张效科教授基于肠道菌群失调从脾肾亏虚论治肥胖症探析※

李建朋 雷莉妍 张效科 丁纪茹

(陕西中医药大学2019级硕士研究生，陕西 咸阳 712046)

肥胖症是由于体内脂肪堆积过多或脂肪分布异常导致的以体质量增加为主要表现的一种内分泌代谢疾病，并可伴有乏力、少动懒言、腹部胀满等症状，是心、脑血管疾病发生的危险因素之一[1]。随着现代生活水平的不断提高，从1971年至2014年，全球肥胖症发病率,男性从3.2%增加到10.8%，女性从6.4%增加到14.9%，预计到2025年全球将有18%的男性和21%的女性会成为肥胖症患者[2]。现代医学对肥胖症的治疗主要通过医学行为干预、减肥药物、手术等，但由于各种原因效果并不明显。

张效科，陕西中医药大学附属医院主任中医师，陕西中医药大学教授、硕士研究生导师，成都中医药大学博士研究生导师，第三批全国优秀中医临床人才，陕西省中医药学会糖尿病分会副主任委员，中华中医药学会糖尿病分会委员，世界中医药学会联合会内分泌专业委员会常务理事。张效科教授长期从事中西医结合内科的教学、临床和科研工作，尤其对糖尿病、甲状腺疾病、肥胖症等内分泌疾病的诊疗具有较高学术造诣。张效科教授指出，现代医学研究已经表明肠道菌群失调是肥胖症发生的重要原因之一[3]，而脾肾亏虚又与肠道菌群失调的发生密切相关[4-5]，这为从脾、肾论治肥胖症奠定了理论基础。现就张效科教授基于肠道菌群失调探析从脾肾论治肥胖症的临床经验介绍如下。

1 肠道菌群失调与肥胖症的研究

肠道菌群是一个独特的生态系统，由500～1000个不同种类的微生物组成，其数量约是人体细胞总数的10倍以上，其在宿主消化、营养、免疫、发育等诸多方面发挥着极为重要的作用，因此现在又被称作“被遗忘的器官”[6]。发现肠道菌群参与肥胖发生的迹象源于对肥胖小鼠的研究，有学者将肥胖小鼠与瘦素基因突变小鼠比较，发现二者在肠道菌群方面存在显著不同[7]。同样，与正常体质量者比较，肥胖者的肠道菌群情况也有显著不同，且随着宿主体质量的变化，微生物组成也随之变化，肠道菌群的丰度、数量取决于宿主的体质量、饮食、代谢结构和所处的生活环境，肠道菌群数量、丰度的变化同时也一定程度上影响了机体的能量代谢和存储方式[3]。有研究通过少量和超量摄食2种方法对肠道菌群变化进行监测，可以确定摄食能量与维持体质量能量的差异与后壁菌的种类、数量呈正相关，与拟杆菌群减少呈负相关[8]。另外一项研究将肥胖小鼠的肠道菌群转移到正常小鼠体内，则正常小鼠的体质量显著增加，而接受瘦小鼠肠道菌群移植的正常小鼠体质量并没有减轻[9]。有学者对益生菌等微生物制剂治疗肥胖的研究结果显示，将用3种不同双歧杆菌混合饲料喂养肥胖大鼠7周后，大鼠体内脂肪、体脂较单纯饲料喂养的肥胖大鼠明显减少，体质量明显减轻[10]。这些研究均表明，肠道菌群失调与肥胖症的发生具有密切关系，通过调节肠道菌群失调治疗肥胖症是一条行之有效的途径[11]。

