止血带宫颈环扎法在剖宫产产后出血防治中的应用效果*

周文正， 程永红， 周 玮， 严 宇

重庆市妇幼保健院产科，重庆 400021

产后出血在我国和全球范围内均是孕产妇死亡的首位原因[1]。剖宫产率连年居高不下是产后出血发生率难以有效控制的原因之一，剖宫产术的平均出血量显著高于经阴道自然分娩，所以在剖宫产术中减少术中出血是减少产后出血的关键。国内外产科专家都在寻找快速有效减少剖宫产术中出血的方法。止血带防治剖宫产产后出血作为一种简便、快速、有效的临时性应急方式得到了部分学者的重视和研究，近年来有关这方面的研究和应用逐渐增多[2-3]，但是国内外都缺乏系统性的大样本临床研究。重庆市妇幼保健院在剖宫产术中应用止血带宫颈环扎法防治产后出血取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究项目自2015年1月开始，对重庆市妇幼保健院产科病房剖宫产术中采用了止血带环扎子宫颈的产妇，符合纳入标准的作为观察组。对照组病例选择采用简单随机抽样的方式，匹配观察组病例基本信息，同时符合纳入标准，除了不应用止血带以外，其他操作与观察组完全一致。2015～2018年共计纳入观察组351例，对照组305例。

1.2 纳入标准

观察组和对照组纳入病例均符合人民卫生出版社《妇产科学(第9版)》剖宫产指征，如羊水过少、胎儿窘迫、妊娠合并瘢痕子宫、胎位异常、双胎妊娠、巨大儿等。为了减少混杂因素，除去社会因素剖宫产病例。对照组病例的选择保证除了是否应用止血带以外的其他基础资料与观察组齐同，如年龄段、孕周、产次、妊娠合并症、手术医生职称等均具有可比性。排除有严重的心脑血管疾病和妊娠并发症者、病历资料不全、数据收集不便者。

1.3 手术方式

止血带环扎子宫颈的操作方法和步骤：对于符合应用范围的产妇，术中胎儿娩出后、胎盘剥离后或部分胎盘剥离后，立即用30～40 cm长的橡皮管止血带环扎子宫颈，我院术中采用的是一次性导尿管(F14B型)，使用方便，无需术前临时消毒准备。操作时迅速上提子宫，使子宫切口平腹部切口，助手握住子宫与附件，手术医生将止血带快速环绕子宫颈，稍用力拉紧并将两端呈麻花样扭转2圈，用血管钳固定保持止血带张力，并用温盐水纱垫包裹子宫体保护子宫[4]。如手术时间过长，应间隔10～15 min松开止血带1～2 min，恢复子宫血运，观察子宫下段胎盘剥离面及宫腔出血情况[5]。如有活动性出血点再行环扎后处理。依此类推，直到完全止血。对于前置胎盘的产妇，切开子宫娩出胎儿后，在胎盘剥离前，用止血带环扎子宫颈，血管钳紧贴子宫颈夹紧止血带；若剥离后未出血，则松开；如果出血，则重新扎紧，处理出血创面。

1.4 统计学方法

应用Epidata 3.1软件录入数据，使用统计软件SAS 9.1.3进行统计分析，比较观察组和对照组的出血原因、手术时间、产后2 h出血量、术后总出血量、术中输血率、子宫切除率等指标。计量资料的组间比较采用t检验，计数资料的组间比较采用卡方检验(不符合卡方检验前提要求的，采用Fisher精确概率法检验)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例一般临床资料

本次研究纳入656例患者，其中观察组351例，对照组305例。观察组和对照组除了是否应用止血带以外的其他临床资料，如年龄、孕周、产次、妊娠合并症等差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组病例一般临床特征的比较Table 1 Comparison of basic clinical characteristics

