窦材《扁鹊心书》“五等虚实”证治探析※

林晓云 逯子衡 张勇龙 国海超 王艳君

(河北中医学院第一附属医院针灸科，河北 石家庄 050011)

窦材，南宋真定(今河北正定)医家，生活于公元1070—1150年间，曾任武翼郎官职[1]，后从师“关中老医”，习得“黄帝心法”，将先师传授之术结合自身40余年行医经验，编著《扁鹊心书》一书[2]。此书传承《内经》和道家思想，十分强调阳气对人体的重要性，认为人体的健康、病亡都与阳气盛衰密切相关，提倡住世保健和诊治疾病应以“保扶阳气为本”[3-4]，尤其重视保扶先后天之阳，提出“脾为五脏之母，肾为一身之根”的学术观点，因此临证诊察多以脾肾之阳判断人身阳气的盛衰。窦材在《扁鹊心书》上卷专篇论述“五等虚实”内容，以脾肾阳气的虚损程度作为切入点体察病情病势，提出“平气、微虚、甚虚、将脱、已脱”5种病理状态，细化阳气损伤的程度，同时对应提出5种不同的医治方案，从温平药缓调到灸千壮回阳，总以保扶脾肾阳气为原则，反对滥用、错用、过用寒凉攻下之品损伤阳气[5]，针对脾肾之阳的虚衰程度辨证施治，方证相对，缓急得当。我们通过梳理总结《扁鹊心书》中相关医案的治疗方法，围绕“阳气易损、责之脾肾”的学术思想分析窦材重视阳气、脾肾为本在五等虚实中的具体应用。现根据《扁鹊心书》及相关文献，将窦材“五等虚实”证治思想总结论述如下。

1 《扁鹊心书》“五等虚实”内涵概要

窦材受道家“阳精若壮千年寿，阴气如强必毖伤”“阴气未消终是死，阳精若在必长生”之言的影响，认为阳气是生命的主宰，阳气存则人生，阳气无则人亡，强调为医者当知保扶阳气为本。《扁鹊心书·须识扶阳》曰：“人有一息气在则不死，气者阳所生也，故阳气尽必死。”可见窦材临床诊察疾病常细心揣摩人体阳气的盛衰变化以及阳气与邪气的力量对比以判断病势的轻重缓急。如《扁鹊心书·五等虚实》载“凡看病要审元气虚实……虚病多般，大略分为五种，有平气、微虚、甚虚、将脱、已脱之别”，此五等皆以人身阳气为依据，“平气者，邪气与元气相等，正可敌邪，……微虚者，邪气旺，正气不能敌之，……甚虚者，元气大衰则成大病，……将脱者，元气将脱也，尚有丝毫元气未尽，唯六脉尚有些小胃气，命若悬丝，生死立待，……若已脱则真气已离，脉无胃气”。即平气指阳气与邪气势均力敌，邪盛而正不虚的病理状态；微虚为阳气微虚邪气盛，邪盛正微虚的疾病状态；甚虚为阳气虚微为主的病理状态；将脱指阳气将离，但六脉中尚有少许胃气的病理状态；已脱是指阳气离决，没有胃气的危重状态[6]。窦材在《扁鹊心书·五等虚实》篇提出5类疾病状态，始终强调脾肾阳气盛衰对疾病发生发展的重要意义，阳虚一分则病重一分，因此临床诊疗疾病应当细心体察患者阳气盛衰，随机应变，辨证施治。

2 《扁鹊心书》“五等虚实”学术观点

窦材依据阳气与邪气的关系，将疾病分为“五等虚实”，多采用或药、或灸、或灸药并用的治疗方法。从《扁鹊心书》医案中治疗不同虚损状态的疾病所用的方法分析，阳气虚损主要责之于脾肾。此外，窦材还认为近世医者诊治疾病不审阳气虚实，妄用寒凉之药而不识温补之法，以致常人脾肾阳气受损，脾肾素亏之人阳气大虚，如《扁鹊心书·五等虚实》云：“近世之医多尚寒凉，专行克伐，致使平气变虚，虚证变脱，及至三焦失运，神气改常，出入道乖，升降机息。”强调辨证论治时应时刻注重保扶阳气，基于此提出“五等虚实”的诊疗思路。

