焦虑障碍患者高情感表达家属的认知行为干预效果初探*

吴震卿， 李稚琳， 梁彥蕊， 赵 谦， 袁国桢

1南京医科大学附属无锡精神卫生中心，无锡 2141512苏州卫生职业技术学院附属苏州市中西医结合医院木渎人民医院精神科，苏州 2151013苏州卫生职业技术学院，苏州 215009

焦虑障碍是最常见的精神障碍之一，其全球患病率为7.3%[1]，在我国焦虑障碍的终生加权患病率为7.6%，年加权患病率为5.0%[2]，患病率位居各类精神障碍之首。而且焦虑障碍的复发率高达23.5%～53.0%[3-5]，病程迁延，不仅严重困扰患者，也给其家属带来了躯体和心理健康的双重负担[6-7]。情感表达(expressed emotion，EE)用以描述家属对家庭中精神障碍成员所表达的一系列特定的情感、态度和行为[8]，情感表达方式分为高情感表达(high expressed emotion，HEE)和低情感表达(low expressed emotion，LEE)两种。焦虑障碍患者家属中有相当一部分是HEE家属[9-11]，此类家属不仅生活满意度更低，而且其情感表达方式也不利于患者的康复[12]。对焦虑障碍患者HEE家属采取心理干预措施不仅有利于缓解此类家属的心理负担，提高其生活满意度，或也能间接起到促进患者康复的作用，因此临床积极探索针对焦虑障碍患者HEE家属的心理干预措施是有必要的。认知行为治疗(cognitive-behavior therapy，CBT)及其技术是临床应用最为广泛和有效的心理干预措施，临床亦有基于CBT技术的干预措施有助于降低精神障碍护理人员情感表达水平的报道[13]。但尚未见CBT或其相关技术用于焦虑障碍患者HEE家属的报道，从理论层面推测CBT可以用于缓解HEE家属的心理负担，提高其生活满意度。本研究旨在探讨对焦虑障碍患者HEE家属进行认知行为干预的效果，为临床提供相关实践经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年7月至2018年6月期间在南京医科大学附属无锡精神卫生中心门诊或住院治疗的，符合《精神障碍诊断与统计手册第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition，DSM-5)》中焦虑障碍诊断标准的患者家属78人作为研究对象。入选家属均符合如下标准：①家属是家庭中患者的主要照料者，且年龄≥18岁；②家属经Camberwell家庭会谈表中文版(Camberwell Family Interview-Chinese Version，CFI-CV)确认为HEE；③自愿合作，并签署知情同意书；均能正常阅读文字材料，并能够理解且配合各项问卷调查和访谈；④家属无严重躯体疾病和任何DSM-5中的精神障碍。将研究对象随机分成研究组(n=33)和对照组(n=45)。

1.2 研究方法

1.2.1 干预措施 研究组家属自入组后，接受每周2次，每次50 min的认知行为干预，共3周，6次；对照组家属则在入组时接受常规健康宣教1次。对研究组家属进行的认知行为干预由接受过系统心理治疗理论与实践培训的心理治疗师实施，内容包括：①健康宣教，帮助其了解关于焦虑障碍的医学和心理学知识，尤其是家庭环境因素对焦虑障碍的影响；②认知重建，纠正其关于患者的功能失调性思维，如认为患者之所以罹患焦虑障碍全都是因为自己没有照顾好等；③任务解决，帮助家属明确其在面对患者时情绪最困难的时刻，帮助其梳理在此时哪些力所能及的努力是对缓解自身情绪及为患者建立抱持性环境有积极作用的，并指导其制定行为计划，检查计划实施情况，如有必要则进行计划修正，并检查计划的实施情况。

1.2.2 数据采集方法及评价工具 采用自编一般情况调查表在家属入组时采集其一般人口学信息；采用生活满意度量表[14]和CFI-CV[15]在家属入组时及入组后第12周随访时评估其生活满意度和情感表达方式、特性，供统计分析。所有他评量表及访谈均由精神科医师完成。

