丛慧芳教授从肺论治月经病临证经验※

林丽娜

(黑龙江中医药大学研究生院2020级博士研究生，黑龙江 哈尔滨 150040)

月经病是指月经的期、量、色、质异常及伴随月经周期出现不适症状的疾病，包括月经先期、月经后期、月经过多、月经过少、经间期出血、崩漏、闭经、痛经、经行吐衄、经行眩晕、经断前后诸证等[1]。现代医学认为，月经病多由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调及靶器官效应异常导致体内激素水平紊乱，引起子宫内膜不规则脱落及修复延迟所致，临床多给予激素类药物治疗，虽可迅速取得疗效，但仍有药物依赖性、副作用及治疗后易复发的困扰[2-3]。而中医治疗方法众多，包括中药单方及复方口服、针灸疗法、中药灌肠外治等，通过整体审察、辨证论治均可取得确切疗效。《傅青主女科》曾论述：“妇科调经尤难，盖经调则无病，不调则百病丛生。”众医家对于月经病的调治则是各抒己见，多从肾、肝、脾着手，治法以补肾、疏肝、健脾、调理气血为主[4-6]。但临床中亦需注重肺与月经的关系，从肺论治月经病，往往可取得满意疗效。

丛慧芳，黑龙江中医药大学教授、博士研究生导师，黑龙江中医药大学附属第二医院妇科主任医师，全国首届杰出女中医师，黑龙江省首届名中医，国家重点专科、省级重点学科带头人。丛教授从事中医妇科教学、临床及科研工作30余年，中医基础理论造诣深厚，临床辨治思路开拓，擅长运用中医药辨治妇科各种常见疾病及疑难杂症，认为肺脏功能失常是导致月经病发生的重要病机。肺参与气血的生化调达；肺主宣发肃降，调畅气机；肺主气，助心行血，朝百脉；肺如雾露之溉，下达精微于胞宫，对于胞宫血海满溢藏泻具有重要作用。倘若肺脏功能失常，亦会影响月经生理之常而产生病理之变，临床治疗中对肺脏的调治尤为重要。现将丛教授从肺论治月经病的思路和经验总结如下。

1 理论探讨

1.1 肺与月经的生理关系

1.1.1 肺生血 中医古籍关于血的生成多见“心主血”“肝藏血”“脾胃为气血生化之源”，对肺生血的论述相对较少。早在《灵枢·营卫生会》中有言：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”可见，血的生成亦与肺密切相关，依托肺之宣发、肃降功能，使得气、津液、水谷精微等上归于肺，于肺中首化血，并输布全身，滋养全身各处，供养各脏腑功能正常发挥。又如清·杨时泰《本草述钩元·芳草部》中将肺、心、脾三者化生血的过程概括为：“肺合于心而气化，为血脉之所由始；肺合于脾而血化，为经脉之所由通。”可见，对于血的生成，肺似心脾，亦具有至关重要的作用。又清·何梦瑶《医碥》有述：“肾为阴，肺为阳，阳交乎阴而液以化。”肾主骨，生髓，精髓在阳气的推动下亦可化赤为血；肺、肾为母子之脏，故金水相生则血液乃成。丛教授认为，月经的产生源于人体十二正经隆盛方有多余的气血溢于奇经，继而输注于胞宫使得月经来潮，其所行之经血可由肺所化生，肺气推动血液生化调畅，故肺与月经的产生密切相关。现代医学已证实，肺具有储血功能，研究显示，肺部血管系统中有750～1000 mL的血液，其中约有1/10分布在肺毛细血管中，其余大部分存在于肺部的微、小静脉内，所以肺脏为多血之脏[7]。亦有研究发现，肺储存多种造血祖细胞，研究显示动物体内血小板大部分来自于肺部，这说明肺脏具有储血、行血、生血功能，恰合中医学中肺生血理论[8]。

