住院老年人生活项目干预促进老年髋部骨折患者术后早期离床活动

霍妍，彭贵凌，贾云洋，梁小芹

老年髋部骨折是脆性骨折中最严重的类型[1]。据统计，全球每年有150万例老年人发生髋部骨折，随着社会老龄化，这一数值将会激增[2]。有研究表明髋部骨折保守治疗效果差，大多需要手术治疗，然而手术后有近60%的患者生活不能恢复到伤前水平,需长时间进行陪护或入住康复医院进行专业康复干预，给家庭和社会带来严重的经济负担[3]，也会导致患者发生焦虑、抑郁，严重影响生活质量。有综述报道，髋部骨折患者在1年内二次骨折发生率约9%,5年内二次骨折发生率约20%[4]。其原因除了骨质疏松症没有得到良好治疗外，还有自身运动失调的外因。如何保证老年髋部骨折患者术后快速的恢复机体功能，减少术后并发症及快速提高生活自理能力并防止二次骨折是亟待解决的问题。髋部骨折术后早期离床活动被多项指南推荐为强烈级别，但是指南中并没有给出具体的可执行方案。住院老年人生活项目 (Hospital Elder Life Program, HELP) 由哈佛大学老年医学中心研制, 是一种多元化、多学科团队协作、基于循证的综合护理模式，其核心是通过个性化综合干预帮助患者维持躯体功能，保持最大化的生活能力独立性，更好的从医院过渡到居家[5-6]。我科通过HELP理念制定并实施髋部骨折患者早期离床活动方案，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年3～10月在北京积水潭医院老年病区住院的髋部骨折患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥65岁，伤前生活可自理；②诊断为脆性髋部骨折，包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨转子下骨折[1]；③拟行择期全麻手术。排除标准：①多发脆性骨折，或假体周围骨折；②有精神类疾病，或伴重度基础疾病；③术前谵妄[7-8]，或术中出血>800 mL；④术后转入ICU。按上述标准纳入132例，按时间段分组，将2019年3～6月入院的68例分为对照组，2019年7～10月入院的64例分为干预组。两组一般资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2干预方法

两组患者均收入老年髋部骨折单元病房。对照组进行常规护理：入院由责任护士对患者进行入院评估，血栓风险评估、老年综合评估(跌倒、疼痛、压力性损伤、生活自理能力、焦虑评估)。针对老年患者综合征与医生共同制定护理策略，减少患者术前不适，降低患者应激反应，为手术提供良好的生理状态。术后2 h饮水无不适后可逐渐过渡到正常饮食，帮助或协助患者完成进食；给予多模式镇痛护理；术后第2天开始鼓励患者做踝泵运动、股四头肌运动，随术后恢复进程鼓励患者离床活动。观察组具体措施如下。

1.2.1成立HELP干预小组 小组成员包括骨科医生2人，老年科医生2人，康复师1人，麻醉师1人，营养师1人，骨科护士4人(护士长1人，骨科专科护士2人，老年专科护士1人)。职责：骨科主任负责整体项目的规划与决策、多学科间人员调配、临床治疗质量把控。老年科医生负责评估患者基础疾病及制定基础疾病的治疗方案。骨科医生负责患者手术方案的确定及骨折相关治疗。康复师负责检查评估患者的肌力及关节活动，指导患者活动。营养师负责评估患者营养风险，制定合理的营养餐，做好患者出院营养计划，指导院后营养方案。麻醉师负责评估患者术中风险，参与全程疼痛管理。护士长全面负责人员调配、质量指控、结果反馈、效果督导。骨科专科护师及老年专科护士负责参与患者整体治疗方案的计划制定、实施干预措施、评估相关结果、总结归纳并持续改进。小组成员共同参与医学查房，建立早期离床运动团队微信群，每周进行小组讨论，总结难点，制定改进措施。

1.2.2早期离床运动干预

HELP小组成员通过查阅文献、相关指南、专家共识，结合老年髋部骨折患者特点，经小组成员讨论，制定基于住院老人生活项目的系统化干预方案。具体如下。

1.2.2.1术后离床前的专项评估 患者离床前由老年科医生、骨科医生、专科护士进行相关疾病情况评估，包括生命体征、慢性基础疾病、出血量、管路情况等。康复师对患者进行肌力和关节活动度评估，上肢肌力及下肢健侧肌力评估达5级，患肢肌力到3级为可活动级别，以保证患者离床活动的安全性；同时综合评估患者腕关节、肘关节、肩关节、健侧髋关节、双侧膝关节、双侧踝关节活动度，能活动自如为具备离床条件。离床活动过程中由康复师进行指导和协助。主管护士评估患者活动前疼痛程度，中重度疼痛患者给与多学科疼痛管理，使其离床前尽量无痛或轻度痛。

