急性脑梗死机械取栓治疗的预后因素分析①

吴祥雄,刘开祥

(桂林医学院,广西 桂林 541199)

急性脑梗死又称急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS),是由脑血栓形成、脑栓塞等因素导致脑动脉闭塞,引起局部脑组织缺血、缺氧坏死,造成相应神经功能缺损的一种急症,占全部脑卒中的70%~80%,具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率和高经济负担等特点,发病率呈不断升高趋势[1-2]。AIS早期开通闭塞血管的主要治疗方法是静脉溶栓(intravenous thrombolysis,IVT)和血管内介入治疗,其中血管内介入治疗又以机械取栓(mechanical thrombectomy,MT)为主。IVT有严格的适应证和时间窗限制,且对大血管闭塞AIS再通效果差[3],2015年发表在《新英格兰医学杂志》的5项前瞻性随机对照试验研究(RCT)[4-7]证实了以支架取栓为主的血管内治疗可显著改善AIS患者预后,MT治疗前景更受到关注。研究显示,MT的血管成功再通率[改良脑梗死溶栓分级(mTICI)为2b/3级]接近90%,但是只有约50%的AIS患者术后90 d预后良好[改良Rankin量表(mRS)评分0~2分],换言之,尽管取栓成功,血管再通,仍有近40%的患者预后不佳[8-9]。诸多因素可影响MT治疗的效果和预后。

1 时间窗

Saver[10]研究发现,未经治疗的AIS患者,每小时有1.2亿个神经细胞、8 300亿个突触和714公里(447英里)的有髓神经纤维受损,与正常速度衰老的神经细胞比较,未经治疗的AIS患者,神经细胞每小时衰老3.6岁。正所谓“时间就是大脑”,尽早恢复再灌注,可以挽救更多的脑组织,AIS治疗的关键是要缩短发病至再灌注时间(onset-to-reperfusion time,ORT),ORT与预后存在明显相关性。2015年发表的5项大RCT机械取栓时间窗设置不尽相同,如Fransen等[3-4,6]均6 h,Goyal等[5]为12 h,Jovin等[7]为8 h,但他们MT获得90 d良好预后的结果均强调缩短ORT。基于5项大RCT的荟萃分析也表明,发病至股动脉穿刺时间超过7.3 h,机械取栓获益小[9]。Goyal等[11]研究85例取栓患者,81.2%的患者血管成功再灌注,平均ORT为365.5 min,以ORT分为<300 min和≥300 min两组,获得90 d良好预后比例分别为47.6%、27.6%,未成功再灌注患者无良好预后,表明ORT与MT的良好预后有明显的相关性。MT的ORT每缩短15 min,每1 000名患者中有34名患者可改善致残结局[12]。Nogueira等[13-14]研究显示,符合入组条件的患者取栓时间窗可从传统的6 h延长至24 h,打破了取栓唯时间窗至上观念。AIS患者的年龄、血栓部位、侧支循环、病情严重程度等个体差异性大,AIS取栓评估应该树立个体化原则,把时间窗与组织窗结合起来,通过加强患者对缺血性卒中的认识、优化院内诊治流程等措施来尽量缩短ORT时间,为AIS患者取得良好预后争取更多机会。

2 应激性高血糖

急重症疾病可导致内分泌细胞代谢功能异常,引起血糖升高,也称为应激性高血糖现象,应激性高血糖在AIS患者中常见。汪玲等[15]研究表明,应激性高血糖对糖尿病或非糖尿病前循环AIS患者MT预后转归都产生负面影响,甚至对非糖尿病AIS患者的危害更甚。高血糖患者取栓治疗后,90 d mRS评分为0~2分,较血糖水平正常的患者明显降低,对血管再通程度较差的患者来说,高血糖是不良预后的独立危险因素,血糖每增加10 mg/dl,90 d预后良好率下降42%[6]。Sanak等[16]通过多中心回顾性分析取栓术后患者的预后相关因素,发现MT术后48 h内,低血糖水平的患者取得了良好的预后。关于高血糖是如何影响AIS取栓预后转归,尚未清楚。Mishiro等[17]研究发现,高血糖诱发缺血脑组织的线粒体凋亡路径,可引起脑出血转化。Quagliaro等[18]研究发现,高血糖可引起细胞内酸中毒,活性氧过度生成,机体氧化应激反应程度增加,从而导致内皮细胞凋亡,加重缺血缺氧的神经元损伤。无论慢性糖尿病AIS患者,还是非糖尿病AIS患者,都应注意应激性高血糖的预防和控制。在发生应激性高血糖后,把取栓围术期血糖控制在正常水平对患者预后的改善有积极作用。

