《温病条辨》中从三焦辨证论治双心疾病浅析

北京中医药大学

贾静芸 赵海滨△(北京100029)

提要 现代中医理论对双心疾病的辨证思路多为有无肝气郁结之证，以疏肝理气作为基本原则，选用逍遥散、柴胡疏肝散、小柴胡汤等为基础方化裁治疗，以调畅气机、安神定志、补虚泄实。温病学说是传统中医理论中的重要学派之一，其创立的卫气营血辨证、三焦辨证极大的丰富了中医理论。笔者梳理《温病条辨》中与双心疾病相关的条文和方剂，整理吴鞠通从三焦辨证论治双心疾病的基本思路，为临床研究和整体论治双心疾病提供新的思路和方法。

传统中医理论认为，心的生理功能主要有两大方面：一方面为心主血脉，如《素问·平人气象论》云：“藏真通于心，心藏血脉之气也。”《素问·痿论》亦云：“心主身之血脉。”另一方面，为心主神明，即如《素问·灵兰秘典论》曰:“心者，君主之官也，神明出焉。”《素问·六节藏象论》曰:“心者，生之本，神之变也。”因此，心系疾病的表现，一者为心主血脉的功能异常，主要表现为心悸怔仲、胸闷心痛等症状；一者为心主神明的功能异常，其人或有情志抑郁、焦虑、或为心烦气躁，或为如寒无寒、如热无热、无故悲伤欲哭，或为神昏谵语、昏聩不语。现代医学提出了双心疾病理论，指心血管疾病伴发心理疾病的情况，并且通过实验研究发现精神应激状态可以导致心绞痛、心肌梗死、严重心律失常，甚至猝死[1]。负面情绪可使血皮质醇增高，发生胰岛素抵抗，血脂升高，促进疾病发展[2]。

现代中医理论对双心疾病的辨证思路多为有无肝气郁结之证，以疏肝理气作为基本原则，选用逍遥散、柴胡疏肝散、小柴胡汤等为基础方化裁治疗[3]，以调畅气机、安神定志、补虚泄实。温病学说是传统中医理论中的重要学派之一，其创立的卫气营血辨证、三焦辨证极大的丰富了中医理论，其学说虽为温病而设，实际上补充了伤寒学说的缺陷和不足。《金匮要略·疟病脉证治第四》云：“若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄肌肉。”为温病学说认为外感热邪可以导致心脏气血阴阳失衡，心神受扰，引发双心疾病奠定了基础。叶天士在《温热论》中首先提出了“逆传心包”的肺卫邪气传变途径。《温病条辨·问心堂温病条辨原病篇》第11条言：“心热病者，先不乐，数日乃热。”并云：“膻中为臣使之官，喜乐出焉，心病故不乐也。”明确提出了外感热病可以导致心主神明功能异常，引发患者负面情绪。并且根据致病邪气为温邪、暑邪、痰饮、湿热等的不同，以卫气营血辨证、三焦辨证为辨证依据，提出了外感热病可以导致双心疾病的具体理论。笔者将梳理《温病条辨》中同时具有心胸症状和情志异常的条文，整理吴鞠通从三焦辨证论治双心疾病的基本思路，为研究和临床治疗双心疾病提供新的思路和方法。

1 温邪致病

1.1 邪入上焦 人们对温病热扰心神的认识多局限于热入营血证，邪热耗伤心阴而致神昏谵语，舌蹇肢厥，常有斑疹隐隐、夜寐不安、烦渴舌赤等表现。其实不然，温邪在卫分阶段即可引发双心疾病。叶天士在《温热论》中提到“延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。平素心气心阴不足的患者，或是属于痰湿体质，平素脾虚湿痰内蕴的患者，温邪气从口鼻而入，犯于肺卫后，可直接内陷心包，耗伤心气，扰动心神，引起心悸胸闷，心烦躁扰等症状。赵绍琴在《温病治验提要》中明确指出在温病的不同阶段，只要热邪扰心都可以出现心神不安。若邪气极盛，来势迅猛，超出人体防御能力，即便患者正气不虚，也可直入心包，内扰心神[4]。《温病条辨》上焦篇第4条银翘散方后加减法中亦提出，在运用银翘散治疗风温肺卫表证的同时，若患者有胸膈闷的症状，可加入藿香三钱、郁金三钱，以护膻中，防止出现因心气心阴不足而邪气内陷，直传心包，内扰心神。并指出，在风温肺卫阶段，应时时顾护心液，若汗出过多，心阴心阳受伤，则必有神明内乱、心中震动之变证。如下焦篇第2条“温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液……汗自出，中无所主者，救逆汤主之。”误表动阳，心气伤则中无所主而心中震动；心神外浮则神昏。复脉汤为温病邪入下焦之主方，可滋阴生津而安神。若汗出太甚，阴阳有欲脱之象，则予救逆汤急救存阴，即复脉汤加去麻仁，加龙骨、牡蛎重镇安神。