2.1 阳气易损，细分“五等” 《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”窦材继承《内经》的重阳思想，同样重视阳气在人体生理、病理中的主导作用，于《扁鹊心书·住世之法》言：“夫人之真元乃一身之主宰，真气壮则人强，真气虚则人病，真气脱则人死。”此处“真气”即指阳气，阳气充盛则人体健壮，阳气虚衰则百病始生，阳气离决则人身消亡，阳气的盛衰变化为人生死存亡的关键[7-8]。然年岁增长、饮食不节、情志内伤、外感六淫或妄用寒凉转下之品皆可使脾肾阳气受损。如《扁鹊心书·住世之法》载“年四十，阳气衰，而起居乏；五十体重，耳目不聪明矣；六十阳气大衰，阴痿，九窍不利，上实下虚，涕泣皆出矣”，指出随着年岁的增长，阳气逐渐衰少，其温煦脏腑及固密潜藏功能衰退，故而出现种种衰老迹象。《扁鹊心书·暑月伤食泄泻》载：“凡暑月饮食生冷太过, 伤人六腑。伤胃则注下暴泄, 伤脾则滑泄。”可见过食生冷，饮食不节可直接损伤脾胃阳气，致中焦失于健运[9]，甚者可使脾肾阳气虚脱，变生危重之证。又如《扁鹊心书·中风》记载“一人患左半身不遂，六脉沉细无力……此必服峻利之药，损其真气，故脉沉细”。窦材认为，妄用峻猛通利之剂亦可损伤阳气，阳气虚衰又使风邪乘袭，中伤五脏六腑，发为中风偏枯之证。由此可见，脾肾二脏本易虚衰，而日常饮食起居又易损其阳气，因此窦材临证时尤其注重审察脾肾阳气的虚损程度，又恐世人不问虚实，滥用寒凉之药，使平气变虚，虚者更甚，故于《扁鹊心书·五等虚实》中提出“平气、微虚、甚虚、将脱、已脱”5种脾肾阳气的损伤程度，并制定相应的治则治法指导后世把握疾病虚实，灵活施治。

2.2 脾肾为本，把握“虚实” 《扁鹊心书·扁鹊灸法》言“盖脾为五脏之母，后天之本，属土，生长万物者也……肾为一身之根蒂，先天之真源，本牢则不死”，强调脾肾为人身之根本，肾藏先天之精，肾中阳气主一身之元阳，脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运，脾阳充盛，腐熟水谷，方可气血生化有源，因此阳虚者多以脾肾阳气损伤为主。窦材临证治疗诸疾以“五等虚实”为指导提出5种治疗方案，但总以“固护脾肾”为原则，依据阳虚程度辨证施治[10]，正如《素问·至真要大论》中云“微者调之，其次平之，盛者夺之”，即病邪轻浅只需轻剂助人自愈，邪气稍盛则须予平剂以除其患，而邪气亢盛则用重剂以攻其邪。通过总结窦材《扁鹊心书·五等虚实》中的证治规律发现，平气者多脾肾未伤，因此只以温平之剂缓调而愈，如予八物汤平补气血，补中益气，调补脾胃；微虚者多为脾阳受损为主，则须服用辛散温通之品，如荜澄茄散、理中丸、来复丹、全真丹等温补脾阳，祛邪外出，使邪去正安，如《扁鹊心书·忌用转下》言“辛温之药达表则自然汗散，攻里则自然开通”；甚虚者以肾阳大虚为主，窦材常以辛热之药、浓味之剂如附子、肉桂、鹿茸、紫河车等益精填髓，峻补肾阳，正如《素问·阴阳应象大论》所言“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”；将脱者脾肾之阳衰败欲脱，窦材常急灸、重灸关元、气海、丹田等穴以固护脾肾阳气；已脱者为阳气离决，六部脉中已无胃气，脉无胃气则死，即使重灸千壮亦无力回天。