2 脾肾亏虚可导致肠道菌群紊乱

脾为后天之本，气血生化之源，是维持身体功能稳态的重要器官。《素问·阴阳应象大论》言：“清气在下，则生飧泄。”是指脾气不升，清阳不能运化水谷而陷于下，从而发生饮食消化不良的症状。临床研究发现，当肠道发生急、慢性炎症时，会改变肠道菌群数量和种属，当机体肠道菌群数量和种属发生明显变化时，也会导致肠道的急、慢性炎症，表现为腹痛、腹泻、乏力、纳差等[12]，其症状、体征均与脾气不升的表现相符。张效科教授认为，脾主运化升清，胃主受纳腐熟，脾胃气虚则清阳不升，浊阴不降，对肠道菌群的稳态也造成影响，导致肠道菌群失调，而发为泄泻、肥胖等病[13]。有学者探讨参苓白术散治疗脾气亏虚型泄泻的作用机制，表明参苓白术散是通过负反馈调节肠道菌群中乳酸杆菌科属的数量来改善脾气亏虚型症状和体征。补中益气汤也可促使肠道菌群功能紊乱模型小鼠肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌、枯草芽孢杆菌等益生菌的生长，并促进肠黏膜损伤修复[14]。

肾为先天之本，主藏精，内寄元阴元阳。清·陈修园《医学实在易》言：“素禀之盛，由于先天……大抵素禀之盛，从无所苦，惟是湿痰颇多。”张效科教授认为，肠道菌群是随着生活饮食环境在母婴间传递并不断完善趋于稳态。肠道菌群的结构上与父母具有相似性，其本源于先天，先天之精禀受于父母,充养于孕期,完善于哺乳,其与肠道菌群在人体的定植具有相似的规律，肾气不足，肾精亏虚，也会导致肠道菌群稳态失衡[15]。四神丸是治疗脾肾阳虚、命门火衰所致泄泻的名方，研究显示，四神丸可明显减少腹泻型肠易激综合征大鼠肠道菌群中变形菌门和支原体属的数量，增加梭菌属、Turicibacter和Romboutsia数量，其可能是通过调节肠道菌群平衡来改善泄泻症状[16]。清·林珮琴《类证治裁·痰饮》言：“若夫肾阳虚，火不制水,水泛为痰。”是指肾阳不足,就会导致蒸腾气化功能减退,水液运行障碍,蓄积为痰。有学者研究痰湿质人群的肠道菌群组成和丰度情况，显示痰湿质者与平和质者肠道菌群在数量和种类上存在显著差异，拟杆菌属、罗氏菌属、巨单胞菌等丰度下降，戴阿利斯特菌属、直肠真杆菌属等丰度增加，肠道菌群稳态的失调会增加肥胖症、2型糖尿病等慢性疾病的发生风险[17]。

3 脾肾亏虚与肥胖症

脾胃同属中土，胃喜润主受纳腐熟，脾喜燥主运化散精，纳运相得，是故脾胃健运则气血津液输布正常，脾胃气虚则气血运化失常，而致痰湿内生。元·朱丹溪《丹溪心法》言：“脾运委顿，清阳失旋，则胃气未能醒豁，所进谷气难化精微，易酿痰浊。”肾内寄元阴元阳，肾虚则命门火衰，不能为脾阳蒸化水谷，运化失职，水液代谢失常，可致痰湿膏脂蕴结于肢体肌肤。清·林珮琴《类证治裁·痰饮》言：“若夫肾阳虚，火不制水，水泛为痰。”亦载：“肾阴虚,火必烁金,火结为痰。”因此，无论因于脾还是肾，亏虚日久总会酿生痰湿，痰湿内郁，郁久化热，阻滞脉经，继而痰湿、郁热相互搏结，炼为膏脂，充于皮下而发为肥胖。《灵枢·卫气失常》言：“膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。”《素问·通评虚实论》言：“肥贵人，则膏梁之疾也。”《素问·至真要大论》言：“太阴之复，湿度乃举，体重中满，食饮不化。”陈秋教授则提出，五脏六腑皆可令人肥，非独脾也，但最终以脾虚为结局[18]。张效科教授结合前人经验将脾肾亏虚导致肥胖的原因概括为以下几点：①长期嗜食肥甘厚味，脾胃运化正常，可将多余的精微物质转输至腠理、四肢、腹部而致肥胖；脾胃运化不及，易酿生痰湿，蕴久化热，日久聚膏成脂。②先天禀赋不足，命门火衰，脾肾阳虚，阳虚水液无以运化，水液凝聚而成痰湿，痰湿积聚，阻滞经络，膏脂难消难化。③后天劳逸失常，年老体虚，“久卧伤气，久坐伤肉”(《素问·宣明五气篇》)，伤气则气虚无力以达，伤肉则脾无以运四肢，脾运化不及而生痰、生脂。④五脏六腑是一个有机的整体，中焦脾胃为气机升降的枢纽，气血生化之源，肾阳又为人体阳气的根本，其他脏腑有疾时，最终均会波及到脾、肾两脏，导致水液代谢异常，痰饮、水湿、瘀血等病理产物相互搏结，最终发为肥胖。结合现代医学研究成果，脾肾亏虚导致肠道菌群稳态失衡、代谢失调，可能是其引发肥胖的病理机制之一。