邪在气分导致双心疾病者，如《温病条辨》上焦篇第13条所云：“太阴病得之二、三日，舌微黄，寸脉盛，心烦懊憹，起卧不安，欲呕不得呕，无中焦证，栀子豉汤主之。”气分邪热郁于上焦膈中，不得发越，内扰心神，从而出现心烦心慌、夜不能寐等表现。故遵循“邪在上者因而越之”的治疗原则，以栀子清热除烦，淡豆豉宣散透邪，二者合用，涌之开之，邪热清则心神得安，血脉得宁。现代药理研究证实，栀子中的主要活性物质京尼平苷有明确的抗抑郁作用[5]，其效果与氟西汀相似[6]。栀子豉汤中的栀子苷和京尼平苷，在肌体内可转化为京尼平-酪氨酸复合物，比栀子苷有更强的抗抑郁作用[7]。临床用于治疗心悸兼有烦躁等心身疾病也可有良好疗效[8]。

热入营血而致双心疾病者，其基本病机为邪热耗伤心阴心血，血脉虚滞则胸闷心悸；心阳独亢，心神外浮，其人心烦气躁，甚则神昏谵语。如《温病条辨》中第16条“汗出过多者，必神昏谵语……清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之”，第30条“脉虚，夜寐不安……清营汤主之”，第31条“清神不了了，时时谵语者，安宫牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”，第53条“热多昏狂，谵语烦渴……加减银翘散主之”；清宫汤以犀角辟秽通心气，玄参清心火补肾水，莲子心、连翘、竹叶清心通窍退热，诸药皆用心，以心入心，以清秽浊之品，补心中生生不已之气。现代动物实验研究已经证实，中等剂量的清宫汤具有一定的抗焦虑效应，符合经典抗焦虑药物的原理，与地西泮的作用方向一致[9]。夏队初以清宫汤加减治疗了32例急性病毒性心肌炎，其中30例均为有效，总有效率可达93.75%[10]。

清营汤方中犀角清营凉血，佐以金银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒，透邪出营转气而退邪热，玄参、麦冬，生地黄滋阴生津，丹参养血活血清热。崔利萍等人研究发现，清营汤可降低病毒性心肌炎小鼠的死亡率，改善心肌组织病理学改变，降低血清中心肌酶水平，调节炎症因子的平衡，发挥心肌保护作用[11]。安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹为温病传统凉开三宝，皆可芳香化秽浊，利诸窍，滋补肝肾之阴，清泻心火，开窍宁心。欧阳海春等发现，安宫牛黄丸对缺血性心肌损伤具有保护作用，可改善组织细胞耐缺氧能力，可能适用于心肌损伤疾病的治疗[12]。石延玲发现，安宫牛黄丸联合磷酸肌酸钠可有效改善新生儿窒息合并心肌损伤患者缺氧状态和心肌损伤，促进症状恢复，而且安全性高[13]。

加减银翘散为吴鞠通自拟新方，与传统银翘散不同。该方主治“心疟”，即疟邪热甚犯心而出现心悸、心烦、口渴等症状者。邪气始受在肺，逆传于心包络，受邪较浅者，可予加减银翘散。此方方中金银花、连翘疏散肺卫邪气，麦冬、竹叶滋阴清热，犀角、玄参清心开窍，诸药相合，共奏领邪出肺卫，清肺与胸膈中之热，安神宁心之功。目前，现代对加减银翘散治疗双心疾病的研究和应用较少，可以为今后双心学说的研究提供新的思路和方向。

