护理记录对于护理安全管理的重要意义

哈斯图雅

（内蒙古赤峰市巴林右旗医院，内蒙古 赤峰）

0 引言

护理文书是指患者在入院治疗期间，护理人员对患者护理过程的记录单，医学上的专业术语称之为病例，是医院重要的档案资料，在具有一定法律意义的同时也是结算患者医疗费用的一项依据[1]。在临床中，护理服务属于一项高风险工作，就业的护理人员不但需要过硬的专业技术，同时还需要具有较强的心里承受能力，应变能力，且具有一定的文采，只有具备上述条件，病例的书写才能实事求是，一张合格的病例不但是对患者的负责，同时也是对自身职业的尊重[2]。内容的护理文书的客观真实性、及时准确度和连续动态性能够最大程度减少护理工作的安全隐患，提高患者的身体素质，合理处理护患关系，避免医疗事故的发生[3]。因此本文分析总结了我院医护人员在书写护理文书过程中存在的问题，最终目标为书写拟定合理科学的护理文书。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2019年1月至2020年1月收治的800例患者的病历，包括我院的心血管科室、神经科室、消化科室、呼吸科室、普外科室、骨科科室、神经外科科室、妇产科科室、妇科科室、五官科科室、手术科科室等一共13个科室的病例书写报告单。

1.2 方法

查阅并综合分析选取的患者病历单，主要阅读患者的体温报告单，处方药物单以及第一次进行护理的记录单、护理主要内容等，总结书写护理文书时存在的普遍问题及可能引发的安全隐患，寻找原因探索规避方法。

2 结果

2.1 护理文书中存在的安全隐患

2.1.1 体温单中存在的安全隐患

（1）将患者的体温、脉搏等生命体征检测后记录，并寻找记录不科学的地方；（2）不按照医院要求进行书写的报告单，测量发热患者体温的时间间隔过大或过小，不能及时填写或漏填；（3）对于体重、排便重量等常规信息记录不完整的报告单；（4）漏查体温的报告单等。

2.1.2 医嘱单中存在的安全隐患

医生据病患病情和治疗需要在病人饮食、用药、化验等方面做出的指示统称为医嘱，护士需及时执行医嘱单并签字。（1）主治医师在对患者进行急救时会进行口头医嘱，护理人员需要在一旁随时记录，并在抢救完成后给主治医师确认签字。这不仅可能耽误患者的抢救进度，还给医患纠纷埋下潜在的隐患；（2）护理人员代替主治医师签字，并且字体模仿主治医师，较为潦草，不易辨别的情况也很多；（3）向患者抽取的血液标本没有两人以上的交叉确认以及签字，在以后的使用中容易混淆，使护理记录发生误差，影响护理的质量，给医患关系造成严重的不良后果。

2.1.3 首次护理记录单中存在的安全隐患

护理人员在患者刚开始入院治疗时便与患者进行主动沟通，并对患者的身体健康状态进行评估，将评估的内容写成报告单的形式，此报告单称之为首次护理报告单。护理人员需要在与患者解除后8 h之内完成首次报告单的书写，并且确认签字，并交由护士长，护士长在接到首次报告单后24 h内完成内容审核并确认签字，并且对报告单中的漏洞做出修改与提议，并确认审阅时间。首次护理报告单经常发生的错误有：（1）具有过敏类疾病的患者，没有准确表述出对于哪一种药物过敏；（2）以何种方式入院接受治疗未填写；（3）照顾患者的家属姓名写错，导致以后的沟通出现问题；（4）患者体表发生破损，为明确书写何种原因导致破损，并未对破损皮肤状态做出评估；（5）护理人员上下班时间未明确确认，交接工作未做好；（6）未按照规定完成首次护理报告单的书写，护士长未按照规定时间审阅护理报告单。这些疏忽均是工作过程缺乏责任心的体现，要尽量避免。

2.1.4 护理执行单中存在的安全隐患

（1）无查对者签名是其中最常见的；（2）最为严重的属于未填写对患者做皮试的测试结果，例如患者治疗前的药物过敏试验，护理人员在据标准进行该项试验后表明该患者无此药物过敏反应，但是没有标记时何种药物使用后不会发生过敏反应，一旦出现用药中途时，患者突然发生过敏，有没有明确的书面指出是何种药物造成的过敏，这就极可能导致严重医患纠纷，并且是由于医院过失造成的，对于医院的影响极大；（3）漏执行者签名。上下班交接工作时，未在责任值班记录单上面确认签名，导致发生医疗事故时，找不到负责的护理人员。