1.1.2 肺主宣发肃降，通调水道 肺为“华盖”，居脏腑至高之位，主宣发肃降，通利气机，畅行血脉，气行则血畅；肺为水之上源，通调水道；肺如雾露之溉，下达精微于胞宫，参与月经的产生与调节。《景岳全书》云：“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾。”《素问·五脏生成》载“诸气者，皆属于肺，此四肢八溪之朝夕也”。丛教授曾述气之所及乃血之所至，妇女以血为本，血水同源，肺又可通调水道，输布津液，故血之生化调畅均与肺气化生、调布息息相关，血气充盈，经血按时下注胞宫，胞宫满溢，月经如期。

1.1.3 肺主气，司呼吸，助心行血，朝百脉 《素问·灵兰秘典论》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉。”因心肺同居于上，肺主宗气，朝百脉，将气血输注于五脏六腑以营养周身，具有辅心行血的功能，故以“相傅”比喻；所谓“治节”者，因人体生命活动均需要气的调节和推动，肺主一身之气，调控人体生命节律，故称“治节”。丛教授常提及妇人经之来源、经之潮止、经之条畅，均呈周期性出现，无不与肺气调节密切相关。《素问·宝命全形论》“人以天地之气生”，言人生之源，受天地阴阳二气的资助，受先天父母气血的濡养，其后天的生理活动更是与肺气息息相关，肺主气，司呼吸，排浊气，纳清气，以奉养周身。肺的呼吸调畅均匀，节律整齐，和缓有度，则全身之气升降出入通畅协调，气行则血行，气血调达，经行有期。明·张景岳《妇人规》中提出：“故治妇人之病，当以经血为先。而血之所主，在古方皆言心主血、肝藏血、脾统血……而独于肺脏多不言及，不知血之行与不行，无不由气。”

1.1.4 肺五行属金，金水相生 肺属金，肾属水，肺主气，肾藏精，肺肾二脏，上下相济，金水相生，阴阳相资。丛教授认为肺气肃降，助肾之纳气；肺阴下行，滋肾之阴精；肺阳充沛，温肾之阳气，如清·陈士铎《辨证录》中说到：“夫肺金生肾水者也，肺气清肃，则能下生肾水。”精盛则气旺，气充则精足，又肾主生殖，胞络系于肾，肾精为化血之源，为胞宫行经提供物质基础，故肺气充盛，肾精盈满，胞宫满溢，月经如期。肺为气之主，肾为气之根，肺肾之间相互协调，使得呼吸顺畅，精气通达，经血旺盛，使得胞宫按时满盈，月经如期而至。

1.2 肺与月经病的病理关系 当今社会环境多变，女性接触过多的化学物质，如烫发染发剂、美甲、美睫胶剂等，皆属于外毒，毒为邪之渐，当各类化学物质沉积到一定程度，会引起机体严重的阴阳气血失调[9]。因肺居上焦，通鼻窍，合皮毛，通于外，毒邪侵袭，首当其冲，毒郁肌表，则营卫失调，气津郁滞，津液不布，血脉不畅，致月经紊乱，受孕困难。临床中，通过望诊、闻诊则很容易得知许多患者嗜吸烟草，吸烟亦与肺毒的产生关系密切[10]，《说文解字》中记载“烟，火气也”，烟草性烈酷热，为火热之品，肺为娇脏，清虚柔嫩，喜润恶燥，长期吸烟必然灼伤肺津，损及肺络，耗伤肺气，闭阻气机，宣降失司，津液运化不利，则易炼液为痰，热灼血瘀，痰浊瘀血蓄积日久，渐而为毒，伤及气血。毒邪致病特点为起病隐匿，病程日久，耗伤正气，伺机而发，女性经期气血亏虚，正气羸弱，毒邪继发，损及脏腑功能，导致月经异常，诸证蜂起。女子易受环境、压力的影响，常情志抑郁，闷闷不乐，多数责之于肝，殊不知妇人易悲易忧，在隋·杨上善《黄帝内经太素·九气》有云“忧则气乱伤魄，魄伤则肺伤也”，又有《灵枢》载“愁忧者，气闭塞而不行”“病先发于肺，三日而之肝”。忧则气不得舒，肺经失于清肃，气壅于上，结滞难行，阻碍肝气升发，金木升降之序失常，致气机失调，气郁血阻，经行不畅。

