婴幼儿颌面部舌体多发淋巴管畸形经皮硬化治疗的护理

卢琦，刘婷

淋巴管畸形是一种先天性脉管病，发病率为0.25‰～0.5‰[1]，大多在出生时或1岁以内发病，好发于头颈部、腋窝、纵隔和腹膜后等与胚胎淋巴管形成密切相关的部位[2]。2019年8月，我科收治1例颌面部及舌体多发淋巴管畸形患儿，拟行影像引导经皮硬化手术治疗。患儿年龄小、病变范围大，牵连组织多，具有浸润生长特征，麻醉耐受性差，给手术及围术期护理都带来巨大难度。对此，本病区针对患儿病情及手术情况，列出护理难点和重点、制订综合性护理措施，使患儿顺利完成手术，好转出院。护理要点报告如下。

1 临床资料

男，2岁。因“颌下及舌部肿物8月余”于2019年8月入院。8个月前舌面有多发颗粒状凸起，无恶心、呕吐、无呼吸困难等症状，之后患儿颌下肿物变硬，行B超检查显示颌下积液，为行进一步诊治就诊于我院。入院专科查体：颌下可见质韧肿物，边界不清，约3.0 cm×4.0 cm,局部可触硬结，右侧颌下为著，皮温不高，触痛(-)，活动性一般，双颈部可触及肿大淋巴结。舌体肿大，可见多发颗粒样凸起，部分颗粒呈青紫色。行磁共振检查：颌面部及舌体淋巴管畸形。入院后第3天在全麻下行“影像引导经皮硬化术”，在超声及DSA引导下多点多角度经皮穿刺肿物抽液(颌下抽出淡黄色不凝液体2 mL，舌体抽出淡黄色不凝液体1 mL)后注射少量造影剂，示造影剂在瘤内呈多个不规则小囊分布。在超声及DSA透视监视下向颌下经皮注射博来霉素0.1万U、向舌体经皮注射聚桂醇6 mg及博来霉素0.1万U进行硬化治疗。完成后摄片，弥散均匀，术中顺利，用时45 min。术后患儿舌体出血、肿胀、疼痛，舌面出现厚痂，1.3 cm舌体不可纳入口，不能经口进食，潜在营养不良，颈部皮肤受潮湿因素影响，易发生感染，病灶肿胀压迫呼吸道。术后给予静脉滴注磷酸肌酸0.5 g, 2次/d ，维生素C 1.0 g、维生素B6 0.1 g, 1次/d，前列地尔10 μg，1次/d。经精心护理，患儿舌体无明显外凸及肿胀，营养良好，皮肤完好，未发生窒息，未发生药物不良反应，体温正常。住院13 d出院。出院时患儿口腔黄色分泌物减少，舌体红润，出现舌苔，结痂，0.3 cm舌体不可回纳入口，可经口进食；存在流涎。告知家属保持颈部皮肤清洁干燥。出院后1周复诊，患儿口腔分泌物明显减少，舌体肿胀减轻，厚痂脱落，溃疡愈合，可经口进食半流质食物，家长满意。随访6个月，6个月后患儿口腔内无异常分泌物，无厚痂，无溃疡，舌体红润，可完全回纳入口，无流涎，颈部皮肤完好。

2 护理要点

2.1术前口腔准备 患儿舌体有较多米粒样大小、色微黄的淋巴滤泡。为保持口腔清洁、避免术前出现口腔感染，指导患儿每次进食后饮水，减少食物残渣；给予口腔护理，2次/d。具体操作：①操作前由责任护士与患儿家长沟通，询问患儿喜好，用iPad播放其喜爱的动画片，吸引患儿注意力。②将患儿床头抬高15～30°，由家长协助护士约束患儿，将患儿头偏向播放动画视频一侧，用4.5号头皮针去掉针头自制成冲洗连接管，接20 mL注射器，抽取2%复方氯已定含漱液，从不同方向对牙面、颊部、舌面反复冲洗；辅助护士从对侧嘴角使用20 mL注射器连接自制冲洗管抽吸液体，直至液体澄清，操作过程中应避免误吸。患儿术前未出现口腔感染和口腔相关并发症。