2.1.5 护理记录单中存在的安全隐患

在整个住院期间选择科学人性化的记录方式。（1）主观描述性词语过多、不够严谨，没有确定的词汇，词汇含糊不清；（2）对患者病情变化表述不清；（3）存在刮、粘、涂等现象，护理人员缺乏责任感，缺乏法律意识，没有认识到准确完整的病历是法庭举证的有效证据[6]；（4）与医嘱不相符；（5）护理记录中错别字较多；（6）与主治医生的病情记录不符。

2.1.6 其他安全隐患

（1）确认签字的名字写的潦草，不规范；（2）交班记录簿缺；（3）手术签的确认责任单上，家属确认单上未签名或者漏签名；（4）出院指导记录千篇一律，无针对指导。

2.2 安全隐患的原因分析

2.2.1 管理方面因素

（1）护理文书质量差，字迹差；（2）监察部门失职，未能及时有效地检查监控护理行为；（3）医院主体缺乏安全教育，工作人员缺乏责任心；（4）需要书写的护理文书不规范，医院内工作人员不具备书写合格护理文书的能力便进行工作。

2.2.2 护理人员因素

（1）护理人员法律意识淡薄，且自我保护意识太差，不能够真正了解到认真书写的严谨以及重要性，在发生医疗纠纷时无法为院方提供有利的申辩证据；（2）护理人员责任感不强，只是机械性的执行相应医嘱完成护理病患的工作，不能对不同的患者提供不同的护理方式。没有将书写报告单重视起来，没有及时改正书写有误的部分，并且部分护理人员单纯的是为了应付检查才书写，缺少对工作的负责的态度；（3）医院内突发状况较多，在调配人手方面较为频繁，调配的人员缺乏工作态度，并且容易发生混乱；（4）护理人员的年龄一般较轻，大多数为二十多岁的青年女性，且学历不高，一般为专科学历，对于书写报告单缺乏实质性的经验以及工作经历，对于书写的报告单逻辑不够严谨，不够规范科学，并且并没有意识到书写报告单的严重性。

2.3 护理管理策略的初步探讨

2.3.1 规范护理文书书写标准，完善相关制度

根据卫生部制定的《病历书写基本规范》《广东省病历书写与管理规范》，结合本院基本医疗情况制定出一套自己的护理文书书写标准[7]，并针对每个科室的不同情况和特点，适当调整文书的书写规范。此外，医院应建立完善的培训制度，加强实习护理人员和入职新员工的专业技术能力，帮助他们认识到护理文书书写的重要性。

2.3.2 建立有效的监控和考核制度

病历书写人员接受相关规范培训后，医院方面需要派出专业的书写人员对护理人员书写的报告单进行检查，并将检查结果纳入年度总考核中，将报告单与护理人员的实质性利益挂钩。

2.3.3 提高护理人员的综合素质

（1）加强全体护理人员的法律意识：医院可以聘请国内法律专家定期举办法律讲座，结合以往的医疗纠纷案件普及法律常识，使护理人员在工作做到依法守法，懂得运用法律知识保护自己。（2）提升自身的道德素养，提行护理人员闲暇时多读书。（3）加强全体护理人员的业务能力：在加强护理人员理论知识培训的同时还要注重新技术和新技能的培训，帮助他们提升综合的专业素养。（4）增强护理人员与患者之间的沟通，并且护理人员在无事时可多与患者进行交流，多谈心，更多地了解患者，在两者之间发生矛盾时，能够及时沟通，解决问题，而不是通过一些暴力手段来解决问题[8]。

2.3.4 对护理人员进行合理优化配置

在医院的特殊时期或者特殊科室中，护理人员的工作强度会明显增加，他们承担着更大的责任和更广的工作范围。故医院需要保证护理人员结构配置的合理优化，根据不同时期不同科室的工作量合理安排人员，保证医院工作的正常运行。同时医院应适当引进专业人才或培养复合型人才，提高医院工作效率，避免产生一些非故意性差错[8]。

3 结论

护理文书记录着病患在院治疗与护理的全部过程，具有一定的现实意义和法律意义。护理文书的书写质量不仅影响护理人员乃至整个医院的切身利益，还直接关系医院护理工作能否达到理想服务效果。本文通过研究分析我院保存的800份病历护理文书书写存在的问题，发现体温单、医嘱单、首次护理记中录单、护理执行单和护理记录单的潜在安全隐患占比较重，且主要包括医院管理因素和护理人员自身因素两个方面。我院应实施有效的管理监控考核办法及预防措施，提高护理人员的理论知识和实际操作技能、规范护理文书的书写方法、保证护理改变后的有效性、避免医患纠纷和护患纠纷的发生。