1.2 邪入中焦 《素问·平人气象论》曰: “胃之大络，名曰虚里……其动应衣，脉宗气也。”《伤寒论·辨脉法》云:“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。”脾胃为气血生化之源，脾胃之气为人体宗气的根本。生理上心以通为顺，胃以降为和，营卫出于中焦。邪热入中焦，与阳明之热相搏，脾胃升降失常则营卫不利，血流不行，即可发为心脏疾患。

邪入中焦之阳明证者，或为邪气近表而为面目俱赤，语声重浊，但恶热，不恶寒，脉洪大的阳明经证，或为邪气近里，表现为大便闭、小便涩，脉沉数有力，甚则脉体反小而实的阳明腑实证，都可以因火性炎上而致肺受胃浊，气不化津，汗大出，心液不足，心阴被耗，心神被扰而出现烦躁不安，甚则神昏谵语等症状。如《温病条辨》中焦篇第1条：“脉浮洪躁甚，白虎汤主之”，第4条“汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤”，第9条“下利谵语，阳明脉实，或滑疾者，小承气汤主之；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”，第17条“小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之”“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之”等。从这些条文可以看出，邪热扰心为邪入中焦证的常见表现，其兼症或有大便闭结，或有肠虚胃实之下利，或有小肠热盛，下注膀胱之小便赤痛。不论其兼症如何，总以3个承气汤为主，通胃结，降里气，退烦热。现代研究表明，增液承气汤可以减轻心肌梗死后的炎细胞浸润，降低血清中TNF-α水平，减少胶原沉积，减轻心肌纤维化，防止不利的心室重构，从而发挥保护心脏的作用[14]。第9条“阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸；不大便，再与调胃承气汤”则提出：对于不能确定为内有燥屎里实证，而有邪热上扰心神而谵语者，可先与牛黄丸开其内窍，内窍一开，下焦亦可通畅。

若已经泻下，内有余热，如《温病条辨》中焦篇第18条“下后虚烦不眠，心中懊憹，甚至反复颠倒，栀子豉汤主之；若呕者，加姜汁”，肺卫表邪已罢，邪气半至阳明，半犹在膈，下法能除阳明之邪，不能除膈间之邪，温邪郁于上焦气分，心神被扰，病人心中烦扰不安，懊闷难过，反复颠倒，时起时卧，没有一丝安静的时候，想呕又呕不出，没有高热、烦渴、喜饮等中焦症的，可用栀子豉汤辛开苦降，宣散胸中郁热。若出现短气，加甘草益气和中，若呕恶，兑入姜汁以和胃降逆止呕。

1.3 邪入下焦 邪入下焦而引起双心疾病者，多为热久伤阴，下焦肝肾真阴损耗，心肾不交，心阴虚心阳亢。如《温病条辨》下焦篇第7条“汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，与复脉汤”，第11条“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之”， 第14条“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之”，第16条“热邪久羁，吸烁真阴……神倦瘛瘲，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之”，第36条“心热烦躁，神迷甚者，先与紫雪丹，再与连梅汤”等。

下焦真阴不足，邪热挟心阳独亢于上，心阴被耗，心气不安，则心中烦杂，甚则动荡不宁。阳亢不入于阴，则夜不能寐；伤及血脉，则心中疼痛，脉象细促，甚则虚弱而似有似无。其基本治疗思路为滋阴养血，润燥清热。方药多以加减复脉汤为基本方，甘润存阴，合以龟板镇肝肾、补奇经以止心痛、养心安神，同时配合牡蛎、鳖甲入肝搜邪，在此基础上，结合具体病机进行适当加减。复脉汤法在心血管疾病临床治疗中应用较广，可用于治疗心律失常、慢性心力衰竭、心肌炎等多种心血管疾病[15-17]。若患者真阴欲竭而邪热尚盛，其人心中烦杂难堪，夜不能寐，则不得使用复脉汤法，以防甘润滋腻而助邪，可使用黄连阿胶汤峻泻心火，滋补下焦真阴，安神定志。现代药理研究证实，黄连中的主要成分小檗碱具有明确的抗焦虑、抗抑郁作用[18-19]。临床上，黄连阿胶汤用于治疗失眠、更年期抑郁症、焦虑症等多种情志病证，以及冠心病、心悸等心系疾病都取得了明确的疗效[20-22]。

