”而《素问·病机十九条篇》也指出：“诸痛痒疮，皆属于心”，说明心与舌痛病的关系密切。故本病病位在舌，与肝、脾、肾密切相关，以郁、火、虚、湿、瘀为主要病机。脾肾虚寒，内生寒湿；寒湿日久酿生湿热；寒湿(湿热)之邪循经上升于舌，阻滞舌体经络，气血瘀滞，不通则痛，故舌痛。又情志郁结，心肝火旺，火热之邪扰于舌，则舌麻、辣、痛。由于舌本与多个脏腑经络相连，故临证往往脾肾虚寒，心肝火旺，寒热虚实夹杂并见。此时滋阴则加重脾肾虚寒，温补则又助心肝之火。《素问·五常政大论篇》云：“病在上，取之下，病在下，取之上。”今“上下俱病”当如何？清代叶天士《临症指南医案·卷一·虚劳》提出“上下交损，当治其中”的观点。故当遵叶天士之法，以调脾化湿为主，以上清心肝之热、下补虚寒之肾为辅；坚持以中焦为中心，上下同调的原则，温散苦辛并用，以化湿清热，补虚祛实，从湿论治舌痛。有研究认为，舌病以热盛或夹湿者最为多见[20]。这也与课题组从湿论治舌痛的观点不谋而合。

温脾益肾清肝利湿法是治疗舌痛病的根本大法，只有正确掌握舌痛病寒热虚实的轻重缓急，才能准确把握用药的寒热比例，从而避免药物过寒过热之虞，达到药到病除的良效。这是治疗本病的关键。中医师们要想做到这一点，需要在临床中慢慢领悟，不断总结经验。