生活满意度量表包括3个独立的分量表，即生活满意度评定量表(Life Satisfaction Rating Scale，LSR)，生活满意度指数A(Life Satisfaction Index A，LSIA)和生活满意度指数B(Life Satisfaction Index B，LSIB)，量表得分越高，则其对生活的满意度就越高。

CFI-CV是一种标准化的半定式问卷，有10个维度。批评维度按照访谈中出现的频率记分，其余维度划分为不同等级都按照综合评定记分。批评≥6分(即在访谈中出现6次或以上对患者的批评性言语或态度)或敌对≠0(即家属在访谈中表露出对患者的敌对情绪)或情感过分参入≥3(即家属有中度或以上的情感过分参入情况)的被试者，被认定为HEE家属，否则为LEE家属。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0对数据进行统计分析处理。所有符合正态分布的计量资料组间均数比较釆用t检验，不符合正态分布的计量资料采用非参数检验；两个率或构成比间的比较采用χ2检验或确切概率法检验，多个率或构成比间的比较采用χ2检验或似然比检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 入组时两组情况比较

共入组78人，其中男性46人(59.0%)，女性32人(41.0%)，平均年龄(46.2±12.9)岁，平均受教育年限(13.0±3.3)年。两组在性别构成、年龄、与患者关系、受教育年限方面以及生活满意度方面的差异均无统计学意义。所有研究对象均为HEE，且其情感表达特性方面的差异均无统计学意义。具体见表1。

2.2 研究组入组时与12周后生活满意度量表及CFI-CV评分对比

12周后，研究组生活满意度较前提高(LSR评分16.15vs.13.09，LSIA评分12.61vs.8.88，LSIB评分15.67vs.11.12)；情感表达特性较前好转，平均批评次数降至(2.85±1.62)次，仅2位(6.06%)对患者存在敌对情绪，情感过分参入均分降至(2.00±0.90)。研究组除热情、赞扬、冷漠3个维度的差异无统计学意义外，其余7个维度在干预前后的差异均具有统计学意义，具体见表2。

表1 入组时两组情况比较Table 1 Comparison between the two groups at

表2 研究组入组时与12周后生活满意度量表及CFI-CV评分对比Table 2 Comparison of the score of Life satisfaction Scale and CFI-CV at enrollment and after 12

2.3 对照组入组时与12周后生活满意度量表及CFI-CV评分对比

12周后，对照组生活满意度较前提高(LSR评分13.40vs.12.47，LSIA评分10.93vs.9.04，LSIB评分12.49vs.10.62)；情感表达特性较前略有不同，治疗态度、家庭监护水平及社会歧视影响3个维度在入组前后的差异存在统计学意义，其余7个维度的差异均无统计学意义，具体见表3。

表3 对照组入组时与12周后生活满意度量表及CFI-CV评分对比Table 3 Comparison of the score of Life satisfaction Scale and CFI-CV in the control group at enrollment and after 12

2.4 两组12周后生活满意度量表及CFI-CV评分对比

12周后研究组生活满意度较对照组更好(LSR评分16.15vs.13.40，LSIA评分12.61vs.10.93，LSIB评分15.67vs.12.49)；情感表达方式方面，研究组优于对照组(HEE构成39.39%vs.73.33%)；情感表达特性方面，两组在情感过分参入、治疗态度和疾病认识等3个维度的差异存在统计学意义，具体见表4。

表4 两组12周后生活满意度量表及CFI-CV评分对比Table 4 Comparison of Life satisfaction Scale and CFI-CV scores between the study group and the control group after 12