3 《扁鹊心书》“五等虚实”临床证治

窦材重视阳气，强调阳气与邪气在疾病发展中的转变，临证善用脏腑辨证，尤重脾肾，在“五等虚实”内容指导下依据脾肾阳气虚损状态治疗疾病。

3.1 “平气”证治，温平为主 窦材认为病属平气者，当扶正祛邪之法兼施，只以“温平药调理”，便可缓缓而愈，然原书中对平气状态的证治内容论述较少，盖因其以“温平之药，世人皆称其稳当”，用者众多为故。平气状态为疾病初始阶段，正气稍虚，但与邪气势均力敌，以温平药缓调为常法，当以既病防变为治疗原则，可早投补中益气汤、八物汤、小柴胡等温平之剂维护人身阳气，以防正邪交争日久致阳气虚损。若患者阳气虚衰而仍以温平小剂缓图，则使阳气愈虚而贻害无穷。窦材在《扁鹊心书·虚劳》中载验案一则，有病者患虚劳病十年有余，症见喘咳气促，呕吐鲜血，不欲饮食，形销骨立，窦材观其往日之方，皆为养阴润肺之温平药，云“以如是之病，而乃用如是之药，自然日趋鬼趣，焉望生机”，指出庸医治疗喘咳病证单责之于肺，只予滋阴润肺之品治疗以致病情加重，殊不知仲景言“咳者则剧，数吐涎沫，以脾虚也”，古人亦云“肾家生阳，不能上交于肺则喘”。今人脾肾之阳虚衰至此，仍以温平之剂治疗，以致患者阳气离散，脉无胃气而亡。如《扁鹊心书·五等虚实》言“若以温平药，亦难取效，淹延时日，渐成大病”。此验案从另一方面说明，温平之剂虽为“稳当”，但临床应用若不审阳气虚实，一味追求温平药使其缓愈，则难以奏效，以致阳气虚衰加重，贻误病机，终成大病。

3.2 “微虚”证治，重视脾阳 窦材指出“微虚”者正虚邪实，但以正虚为主，当扶正以祛邪，多用荜澄茄散、全真丹、来复丹、理中丸、姜附汤等辛温散邪之剂温补脾阳为要。《扁鹊心书·挟食冷物》云“若冷物不消，荜澄茄散”，寒凉冷物最易损伤脾胃之阳，使脾胃运化失常，以致冷物不消，正如《四圣心源》所载“脾以纯阴而含阳气，有阳则升，清阳上升，是以温暖而善消磨”。脾升清功能的正常运行依赖于脾中阳气，脾阳受损可使胃中虚冷，无以温消冷物积滞[11]，故予温补脾阳之荜澄茄散以消弥冷物。《扁鹊心书·神方》载荜澄茄散由高良姜、陈皮、肉桂等组成，可补助阳气，使脾胃健运，冷物得消，治脾胃虚满、泄泻饱闷等症。全真丹由陈皮、青皮、高良姜、吴茱萸等组成，常与荜澄茄散合用治疗“伤脾发潮热”之症，此症“因饮食失节，损及脾胃，致元气虚脱”所致，用全真丹、荜澄茄散可温脾胃之阳气、行脾胃之气滞，脾胃运化如常，饮食积滞自消。同时《扁鹊心书·伤脾发潮热》曰：“若服滋阴降火凉药，其病转甚，若俗医用下药，致病危笃，六脉沉细，灸中脘五十壮……迟则脾气衰脱而死。”窦材认为，误用滋阴降火之凉药可进一步损伤脾胃阳气，错用苦寒攻下之剂则可使脾气衰脱，致使阳气离决，此时尽快施灸温护阳气，才可挽救患者性命。

3.3 “甚虚”证治，重视肾阳 窦材认为“甚虚”多见于阳气大衰而致病情危重者，此时当以匡扶正气为主，用肉桂、附子、鹿茸等辛热厚味补肾阳，益命火。如《扁鹊心书·死脉见》提出死脉病证是年少之时因七情六欲伤其阳气，待到晚年之时阳气衰败而现，后人用其医理诊治一董姓患者，“其脉，或二动一止……或十七动一止”，医者认为此乃心阳将绝之脉，肾阳虚衰不能鼓动身之阳气，致使心阳不振，脉道不充所致，故予人参、鹿茸、附子、紫河车、脐带、肉桂等峻补肾阳之品组方施治，服10剂后患者肾阳始生，继服10剂，肾阳渐旺，再服10剂，肾阳充盛，患者脉动如常，后又曰：“噫！不可谓药之无功也，且知治早，虽不用丹艾，亦有可生全者。”可见窦材临证强调“灼艾第一，丹药第二，附子第三”，但针对肾阳大虚者，又可早投附子、肉桂及血肉有情之品以峻补肾阳，防止阳气离决，使其转危为安。《扁鹊心书·淋证》言：“此由房事太过，肾气不足，致包络凝滞，不能通行水道则成淋也。”窦材认为，淋证多因房劳伤肾，肾阳不足致下元疲惫，无以蒸腾气化津液，而致小便不通、淋漓涩痛，遂予鹿茸丸补肾阳、益精血，与通淋止痛之槟榔汤合用标本兼治。