1.2.2.2无痛模式下的早期康复训练 无痛管理技术是顺利开展早期离床活动的基石。术中由麻醉师给予股神经阻滞，其效果能维持6～12 h，保证患者早期活动的舒适度，患者手术当日麻醉恢复后，由责任护士对其进行双侧踝泵运动，股四头肌运动指导。术后1 d，在常规上下午静脉输液治疗完毕30 min(为静脉输入镇痛药物峰值)后,由责任护士对患者进行离床训练，减少患者疼痛体验。若患者因禁忌证不能使用镇痛药，则由药师另行指导用药，尽可能使患者减轻疼痛。康复训练：帮助患者摇高床头60°，协助患者坐5 min，随后指导患者双手支撑床垫，缓慢移动健侧下肢至床边，患侧肢体由责任护士协助抬离，随后摆放患肢床边椅上，行关节置换的患者身体需后倾，全程避免患肢内收内旋、髋关节屈曲大于90°。坐立5 min后由护士协助患者站立，嘱患者健侧下肢踩地，护士与陪护人员在其两侧，抵住患者腋窝，嘱其健侧患肢为主站立，患肢30%负重，利用移动秤使患者患肢置于秤上，感受部分负重的力量；随后过渡到使用助行器站立，5 min后协助患者坐在床边椅上，之后再站立，坐回床上，完成第一阶段床椅转移。上述站立方案完成后，视患者体力和熟练程度过渡到使用助行器患肢免负重行走，根据患者情况调整行走距离，一般为30～50 m，每日上下午各1次，每次20～30 min。以后逐渐增加运动时间及距离。

1.2.3强化一般干预措施 ①赋能教育。赋能教育提倡通过激发个体的内在动力与自我效能，以护患合作的方式来促进个体的健康行为[9]。通过科内宣传专栏、髋部骨折康复微信小程序、责任护士当面讲解及病房内电视视频播放，对患者及家属进行早期活动重要性、必要性及长期卧床危害性的教育。同时内容中涉及活动中的注意事项，跌倒发生的因素及其避免方式，加强防跌倒教育，避免再骨折。②营养管理。 患者在入院时由营养师进行营养风险评估，根据患者基础疾病特点，开具治疗性饮食。围术期的饮食管理：术前2 h可饮水，6 h前可进食，术后2 h后即可进食水。为患者保持体力打基础并减少口渴、饥饿等不适症状。③术前预康复训练。指导患者术前在床上做上肢握力球运动，腕关节，肩关节活动。下肢做踝泵运动，股四头肌收缩运动，健侧肢体的膝关节髋关节活动，增加肌肉力量和关节活动度，为术后早期康复做好准备。④术后体位管理。术后根据手术方式给予患者相应标准化体位。术后无需去枕平卧，头部放置高矮适中的枕头。麻醉清醒后可摇高床头30°，术后首次进食可抬高床头60°。行髋关节置换的患者双侧下肢中间放髋关节三角垫，避免髋关节内收内旋。行内固定患者采用患者自觉舒适体位即可。⑤日常自护训练。患者离床活动后，专科护士根据患者个人情况制定日常自护模式训练，从进食、洗漱、修饰、如厕等基本生活活动做起，由责任护士及陪护帮助患者完成，到部分协助患者完成，再过渡到患者自己完成，主管护士及陪护在一旁保护。最初只训练其中1项，掌握后再增加另一项，直至患者出院。⑥预防再次骨折。脆性骨折往往提示患者存在骨质疏松，很可能再次发生骨折。因此患者入院即行骨密度骨质量检查，给予抗骨质疏松治疗；同时进行针对性健康教育，使之知晓相关知识和预防措施。并告知本院设有骨质疏松门诊，出院后定期来院复查。

1.2.4质量控制 责任护士每日填写患者早期活动记录单，记录单悬挂于患者床尾。内容包括每日训练的内容、时间、目标，责任护士每日对训练结果进行总结，标记出目标未达到的原因，进行总结分析。由护士长定期进行考察督导。建立小组微信交流群，以便在不便碰面时进行及时沟通。每周召开1次HELP小组讨论会，讨论HELP开展过程中的重点和难点问题，制定针对性解决方案，护士长进行全面质量控制，发现问题报告科主任随时改进。