3 讨论

有研究显示，焦虑障碍患者家庭中，37.5%～65.2%的家庭为HEE家庭(即患者家庭中至少存在1位HEE家属)，而HEE家属不利于患者的康复[9-11]。对HEE家属进行适当的干预，以缓解其心理负担，不仅有利于改善其生活满意度，亦有可能改变其情感表达方式，进而为焦虑障碍患者营造一个更有利于其康复的家庭环境，这值得临床工作者思考和实践。

从本研究的结果来看，两组家属干预12周后，生活满意度均较入组时提高，且研究组12周后较对照组生活满意度更高，考虑因患者治疗后病情好转致其家属生活满意度提高外，认知行为干预亦能有效改善此类家属生活满意度。一项针对慢性疾病患儿父母的研究也表明CBT对改善患儿照顾者的生活满意度有积极影响[16]，本研究结果与之类似。此外，研究组在干预后对患者的批评、敌对和情感过分参入都较之前下降，而对照组则没有呈现出这样的变化，且12周后研究组不仅情感表达方式明显优于对照组(LEE比例：60.61%vs.26.67%)，而且呈现出情感过分参入更少，疾病认识更深入的情感表达特性方面的差异。这一结果提示，基于CBT技术的干预措施可以帮助焦虑障碍患者HEE家属缓解情绪困扰，改善其情感表达方式和特性，这也和国际上相关研究的结果相类似[13]。

CBT[17-19]是以问题解决为导向的，结构式的心理干预模式，被广泛应用于各类精神障碍和心理问题，且效果显著。其对多种精神障碍的有效性可以用精神障碍成因的心理学理论模型来解释。有观点认为，正常与异常精神活动之间是一个关于适应性的连续谱，个体适应功能不良是信息加工过程中夸大、偏见、甚至是偏执等非理性因素作用的结果。个体对信息的加工由初级思维和次级思维这两个过程共同完成。初级思维能快速处理信息，节约资源，但其受情绪系统影响很大，对信息的加工很可能偏离事实；而次级思维处理信息更缓慢，资源需求大，但对信息的加工也更为审慎、细致和客观。次级思维对初级思维结果的评估、纠正或修正就是现实检验功能的体现。CBT理论认为事件经由信念系统导致行为结果，即强调了信息加工在适应性或非适应性行为产生过程中的重要作用。CBT干预技术中，对自动思维的识别，就是在强化次级思维对初级思维过程中偏离客观现实结论的评估和认识；建立适应性认识，即加强了个体次级思维过程的纠正或修正功能，以此促进适应性行为的产生。HEE家属负面情绪更为突出，初级思维过程对信息的加工有更大可能出现偏差，从而更容易产生功能失调性行为，既无助于自身情绪困难的解决，也不利于患者康复。本研究应用CBT原理和技术，帮助焦虑障碍患者HEE家属识别其自动思维，改变功能失调性认知，即强化了次级思维对初级思维的评估、纠正或修正，从而缓解情绪困扰和心理负担，帮助其建立起面对焦虑障碍患者时的适应性行为，进而增强了此类家属照料患者时的自我效能感，提高了生活满意度。而其情感表达方式和特性，随着错误认知的纠正和适应性行为的建立，也自然发生了改变。

临床对于减少精神障碍患者家属心理压力，改善家庭情感表达水平的研究仍处于探索阶段，常见干预措施包括心理教育、应对/解决问题的技能训练和CBT，部分探索取得了积极的效果[20]，但仍有待进一步的验证和优化。除前述干预措施外，近年来兴起的心智化疗法(mentalization-based therapy)[21-22]和正念疗法(mindfulness-based therapy)[23-25]也同样值得探索。前者能增加对自我和他人心理状态的觉知，具有促进人格水平完善的优势；后者强调自我状态的觉察，可由当事人独立开展，更便于大规模推广。

综上所述，本研究探讨了认知行为干预对焦虑障碍患者高情感表达家属的效果，认为认知行为干预能改善此类家属的生活满意度和情感表达方式、特性，可作为临床帮助此类患者家属的方法进行更多的尝试和探索。