4 临床验案

例1 李某，男，38岁。2017-08-13初诊。主诉：体检发现血脂异常2周余。既往无明显不适，否认糖尿病、家族性肥胖病史，有暴饮暴食史。刻诊：形体肥胖，以腹部较甚，口中黏腻不爽，食量大，餐后易困乏无力，夜寐可，小便调，大便溏稀，每日1～2次，舌黯红胖大边有齿痕，苔厚腻略水滑，脉滑略数。体质量85 kg，身高170 cm,腰围90 cm，体质量指数(BMI)29.41，血压：130/80 mmHg。血常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能、空腹血糖均未见明显异常。血脂：甘油三酯(TG)5.6 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.18 mmol/L，总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)正常。诊断：肥胖症(脾虚湿盛型)。治则：益气健脾除湿。方药：七味白术散加减。处方：炒白术20 g，党参15 g，山药15 g，茯苓12 g，陈皮15 g，炒薏苡仁30 g，砂仁6 g，木香6 g，藿香15 g，佩兰12 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣2枚。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。共7剂。同时嘱患者低盐、低脂、清淡饮食，忌生冷，餐后2 h进行适当的有氧运动，运动时间从30 min逐渐增加。2017-08-21二诊，服药后困倦稍有减轻，但不明显，食量如常，小便调，大便由溏稀转为正常，每日1次，舌质黯红，苔厚腻，舌体胖大边有齿痕，脉滑略数。BMI 29.23，腰围90 cm，血压132/78 mmHg。初诊方改茯苓15 g、山药20 g、炒白术25 g。煎服用法同前，共14剂。2017-09-04三诊，服药后口中黏腻感消失，自觉舌体较前缩小，活动较前明显灵活，小便调，大便可，食量较前稍有减少，有饱腹感，体质量下降2 kg，舌红略黯，苔薄略厚，脉滑。复查血脂：TG 3.8 mmol/L,LDL-C 3.74 mmol/L。予二诊方联合荷丹片巩固治疗3周。而后电话随访，患者诉血脂水平已降至正常，体质量较前又有下降。

按：《素问·奇病论》有言：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。”张效科教授认为，本例患者正是暴饮暴食，伤及脾胃所致。其病机为食滞壅塞，脾胃受损，致脾失健运，胃失和降，水湿内蕴，积聚为痰，痰湿日久聚膏成脂。脾气虚运化无力，津液不能上承，故困乏无力、舌胖大黏腻而不爽。方选七味白术散加减。方中党参健脾益气，养血生津；炒白术健脾燥湿，加强益气助运之力；炒薏苡仁、茯苓健脾渗湿；藿香化湿止呕；木香调理中焦气机；山药健脾固肾；陈皮健脾燥湿化痰；砂仁、佩兰化湿开胃醒脾；生姜温中散寒止呕；大枣养胃健脾益血；炙甘草益气和中，调和诸药。二诊时诸症有缓，但不明显，故增加茯苓、山药、炒白术用量，以增强健脾祛湿之力。诸药合用，共奏健脾祛湿、益气和胃的功效，脾胃得健，膏脂得消。唐·孙思邈《备急千金要方》言：“饱食即卧，乃生百病。”故叮嘱患者餐后适当运动，通过内外皆调，动静相协，痰湿祛而肥自除。