2.2术后舌体护理 术后当天舌面持续渗血、舌体肿胀、疼痛、张口受限、不能经口进食，使用疼痛评估量表(FLACC)评估疼痛评分8分，给予口腔冲洗，2次/d，方法同术前。冲洗液由0.9%氯化钠溶液与酸性氧化电位水按1∶1比例配置20 mL，加入维生素B12 1 mg、2%盐酸利多卡因注射液60 mg[3]。其中维生素B12可软化口腔厚痂、2%盐酸利多卡因缓解口腔疼痛，且具有持续时间长、不良反应小及黏膜穿透力强等优点，从而改善张口受限，恢复经口进食；同时，复合冲洗液中酸性氧化电位水中含有活性炭、氯等物质，能够与病原微生物中的氨基酸发生特异反应起到杀菌作用[4]，酸性氧化电位水还能促进伤口肉芽生长，缩短伤口愈合时间[5]。冲洗后，先用干棉棒擦拭清理舌体剩余分泌物，然后蘸取康复新液擦拭舌面，待干，向患儿舌体喷洒外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子促进伤口愈合；喷洒时注意少量多次操作，每次用量为3 mL，避免误吸；最后给予矛头蝮蛇血凝酶粉末2 U均匀涂抹于舌面，减少舌面出血。术后第3天口腔冲洗时舌体有黄色分泌物自舌底流出，患儿口腔内恶臭减轻，舌体发黄；术后第5天口腔冲洗时，舌体有少量出血，舌体变硬，颜色略黑，责任护士评估患儿FLACC疼痛评分3分，疼痛好转。术后第7天患儿肿胀明显好转，舌体发痒，舌面出现结痂，患儿伸手抓挠舌体，口腔护理改为冲洗液冲洗口腔后，给予康复新液湿敷30 min。术后第10天，舌苔出现结痂，舌体红润，0.3 cm舌体未回纳入口。

2.3术后流涎及皮肤护理 婴幼儿的皮肤较成人角质层薄，角质细胞小，皮肤屏障功能弱，皮肤的水合能力还不完善，角质层中含有较多的水分和较少的天然保湿因子等，这些特点使婴幼儿更容易产生各种皮肤问题，尤其是面颊部皮肤pH值显著高于成人，导致皮肤易出现继发性损害[6]，若长时间浸水或处于潮湿的状态下，皮肤质地变软会形成皮炎，表现为水肿、红斑、散在点状出血，或产生表皮发白、起皱，浸渍处皮肤容易剥脱，形成糜烂或继发感染。患儿术后舌体肿胀、舌部运动障碍以及口唇闭合困难，导致口腔对唾液的控制能力减弱，产生流涎症状，长时间大量流涎使下颌部、口面部及颈部褶皱处皮肤处于潮湿状态。为避免发生皮肤浸渍并发症，全麻术后，协助患儿取去枕平卧位，将患儿头偏向一侧，及时清除口腔内分泌物，平卧6 h后改半卧位，抬高床头45°，密切观察伤口渗血情况，下颌及颈部给予3346E型3M液体敷料，3次/d；使用时距离皮肤10～15 cm喷洒,保护患儿口鼻以防误吸，约30 s(待干)后,给予颈下垫清洁干毛巾，每2小时更换1次，保持局部干燥。婴幼儿真皮缺乏弹性，容易摩擦受损，接触患儿皮肤衣物和毛巾选择柔软细腻的纯棉材质以减少刺激。采用0.9%氯化钠注射液10 mL、硫酸庆大霉素40 mg及地塞米松磷酸钠注射液2 mg，给予超声雾化吸入，2次/d，以湿化气道、保持口腔及舌体湿润。第3天开始舌体分泌物及流涎减少，出院前患儿皮肤完整，未发生相关感染。

2.4营养及饮食护理 术后当天患儿舌体肿胀进食困难，使用营养风险及发育不良筛查工具(STRONG kid)[7]评分为2分，营养中等，但潜在营养不良,需营养干预。请营养科会诊，责任护士、主管医生及营养师共同制订生长发育营养支持方案：第1天开始给予鼻饲奶50 mL，第3天增至鼻饲奶+流质饮食80 mL，每天(24 h计)共8次。流质饮食包括无渣鲜榨果汁和小米汤；第5天开始给予鼻饲奶+流质饮食200 mL，每天(24 h计)共6次。患儿胃内无潴留，进食后无呕吐。术后第5天，试夹闭胃管喂少量水，无呛咳，经口给予患儿配方奶粉50 mL，患儿拒食，继续使用胃管给予流质无渣饮食。术后第7天患儿疼痛减轻，经口进食少量水及配方奶粉后无呕吐，拔除胃管。术后第8天，经口给予患儿半流质饮食，患儿无呕吐，效果好。出院时，患儿STRONG kid评分为0分，营养良好。