2.2 观察组应用止血带环扎子宫颈止血的原因分类

本次研究中，观察组应用止血带的原因主要是前置胎盘、瘢痕子宫和子宫收缩乏力，见表2。

表2 应用止血带环扎子宫颈原因分类Table 2 Classification of reasons for applying tourniquet

2.3 观察组和对照组术中情况的比较

表3可见，观察组的术后2 h出血量和术后总出血量分别为(387.39±246.17)mL、(467.24±246.17)mL，少于对照组的(445.30±288.38)mL(P<0.01)、(523.08±273.77)mL(P=0.004)。观察组发生术中输血的比例为4.30%，低于对照组的8.20%(P=0.036)。两组的手术时间差异无统计学意义。对照组发生1例子宫切除，观察组未发生子宫切除。

表3 两组病例术中情况的比较Table 3 Comparison of intraoperative effect evaluation

3 讨论

产后出血的原因主要包括：子宫收缩乏力、凝血功能障碍、胎盘因素(胎盘植入)、软产道撕伤等[6]。产后出血的药物治疗及保守手术治疗水平逐年发展。国际妇产科联盟[7](FIGO，Federation of Gynecology and Obstetrics)及我国产后出血指南[8]指出：药物治疗包括各类缩宫剂、止血剂等；宫腔填塞包括宫腔纱条填塞、气囊填塞、水囊压迫等；外科保守手术包括子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、盆腔血管结扎、Blynch缝合术及改良Blynch缝合法和血管介入治疗等。应用止血带环扎子宫颈进行止血，其作用迅速，可暂时阻断子宫的血供，使出血立刻停止，预防了大出血。同时也为进一步的止血处理提供了清晰的术野和有利的条件，为大出血救治赢得宝贵的时间。该方法间隔10～15 min松开止血带1～2 min，可恢复子宫血运，避免了子宫的缺血损伤。

国内有学者针对止血带防治剖宫产产后出血做了一些初步研究：钟歆及邵勇等[9]对行剖宫产已经发生产后出血的90例产妇应用止血带捆绑子宫下段，术中和术后出血量均低于未使用止血带的对照组。朱秀霞等[10]报道了对剖宫产术中发生大出血的126例病例应用橡皮管止血带，环扎于子宫下段下部，起到了快速止血的效果；曾毅等[11]报道前置胎盘剖宫产术中，在切开子宫之前用橡胶止血带扎住子宫下段，在止血带上方切开子宫，能显著降低出血量。李晓琴等[12]在凶险型前置胎盘合并穿透性胎盘植入剖宫产术中采用止血带捆绑子宫下段修复成形术，取得较好的效果。目前国内的研究尚存在以下问题：一是观察组样本量都比较小，均只有几十例；二是对于止血带的使用时机没有详细研究，多数报道是已经发生产后出血了才应用止血带；三是对于应用止血带的手术操作方式各有不同，没有统一的规范。国外在应用止血带防治剖宫产术后出血这方面少有研究报道，可能和国外剖宫产率低有关[13]，样本很小，主要集中在严重的产后大出血的治疗中，在预防高危病例产后出血方面缺乏相关报道。相比之下，本研究通过大样本量的数据收集比较，对止血带环扎子宫颈防治剖宫产产后出血的效果进行评价，对该手术方式的应用范围和操作方式进行评估及完善。观察组的术后2 h出血量和术后总出血量均少于对照组，发生术中输血的比例也低于对照组，而两组的手术时间并无差异，结果表明了该手术方式的优越性。同时本研究对应用范围做了详细的统计，止血带应用最多的情况是前置胎盘、瘢痕子宫和子宫收缩乏力。止血带环扎子宫颈防治剖宫产产后出血操作简便，数秒钟之内即可完成，能够有效控制短时间内的出血量。除了作为预防手段，其也是一种应急的临时手段，为进一步的处理，例如纱条填塞、选择性子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、捆绑缝合等处理手段赢得宝贵时间。对于复杂和凶险的子宫出血情况，可以配合其他的手术操作达到更好的防治效果[14-15]。

综上，本方法操作简单有效，操作手法流程化、规范化，适合大范围推广应用，尤其适合在基层医院推广。而且本项目的研究成果已经作为重庆市卫生健康委的适宜技术对基层医院和区县妇幼保健院提供技术指导，为降低产后出血的发生率提供了有效的手术方式。