例2 陈某，男，15岁。2019-05-15初诊。主诉：运动后气短、乏力1周。家属诉患儿出生体质量4500 g，各项检查均正常，从出生后体质量一直较同龄儿童重，平时运动量大会出现气短，未予重视。1周前学校进行体育测试后出现明显气短、乏力，查心电图、肺功能均在正常范围。有家族肥胖病史，平素常暴饮暴食，嗜好甜食油腻，平时四肢畏寒喜暖，否认其他病史。刻诊：患儿形体肥胖，运动后自觉困乏无力，甚至气短不足，夜寐可，小便调，大便黏滞不爽，偶有稀溏，每日1～2次，舌红，苔白厚腻，舌胖边有齿痕，脉滑尺脉略沉。查空腹血糖5.6 mmol/L，体质量65 kg，身高158 cm，BMI 24.04,腰围75 cm，血压130/85 mmHg。诊断：肥胖症(脾肾亏虚型)。治则：温肾助阳，消食化脂。方选真武汤合健脾丸加减。处方：制附子3 g，炒白术12 g，茯苓15 g，白芍10 g，桂枝8 g，陈皮12 g，木香6 g，黄连3 g，生山楂15 g，麦芽12 g，炙甘草6 g，生姜3片。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。嘱患儿清淡饮食，适当短时间多频次运动。2019-05-22二诊，诉服药后四肢畏寒症状较前稍有减轻，自觉精神较前好转，大便仍偏稀，每日1次。初诊方加泽泻12 g、藿香12 g、炒薏苡仁12 g。煎服用法同前，共14剂。2019-06-06三诊，诉服药后体质量较前减轻1 kg，剧烈运动后仍有气短，但较前有所减轻，舌红，苔薄腻，脉滑尺脉略沉。效不更方，又服药1个月余，随访诉运动后气短、乏力明显减轻，体质量较前下降1.5 kg，现能食而体质量不增。

按：张效科教授认为，此患儿为先天禀赋不足，命门火衰，脾胃阳虚，饮食水谷不化，水液代谢异常，痰湿、水饮等病理产物内生，酿痰湿为脂。治病必求本，遂以温肾助阳、化浊降脂为法，方选真武汤温先天命门火，健脾丸培补后天饮食所伤。方中制附子温肾助阳，化气行水，兼暖脾土；茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；炒白术健脾燥湿；生姜、桂枝温阳化气，既助制附子温阳散寒，又合茯苓、炒白术宣散水湿；白芍敛阴养血，以防止制附子燥热伤阴；陈皮理气化积；生山楂、麦芽消食和胃；木香温中行气,健脾消积；黄连清热燥湿：炙甘草调和诸药。诸药合用，消补兼施，标本同治，患儿脾肾阳复，则饮食水谷、水液代谢得阳而化，得气而蒸化，遂能使体质量不升而降，机制正在于此。

5 小结

张效科教授认为，脾肾亏虚是肥胖症发生的重要原因，从中医学方面讲，脾主运化，承担运化水谷、化生精微、营养全身的功能，脾阳不振，会导致水湿停滞，肾主水，水液代谢需要肾阳的蒸腾气化，肾阳不足，会导致水湿积聚，进而引起机体水液代谢平衡失调，聚湿成痰，积于皮下，聚膏成脂；从现代医学角度讲，肠道菌群失调是导致肥胖症发生的重要原因，而脾肾亏虚患者往往存在肠道菌群失调的情况，这可能是脾肾亏虚引发肥胖症的病理机制之一。结合现代医学的研究成果，阐释中医学的传统理论，符合中医药现代化发展的要求，对促进中医药的发展、拓展中医药的临床应用具有重要意义。