如邪气已去八九，真阴仅存一二，心气心阴两虚更甚而欲脱者，其人则神情默默、心神不振；伤及血脉则脉虚，甚则似有似无而欲绝，则以大定风珠补阴潜阳，以复脉汤合介类药物滋阴镇定安神，加以鸡子黄之血肉有情之品，滋阴液、熄风阳，合用以奏酸甘化阴，滋液息风之效。吴鞠通在《温病条辨·产后当补心气论》中提及，在治疗产后气血亏虚，心气不足而致心悸等病症时，常以大定风珠为基本方，滋补下焦真阴，助心肾水火相容；加入人参、龙骨、浮小麦、茯神等药物补益心气而安神，常常可取得良好功效。李艳萍使用大定风珠加味治疗38例产后抑郁症患者，其中31例取得了显著疗效, 总有效率可达 81.6%[23]。

下焦篇第24条“咽痛胸满心烦者，猪肤汤主之”。少阴脉上循喉咙，其支出络心包，注于胸中。若温邪深入下焦，耗灼肾阴，虚火内炎，循经上扰，扰于喉咙则见咽痛，扰于心胸则见胸满、心烦。猪肤汤中猪肤滋阴生津，清降虚火，佐白蜜、白粉之甘润，有泻心火，润肝木，滋养津液以滋化源的作用。

若邪入下焦血分，如30条“舌痿饮冷，心烦热，神智忽清忽乱……加减桃仁承气汤主之”。热与血瘀结在里，出现蓄血证，表现为身发热、心中烦躁，神志时乱，血脉瘀滞不畅而胸满脉沉等症。方中大黄苦寒，凉血活瘀，攻下热结；桃仁、泽兰、牡丹皮活血逐瘀；生地黄凉血养阴；人中白降火清瘀，合用以奏驱逐血分郁热的作用。

若为暑邪入心，助心火独亢，肝肾阴液亏虚，而出现“心热烦躁神迷甚者”“心下板实”“气塞填胸、燥乱口渴”等症状，可用连梅汤、椒梅汤等方药，酸甘化阴、酸苦泄热，扶正气泄。固结难解，正虚邪盛，攻补两难者可用来复丹升清降浊，斡旋中焦，使生气来复。

2 痰湿扰心

2.1 邪在上焦 仲景学说认为，胸中阴痰壅盛，胸阳衰微，可引起胸中气痹不行，轻则胸满短气，重则胸痹心痛。其治疗多以瓜蒌、枳实、厚朴等药物涤痰除垢，攻破开结。温病理论中，亦认为痰湿内阻可引起心系疾病。如上焦篇第14条“心烦不安，痰涎壅盛，胸中痞塞欲呕者……瓜蒂散主之”。此为邪入肺卫，肺气不得宣降，水液代谢失调而成痰饮。痰涎壅盛，内积胸中，则胸闷胸痞；胸膈中热邪不得外散而内攻于心，则心烦不安。瓜蒂散中瓜蒂、栀子之苦寒，合赤小豆之甘酸，酸苦涌泄胃阴，善吐热痰，亦为“邪在上者，因而越之”。