丛教授言，肺脏之病，多虚实夹杂，外邪犯肺，入里化热，热灼肺津，热邪循经入肾，损及冲任，致热伏冲任，冲任血少，肾精亏损，导致月经先期、闭经、经断前后诸证；若肺气亏虚，失于宣降，宣发失司，阳不外守，肃降不利，阳失温煦，久致肾阳消散，命门火衰，冲任失于温养，致痛经、经行泄泻等；若肺阴不足，金不生水，肺肾亏虚，津液代谢失常，血液运行不畅，可致痰瘀内生，胶结积聚[11]，阻塞脉道，气机不利，导致冲任失调，月经失常。临床中诊治月经病应拓宽思路，审证求因，在调补肾肝脾的同时，毋忘调肺，调肺以安经，往往可以事半功倍。

2 辨治思路

2.1 宣肺以通经 肺有宣发肃降之功，有助于气血津液的运行，肺气不宣则血行不畅，肺失肃降则经血难行，正如清·陈修园《医学实在易》中所述“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣”。丛教授认为，欲调经，先理气，气行则血行，气畅则经调。然“诸血者，皆属于心，诸气者，皆属于肺”(《素问·五脏生成》)，肺气宣肃有常，全身气机条达，经血按期而行，如明·周慎斋云“调经之法，莫先于顺气开郁”，故调经亟需注重肺气的调畅。丛教授临证常用药物为桔梗、杏仁、百合、郁金等，宣肺开郁，利气调经；常用方剂为三子养亲汤，药物组成：芥子、莱菔子、紫苏子，三药配伍，恰合肺气生理特性，宣散得宜，降利得疏，共奏利肺降气、开郁顺气之功。此外，丛教授临床上妙用三仁汤治疗肥胖型闭经，其证因痰涎壅盛，痞塞胞宫，导致经水不行。因肺为水之上源，通调水道，若肺气不宣，水液代谢异常，湿聚成痰，阻滞冲任，痰涎阻塞胞宫，经水不得下行。三仁汤可宣畅气机，化湿排浊，“盖肺主一身之气，气化则湿亦化”(清·吴鞠通《温病条辨》)，痰涎去则冲任、胞宫无阻隔，月经自下。

2.2 补肺以养经 妇人经水来源于天癸，天一生水，壬癸亦属水。《素问·上古天真论》中曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾精充盛，促使天癸按期而至，冲任二脉相资，血海按时满盈，则月事以时下。丛教授认为，如因肾精亏虚，生血无源，而致月经过少，甚则血枯经闭，虽补肾为第一要务，但不能忘却肺肾之间的关系，肺肾本为母子之脏，按“虚则补其母”的治则，肺阴、肾阴相互资生，肾阴亏虚之病可同补肺肾，补肺亦为治疗之要。如姚寓晨所言：“肺虚劳怯而使经水枯闭者，应当掌握‘上损’这一特点，按调经莫先于祛病的原则，采取甘温保肺或甘凉清肺之法，使金水相生。”[12]故临床见此类患者，不论其病位本在肺还是在肾，临床用药均可配伍沙参、麦冬、生地黄、知母之品，使金水相生，肺肾相资，经水有源。丛教授主张补肺非独滋养肺阴，肺气亦需充足，故临床佐以党参、山药、太子参、茯苓等以调补肺气，肺气充足，方可助血条达，使得经行顺畅。