3.4 “将脱”证治，重视脾肾 “将脱”是指阳气欲脱，但六脉中尚有少许胃气，窦材多以灸药结合的治疗方法固护脾肾之阳，防止阳气离散。《扁鹊心书·五等虚实》言：“太溪、冲阳，二脉者，即脾肾根本之脉也。”窦材临证重视诊察太溪、冲阳二脉，认为此二脉为脾肾之根[12]，故多用此二脉以候脾肾之气，若此二脉尚存，其人犹可通过施灸之法，重灸百壮固护阳气，再服保元丹、独骸大丹等保其性命。《扁鹊心书·休息痢》载，一人因暑月嗜食冷物，损伤脾胃而患休息痢，半年不愈，以致阳气虚损更甚，窦材认为此人六脉胃气将绝，阳气已成欲脱之势，病情危重，故当即为其灸命关、关元二穴各三百壮以固脾肾之阳，待至阳气渐盛，六脉胃气来复，痢疾方止。又如《扁鹊心书·少阴见证》云：“其脉弦大……但好睡，足指冷，耳聋、口干、多痰唾，身生赤黑靥，时发噫气，身重如山，烦躁不止。”此病为少阴阴证，多因肾阳衰微，阴寒内盛，周身失于温养，神失鼓舞，而见好睡、指冷等症；心肾阳虚，火不暖土，水湿运化不利，以致人多痰唾、肢体困重、口干舌燥。窦材以急灸关元三百壮固护将脱之阳气，后予保元丹以大补肾阳，姜附汤以温补脾阳，至阳气振奋汗出乃愈。

3.5 “已脱”证治，重灸无功 从窦材证治分析，“已脱者”多因医者不审阳气虚实，在人身阳气将脱之时，仍以温平药缓图或寒凉转下法攻里或施灸太迟等失治误治致使人身阳气离决，六脉胃气尽失，造成“灸千壮亦无用”的严重后果[13]。《扁鹊心书·两胁连心痛》记载两胁作痛是由思虑过度、大忧大恼伤及肝气，或过食生冷、醉饱入房损伤脾阳而致，然庸医治病不审虚实，仍以瘀血、痰食论治，用寒凉之药以致重伤脾阳，或以青皮、枳壳等疏肝破气之品重削其肝，致使患者阳气愈衰，变生大病而亡。窦材提出本病治之正法，当先固护将脱之脾阳，故急灸左命关二百壮，再以金液丹、全真丹等丹药及荜澄茄散温补脾肾之阳，灸药并用，待阳气来复，方可自愈。《扁鹊心书·破伤风》云：“此证最急，须早治，迟则不救……若救迟则危笃，额上自汗，速灸关元三百壮可保，若真气脱，虽灸无用矣。”窦材认为破伤风一证最属危急，若施灸太迟则易使患者阳气虚脱，发痉而死，因此发病时须急灸关元三百壮以固护将脱之阳，以免阳气离散成已脱之态，正如其言：“此破伤风也，速灸为妙。”

4 小结

窦材重视保扶人体阳气，尤以固护脾肾为主，临证先察人体脾肾阳气之盛衰，在《扁鹊心书·五等虚实》中总结脾肾阳气变化所致的5种疾病状态，立法用药皆以温补脾肾阳气为总纲。若病属平气，正邪相当，脾肾阳气未伤，治宜温平之剂维护脾肾之阳；病属微虚，邪盛正虚，脾阳虚损为主，治宜辛温之剂温补脾阳；病属甚虚，以肾阳虚损为主，治宜辛热厚味之剂峻补肾阳；病属将脱，病情危重，脾肾阳气欲脱，治宜关元、命关急灸三百壮固护脾肾之阳。即“平气”之证当行常规之法平补气血，防病传变，但于阳气大虚之人不可滥用此法，以免延误病情；“微虚、甚虚、将脱”三证当施变化之法灵活辨治，或药或灸；而对“已脱”之证，窦材认为此时六脉胃气已离，药石不可医，虽灸千壮，亦无法救逆回阳。通过对窦材应用上述5类治疗方法进行分析，以医案为纲，或从正面或从反面，分类剖析“平气、微虚、甚虚、将脱、已脱”5种病理状态的临床诊治，为后世应用提供了参考。传承窦材“五等虚实”学术思想，以脾肾阳气盛衰变化为依据辨证施治，对阳气“已脱”者借助现代医学技术评估病情，采用参附注射液等中西医结合手段进行救治，体现了传承窦材“五等虚实”学术观点，结合现代医学发展创新中医学术之意。