2.2 邪在中焦 中焦升降失常。脾主升清。脾阳不足则清阳不升，胸中阳气衰微；浊气亦不得下降，痰浊痹阻心脉，阳微阴弦，则发为胸痹。脾藏意，在志为思，脾阳不足易导致患者出现忧愁、悲伤等负性情绪[24]。因此，中焦痰湿证常可同时导致心主血脉和心主神明功能的异常。如中焦篇46条“足太阴寒湿……神倦不语，邪阻脾窍，舌蹇语重，四苓加木瓜草果浓朴汤主之”，54条“湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙……人参泻心汤加白芍主之”。泻心汤为湿邪阻滞中焦的主方，方中黄连，黄芩苦降，干姜、枳实辛通，或加用人参护里阳，白芍护里阴。以辛开苦降之法，恢复中焦正常升清降浊。西安名医万强教授曾治疗1例“奔豚气病”，患者主诉间断胸骨后憋闷感20余年，采用泻心汤法治疗后症状得到明显缓解[25]。姜丽红教授以半夏泻心汤治疗1例心悸、胸闷患者，也取得了良好的疗效[26]。

四苓加木瓜草果厚朴汤中，以四苓散淡渗，祛湿下行，加木瓜疏和肝脾，化石活络，草果厚朴温脾理气，逐湿散寒。寒湿中阻，脾阳受困。心脾阳虚，精神倦怠，懒于言语者可用之，攻破中焦寒湿。现代药理研究表明，白术提取的白术内脂Ⅰ通过影响转化生长因子β1(TGF-β1)信号通路传递，控制心肾组织α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)表达，减少胶原蛋白Ⅰ生成，阻止纤维化发展[27]。茯苓、猪苓、泽泻中的主要成分皆有明确的利尿作用[28]。目前，临床应用四苓加木瓜草果厚朴汤较少，其类方五苓散应用较为广泛。如刘华为教授将五苓散合以藿香正气散、半夏泻心汤、葶苈大枣泻肺汤等方剂，灵活运用于治疗冠心病、高血压、心力衰竭等多种心血管疾病，并取得了良好的疗效[29]。翁惠珍等人通过临床随机对照试验证实，在抗射血分数降低型心力衰竭常规治疗基础上配合使用加味五苓散治疗，能明显改善患者心功能及形态学指标[30]。

2.3 邪在下焦 湿邪羁留下焦气分，弥漫三焦，影响全身。湿邪蒙蔽心包，则患者心神蒙蔽，或为默默不语，或为烦躁焦虑；肺气不开，心气不振，则患者胸满胸痞。下焦闭塞不通，则二便俱闭。即如下焦篇55条所言：“湿温久羁，三焦弥漫……宣清导浊汤主之。”方中猪苓、茯苓、寒水石淡渗利湿；皂荚辛燥，直达下焦，可通上下关窍；晚蚕砂化浊中清气，升清降浊。诸药相合，通关窍化湿浊，使邪气从大小便而出。

3 讨论

3.1 温病之“神昏谵语”与现代双心理论之冲突 现代医学将双心疾病的定义为心血管疾病患者合并精神心理障碍[31]。而传统中医理论定义下的双心疾病为心主血脉和心主神明两大生理功能同时受到影响。从《温病条辨》全书来看，凡有邪气引发双心疾病者，其心神被扰而较轻者为心烦口渴，夜不能寐；重者则可神昏、躁狂、谵语，二者之间没有明确的区别和界限，均符合中医之“双心”定义。而从现代医学定义之“精神心理障碍”来看，心神被扰较重而出现神昏谵语者，当属意识障碍，而非精神心理障碍，此为传统中医理论与现代医学的不同之处，值得我们进一步的分析和探讨。

3.2 中医研究双心疾病的新素材 传统中医理论认为，人是一个有机的整体。心与其他脏腑均有密切的联系，其他脏腑发生病变也可影响到心，心脏病变也可引起其他脏腑异常症状。心的两大生理功能之间，亦为相互为用，相互影响的关系。因此，有学者提出“五脏六腑皆令心病，非独心也”[32]。通过梳理《温病条辨》中双心疾病类似病症，可以得出吴鞠通通过三焦辨证论治双心疾病的规律，并得到了一些可以治疗双心疾病的方剂，可以为中医整体论治治疗双心疾病提供新的辨证思路和治疗手段。其中部分方剂的相关临床实验、药理研究较少，相关文献较为缺乏，如吴氏自拟之加减银翘散、加味大定风珠、猪肤汤、连梅汤、宣清导浊汤等，可以作为今后中医治疗和研究双心疾病的新的方向和素材。