2.3 理肺以安经 肺喜润恶燥，忌为火灼，若患者素体阴虚或思虑过度，暗耗阴血，适逢经期，阴血下注胞宫，阴血愈虚，虚火内扰，灼伤肺络，血失统摄，迫血上逆，遂致吐血、衄血；肺为娇脏，肝为刚脏，因平素性急易怒，或情志内伤，抑郁不舒，肝郁化火，正值经期血海充盈，冲任脉盛，肝经热盛则挟冲气上逆，木火刑金，灼伤血络则发为经行吐衄。丛教授调理经行吐衄，常应用滋阴理肺、降逆安经之品，如沙参、麦冬、竹茹、知母、紫苏子等，使得阴充阳息，肝肺得养，月经自调。虽说女子以肝为先天，临床中常见因肝气升发太过而导致的月经病，治疗中多以疏肝平肝为主，但丛教授认为肝应春气，以升发为主，不得一味平肝降逆，应顺应其生理特性，通过协调平衡气机枢纽以调经，肝升肺降，肝肺为气机升降之枢纽，疏理肺气有助平息肝气，肺气宣降得宜，肝气升发有度，则气机通畅，气血安和，经亦如期。

3 典型病例

例1 杨某，女，41岁。2020-09-27初诊。主诉：月经停闭6个月余。现病史：既往月经稀发2年，3～5个月一行，末次月经2020年2月下旬，经行3～5 d，量少，色黯红，无血块，经前烦躁，乳胀，腰痠。刻下：巅顶脱发，头晕头痛，头重如裹，咽喉不利，口干口苦，项背不舒，腰膝痠软，两目干涩，大便干燥，舌系带瘀紫，舌尖红，苔薄腻微黄，脉弦。西医诊断：继发性闭经。中医诊断：闭经，辨证为肝气犯肺证。治宜清肝理肺、调气安经。处方：枸杞子20 g，菊花15 g，牡丹皮10 g，栀子15 g，白芍20 g，当归35 g，紫苏子10 g，莱菔子10 g，芥子10 g，柴胡30 g，黄芩10 g，姜半夏15 g，甘草10 g，蒺藜30 g，夏枯草15 g，白术50 g，玉竹10 g，黄精10 g，菟丝子100 g，陈皮10 g，玄参20 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共7剂。2020-10-06二诊，头晕头痛、咽喉不利、口干口苦症状明显好转，大便每日1次，近2 d见蛋清样白带，故初诊方减蒺藜、夏枯草、玄参，加巴戟天20 g、杜仲15 g、仙茅15 g、淫羊藿15 g、川芎15 g。共10剂。2020-10-21三诊，正值经期第2 d，余无不适。嘱患者经后再次调方，继续服药1个月。3个月后随访，患者月经按时而至，脱发明显减少，无头晕头痛。

按：本例患者近2年因生活、工作压力等诸事不利，常忧愁思虑，情志不畅，致肝气郁结，肺气不利，胞脉不畅，血行迟滞，故月经延后，甚则闭经；肺气宣降不利，水液通调不畅，痰湿内生，湿浊蒙蔽清窍，症见头晕、头痛；肺失肃降，腑气不通，致大便干燥；肺气不宣，咽喉不利；患者正值六七之年，三阳脉衰，气血生化乏源，又巅顶为肝经所过之处，肝气郁滞，血行不畅，故发失所养，出现脱发；肝郁化火，可见口干口苦，两目干涩，项背不舒。丛教授据其症状，辨为肝气犯肺证，以清肝理肺、调气安经为治则，处方则以三子养亲汤合陈皮降气开郁，通利气机为主；佐丹栀逍遥散加减疏肝健脾，养血调经；枸杞子、菊花养肝明目；蒺藜、夏枯草清肝火，散郁结；小柴胡汤加减调节少阳枢机，调和阴阳，诸症得利；经行不畅，寓通于补，玉竹、黄精、菟丝子、玄参补肺肾之阴，取金水相生之意，使经水有源。诸药合用，肝升肺降，气机调畅，患者症状明显改善。二诊见蛋清样白带，说明患者已肾精充足，有津津下润之液，合经间期生理特性，故二诊方减蒺藜、夏枯草、玄参，加巴戟天、杜仲、仙茅、淫羊藿、川芎以补肾活血，促进重阴转阳，助冲任血海充盛。三诊，患者月经来潮，余无不适。