3 静脉溶栓联合MT——桥接取栓

在4.5 h时间窗内,AIS血管再通治疗方式包括单纯组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓、直接取栓、rt-PA静脉溶栓联合MT 3种,rt-PA静脉溶栓桥接MT简称桥接取栓。关于单纯rt-PA与桥接取栓的效果,5项前瞻性随机对照试验研究表明,桥接取栓更优越,如Campbell等[4]分析了70例发病4.5 h内的前循环AIS患者,单纯rt-PA组35例,rt-PA联合Solitaire支架取栓组35例,研究显示,单纯rt-PA组和桥接治疗组90 d良好预后率分别为40%、71%;196例发病6 h内的前循环AIS患者,单纯rt-PA组98例和桥接取栓组98例,结果显示,90 d良好预后率分别为60.2%、35.5%[6]。关于桥接取栓和直接取栓治疗效果,王桂芳等[19]研究了4.5 h内的前、后循环大血管闭塞AIS直接取栓和桥接治疗的效果,结果显示,在发病3 h内,桥接取栓90 d预后良好66.7%,直接取栓44.1%,表明桥接取栓预后更好。聂曦明等[20]研究也表明,桥接取栓90 d预后比直接取栓效果好。发病在4.5 h内,尤其是发病在3 h内,无治疗禁忌证的大血管病变AIS患者,应尽早行桥接取栓。

4 大脑侧支循环

大脑侧支循环(collateral circulation)是指当供血的大脑动脉严重狭窄或闭塞时,血流通过其他血管到达缺血区,如侧支血管或新生毛细血管,使缺血脑组织得到不同程度的灌注代偿[21]。在AIS早期,建立良好的侧支循环可延长脑组织缺血半暗带血供、减缓核心梗死区的进展、降低出血转化风险,从而改善预后[22]。Bang等[23]研究AIS患者的MT治疗效果与大脑侧支循环的关系,发现侧支循环少,治疗效果差,侧支循环多,治疗效果好。良好的侧支循环可改善AIS患者取栓治疗的预后,围手术期症状性颅内出血风险和90 d死亡率降低[24]。丁苯酞是改善脑侧支循环的神经保护药物,可在AIS早期使用。黄菲虹等[25]采用丁苯酞联合介入治疗前循环大血管闭塞AIS,患者神经功能明显得到改善。

5 症状性脑出血转化

症状性脑出血转化(symptomatic intracranial hemorrhage,sICH)是脑梗死自然病程的组成部分,也是血管内治疗的严重并发症之一,可能和血管再通后缺血再灌注损伤、血脑屏障破坏等有关,血管内治疗后sICH发生率为2%~16%[26]。欧洲协作性急性卒中研究II(ECASS II)将sICH定义为影像学发现任何类型的颅内出血引起的神经功能恶化,按类型可分为出血性脑梗死(HI)和脑实质出血(PH)[27]。取栓术后sICH和临床预后转归紧密相关,一项纳入了1 122名前循环大血管闭塞AIS患者的多中心回顾性分析显示,HI和PH均是MT术后90 d功能预后不良的独立因素,合并有房颤、高基线NIHSS评分、术前大剂量rt-PA治疗等因素可能会使MT术后出现脑出血转化的概率更高[28]。Neuberger等[29]发现,影像评估梗死面积>供血区域1/3以上、右侧半球梗死、高血糖水平、频繁取栓操作均是急性脑梗死取栓治疗后出血转化的独立危险因素;侯廷伟等[30]发现,糖尿病、房颤、高空腹血糖水平是MT术后发生出血转化的独立危险因素。sICH出现后常引起很高的致残和致死率,对AIS患者的预后影响非常大。因此,术前综合评估时间窗及组织窗、优化AIS发病到再灌注救治流程、术中精心仔细操作、术后进入ICU进一步严格管理生命体征等均可减少或避免sICH的发生风险。

MT术作为急性缺血性卒中早期主要的血管内治疗方法,其良好的治疗效果已被临床实践所验证,也获得患者的认可。但取栓时间窗、应激性高血糖、桥接取栓、侧支循环、症状性脑出血均是影响急性脑梗死MT治疗预后的重要因素,对这些因素积极干预,可改善患者MT治疗后的神经功能和预后。