2.5预防窒息 患儿病灶多发，舌部及颌面部术后均出现肿胀。为预防易压迫气道发生窒息，术后严密监测患儿的生命体征，观察面色、口唇及血氧饱和度有无异常，指导家长协助患儿采取半坐卧位；及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅；给予持续低流量吸氧；床边备吸痰装备及气管插管包，若患儿出现呼吸困难及时行气管插管。住院期间患儿未发生窒息。

2.6特殊用药护理

2.6.1应用博来霉素的护理 患儿术中使用的硬化剂为博来霉素，其通过损伤内皮细胞产生非特异性炎症反应和阻塞血管起抗肿瘤作用，主要不良反应为肺毒性、疼痛、皮肤红斑、色素沉着、水肿、脱发以及发热[8]。肺毒性是一种潜在的危及生命的最严重的并发症，与累积剂量有关[9]。为提高博莱霉素使用安全性，减少并发症、保证疗效。本例使用剂量控制在0.4 U。术后给予静脉滴注磷酸肌酸0.5 g,2次/d，维生素C 1.0 g、维生素B6 0.1 g,1次/d，以营养心肌、抗氧化和胃肠道反应，预防博来霉素的不良反应。有研究报道，8%～38%的患者接受博莱霉素治疗后24 h至9周，可能出现一种独有的皮肤色素沉着，术中使用的心电监护电极贴粘着剂是诱发因素之一[10]，粘着剂产生皮肤刺激导致充血，使博莱霉素局部浓度增加。博莱霉素局部浓度增加降低表皮代谢速度，导致黑色素细胞与角质形成细胞之间长期接触有关[11]。防护措施：患儿所用敷贴类如留置针透明敷贴、心电监护电极贴、局部敷料贴，使用前喷洒不含乙醇的液体敷料形成皮肤保护膜隔离粘着剂。操作步骤：先用0.9%氯化钠注射液清洁局部皮肤，再喷洒3346E型3M液体敷料，范围大于粘贴面积，待干后粘贴电极贴或敷贴。患儿术后1个月随访未出现肺毒性，无皮肤色素沉着及脱发，舌体肿胀恢复。

2.6.2应用前列地尔的护理 为减轻患儿舌体肿胀，改善微循环，术后立即给予前列地尔5 ng/(kg·min)静脉泵入。使用过程中严格控制泵速，输注过程不与其他药品混合使用，药液配置时尽量防止震荡及使用细小针头，以免损坏该药脂微球蛋白[12]。

2.7康复训练 术后第5天开始，责任护士指导患儿进行康复训练。舌体伸缩运动：嘱患儿尝试将舌体尽量向口外伸展，然后回纳入口，再尝试闭口， 20 min/次, 2次/d。吞咽训练：用冰冻棉签蘸少许冰轻轻刺激软腭、舌根及咽喉壁，嘱患儿吞咽，以刺激患儿的吞咽反射，15 min/次,2次/d。防止患儿抓挠舌体：勤修剪指甲，指导家长加强看护，患儿自觉痒感时，利用玩具或视频转移患儿注意力。出院时指导患儿居家坚持康复训练，进流质少渣饮食，吃饭用牙咀嚼，避免圆吞，饭后用30 min内生理盐水漱口30 s[13], 3次/d，连续14 d，预防口腔感染。嘱每月复诊1次，连续6个月。出院后由责任护士微信随访，指导正确口腔护理、饮食及康复训练[14]。

3 小结

对颌面部及舌体多发淋巴管畸形行经皮硬化术治疗患儿，在做好基础护理的基础上强化口腔护理、皮肤完整性防护、特殊用药护理及康复训练等，有利于患儿顺利康复。同时做好出院指导及随访，保障家庭护理安全亦十分重要。