例2 李某，女，34岁。2020-12-17初诊。主诉：经行伴鼻部出血、咳嗽6个月。现病史：月经28～30 d一至，经行5～6 d，末次月经2020-11-30，量少，色鲜红，腰痠，无痛经，近6个月因工作调动、工作烦劳、情绪不畅导致每次月经来潮均伴有咳嗽，咽喉不适，鼻衄，色红量少，持续4～5 d，曾于其他中医门诊就诊，口服汤药(以逍遥散、知柏地黄汤为基础方进行加减)，效不显。刻下：口渴，鼻干，每日15:00左右自觉发热，头晕，但体温不高，二便正常，舌红，苔薄微黄，脉细数。西医诊断：代偿性月经。中医诊断：经行鼻衄，辨证为肺阴亏虚，虚火内扰，损伤肺络。治宜清泻肺热，育阴潜阳以安经。处方：沙参15 g，麦冬15 g，竹茹15 g，知母20 g，黄柏15 g，紫苏子15 g，生地黄20 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，党参20 g，桔梗15 g，杏仁10 g，百部10 g，白芍10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共10剂。2021-01-05二诊，末次月经2020-12-29，患者自述此次月经来潮第1天发生鼻衄，量少，点滴即净，月经血量较前增多，口渴、咳嗽明显减轻，近日偶有下午自觉发热，大便干结，初诊方加菟丝子20 g、当归30 g，桔梗加至20 g。共10剂。2021-01-15三诊，患者午后潮热症状消失，大便通畅，近2 d见蛋清样白带，心情良好。二诊方去百部、杏仁、牡丹皮，将当归减至20 g，加用淫羊藿20 g、续断20 g、川芎15 g、茯苓加至20 g。继服10剂。3个月后随诊患者经行鼻衄症状消失，经量适中，余无不适。

按：经行鼻衄症见经前或经期出现有规律性衄血现象，并引起经量的减少或闭经。丛教授视患者前期服用逍遥散、知柏地黄丸加减未见疗效，分析患者病因为烦劳生悲，损及肺气肺阴，导致肺阴亏虚，肺气不利，失于治节，阴虚内热，扰及血海，遂清泻肺热，育阴潜阳以安经，故其治疗从肺着手，运用沙参、麦冬、生地黄滋养肺阴，养阴以清虚热；知母、牡丹皮、黄柏清热凉血，止鼻衄；党参、茯苓调补肺气以摄血；紫苏子、桔梗、杏仁、百部宣肃肺气以止嗽，疏理肺气以调经；竹茹清热除烦降逆；白芍养血调经。全方配伍严谨，用药精当，明显改善患者症状。二诊时月经刚过，经期鼻衄血量减少，潮热症状有所好转，但见大便干结，遂将桔梗增至20 g以提壶揭盖，开宣肺气，畅利气机，助于通便，考虑其为经后期，应以滋阴养血为主，加菟丝子补肾益精，当归养血调经，又可润肠通便。三诊时患者自述白带量多，性状为匀质稀薄，似蛋清样，系为经间期，故加续断、淫羊藿以助重阴转阳，川芎活血促排卵，茯苓加至20 g健脾利湿排浊，使得阴平阳秘，血止归经。