1.3评价方法 ①术后离床时间，为术后返回病房到术后第1次离床活动的时间。②日常生活活动(ADL)能力，采用Barthel指数评定量表， 共10项内容(进食，洗澡，修饰，穿衣，控制大便，控制小便，如厕，床椅转移，平地行走，上下楼梯)。满分100分，得分越高表示ADL能力越强。于入院时和出院时评估。③术后并发症，包括术后谵妄(术后72 h内每班评估,发生1次即计为发生,不重复计算)、肺部感染(内科医生根据胸片及血生化结果诊断)、便秘、下肢深静脉血栓(根据下肢彩超或动脉造影诊断)。④离床活动不良事件,包括因离床活动导致的管路滑脱、直立性低血压[10]、跌倒情况，统计方式同术后谵妄。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行数据处理，行χ2检验、t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组术后离床时间及出院时ADL评分比较 见表2。

表2 两组术后离床时间及出院时ADL评分比较

2.2两组离床活动不良事件及并发症发生率比较 两组均未发生因离床活动所导致的管路滑脱、直立性低血压、跌倒事件。两组并发症发生率比较,见表3。

表3 两组并发症发生率比较 例

3 讨论

3.1髋部骨折术后老年患者早期离床活动的重要性和可行性 研究表明，14%～40%的髋部骨折患者死于并发症[11]；而早期活动可以增加肌肉力量，减少卧床所致的多种并发症[12]。良好的护理程序及康复训练可促进患者机能恢复。有研究表明，老年髋部骨折早期活动应在24 h内[13]，早期活动被相关专家共识及指南推荐[1，14]。本研究在循证基础上，通过多学科协作小组讨论，制定并实施老年髋部骨折术后早期离床活动方案。其中的赋能教育，使患者及家属转变固有“静养”康复理念，强调早期活动对术后恢复及生活能力的重要性，激发患者自身意愿及能动性，提高早期离床活动意识和信心，利于早期离床运动方案的执行；通过营养师和责任护士对患者的营养风险评估及营养指导，使患者正确进食，除有利于保持体力外，还避免患者及家属担心饮食选择不当造成对基础疾病(高血压、糖尿病等)的影响；术后离床活动前的专项评估，保证患者离床的安全性(两组均未发生因离床活动所致的管路滑脱、直立性低血压、跌倒等不良事件)，也减少了活动会影响伤口的顾虑；麻醉师、药剂师和责任护士共同进行个体化疼痛管理，为患者早期下床活动创造了条件。上述多层面的综合措施较好地保障患者早期离床活动的安全性，干预组患者均能较好地完成早期离床活动，且离床时间显著短于对照组(P<0.01)。

3.2髋部骨折术后老年患者早期离床活动的益处 骨折和手术本身会导致血管壁损伤，血液成高凝状态，加之老年患者血液流通相对缓慢，骨折导致下肢制动，发生下肢深静脉血栓；卧床会导致肺部感染和便秘。干预组通过早期离床活动方案的实施，有效降低了便秘发生率(P<0.05)，避免了肺部感染和下肢深静脉血栓的发生。分析原因可能为：除上述保障患者安全的措施有利于早期离床活动的实施外，还开展了术前预康复训练，这不仅有利于减少血栓发生风险、为术后早期离床活动做好准备，也有利于减轻患者术前等待的焦虑心情； 术后抬高床头有利于膈肌下移、肺扩张, 有利于通气[15]而减少肺部感染的发生；早期离床活动，一方面消耗体能使患者食欲增加，消化液分泌增加，刺激胃肠道有利于功能恢复有关[16]。有研究表明，早期活动能有效减少机械通气患者谵妄的发生[17]，本研究中两组谵妄发生率差异无统计学意义，可能与本科在预防谵妄的综合措施实施较好有关。早期离床活动和通过日常自护模式的训练，较好地恢复了患者自理能力，干预组出院时ADL能力评分显著高于对照组(P<0.01)，这有利于减少患者对出院后自理能力缺失的恐惧，增加患者康复及回归社会的信心。与张蒙等[18]研究结果一致。

4 小结

基于HELP的老年髋部术后患者早期离床活动干预可有效减少术后并发症的发生、提高其生活自理能力，有利于快速康复和提高患者的生活质量。本研究的局限性：仅为患者住院期间的干预研究，今后将根据患者出院后的状况设计延续性干预方案，追踪远期效果,包括二次骨折发生情况和日常生活能力等。