例3 金某，女，52岁。2020-11-03初诊。主诉：潮热汗出、咽喉不利、失眠1年余。现病史：月经周期不规律，3～5个月一行，末次月经大概为2020年9月中旬，量少，色黯红，经前烦躁，腰痠。刻下：阵阵发热伴有汗出，汗出身凉，恶风，心烦，心胸满闷，失眠多梦，夜间易醒，两颧潮红，头晕头痛，项背不舒，腰膝痠软，手足心热，干咳，咽喉不利，纳差，记忆力减退，阴道干涩，大便干燥，舌淡，体小，苔薄腻，脉沉迟。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：经断前后诸证，辨证为肺肾阴虚证。治宜滋补肺肾，调畅气机。处方：柴胡20 g，黄芩15 g，姜半夏15 g，百合20 g，浮小麦35 g，紫苏子15 g，莱菔子15 g，芥子15 g，牡丹皮15 g，生地黄20 g，黄柏15 g，神曲20 g，白术15 g，黄精20 g，沙参20 g，麦冬20 g，玉竹15 g，桔梗15 g，桂枝15 g，白芍15 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，远志15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共10剂。2020-11-20二诊，患者自述潮热汗出症状缓解，每日发作次数明显减少，汗出减少，睡眠质量提高，大便通畅，干咳症状好转，服药后心情舒畅，精神充沛，效不更方，继服初诊方15剂。2020-12-16三诊，述其症状均好转，停药后未见明显复发，欲求丸剂或膏剂长期服用，遂嘱其可长期服用中成药丹栀逍遥散和知柏地黄丸，另处方：浮小麦50 g，百合15 g，生姜4片，大枣4枚，水煎代茶饮，服用20 d。1个月后随访，状态良好，无不适症状。

按：经断前后易出现寒热错杂、休作有时、虚实并见、多脏受累的症状表现，丛教授认为不能由肾虚辨证一概解释，故提出经断前后诸证以“肾虚”为本，“枢机不利”为病机关键[13]。枢机不利，往往会导致相关脏腑失于平衡，疏于协调。中医学认为少阳为枢机，亦为肾所主，因肾内寓元阴元阳，亦为水火之宅；肾者主水，亦为五脏六腑之根，肾主宰诸枢，为调节阴阳水火、气机水道的重要枢纽。又如《灵枢·本输》中所提到：“少阳属肾，肾上连肺。”七七之年，冲任衰少，肾精亏虚，又肾上连肺，金水相生，肺气宣降失常，治节功能失职，使得肾中枢机不利，则影响气机升降、阴阳相贯、水液代谢、精微输布，进而引发诸不和之症。治疗当以“和法”为要，和解少阳，畅利枢机，调和气血。方中小柴胡汤加减可宣畅气机，调节枢机，调和寒热；三子养亲汤、桔梗疏利气机，恢复肺气宣降功能，缓解干咳、咽喉不利、大便干燥等症状；黄精、沙参、麦冬、玉竹既可养肺阴，又可滋肾水，启水之上源，金水相生，母令子实，从而达到滋水填精的作用；牡丹皮、生地黄、黄柏清虚热，滋肾阴；百合养阴润肺，宁心安神；桂枝、白芍调和营卫，燮理阴阳；生龙骨、生牡蛎镇静安神；远志宁心安神；神曲、白术健运脾气；浮小麦益气止汗。诸药合用，共奏滋养肺肾、疏利气机、平调阴阳之功。二诊时，患者自述疗效甚好，效不更方，续服前方。三诊症状均已改善，遂予中成药丹栀逍遥散和知柏地黄丸服用，以期调补肝肾，育阴潜阳；配合服用代茶饮方，可达到益气固表、敛营止汗、调畅气机之功效。

4 小结

女子之经血来源于先天肾精之癸水，亦受后天水谷精微的充养，肝藏血，女子以肝为先天，故临床中女子之疾常以调节肾、肝、脾脏腑功能为主[14-15]，然则从肺的生理功能及与其他脏腑的功能联系来看，肺对气血的化生、运行及调控和生命节律的调节均起着至关重要的作用，若肺脏功能失调则会导致月经病的发生，故丛教授临床中治疗月经病，极为重视对肺脏功能的调治，通过宣肺、补肺、理肺的方法来治疗月经病，充分体现中医辨证论治的特点。

(指导老师：丛慧芳)