早产初产妇互联网+医院-社区-家庭联动延续管理研究

吴晓蕾,张月珍,戴亚端

近年来，早产儿存活率呈上升趋势[1]，但由于其尚未发育成熟，出院后易出现生长发育迟缓、喂养困难、抵抗力较弱等问题，甚至可能出现认知障碍、脑瘫等后遗症，影响长期生活质量，加重其照顾者负担[2]。早产初产妇是一特殊群体，不仅缺乏育儿经验与产后自我护理技能，还需承担照护早产儿这一重任，身心负荷重，生活质量欠佳[3]。而现有延续性护理服务多针对早产儿[4]，对早产初产妇关注较少；同时延续护理大都以医院的医护人员为主，忽略了社区医护人员的作用，致使人力资源紧张、效果不尽理想[5]。鉴此，本研究借助互联网平台，对早产初产妇实施医院-社区-家庭联动延续管理，探索适用、便捷、高效的延续性护理模式，以促进初产妇与早产儿身心健康。具体方法与结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 便利选取2019年6月至2020年6月在我院产科分娩的早产初产妇为研究对象。纳入标准：①自然受孕，孕周28～37周，初次分娩；②早产儿住院时间<3周；③早产初产妇神志清醒，知情同意参与本研究并签定知情同意书。排除标准：①早产初产妇产后出现严重并发症；②早产儿畸形；③早产儿经有创呼吸机治疗。剔除标准：①研究期间早产儿出现严重并发症或死亡；②研究期间研究对象因居住地变更等不可抗力因素退出研究。按上述标准纳入100例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各50例，研究过程中对照组剔除5例(家庭居住地变更导致失访3例，自动退出研究2例)、观察组剔除3例(家庭居住地变更导致失访1例，自动退出研究1例，早产儿脑瘫1例)，92例完成随访。两组早产初产妇与早产儿一般资料比较，见表1、表2。

表1 两组早产初产妇一般资料比较

表2 两组早产儿一般资料比较

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组实施常规出院指导、电话随访、门诊随访及社区随访。出院时责任护士对早产初产妇进行口头健康教育并发放健康手册，告知出院后注意事项和产后42 d来院进行产科复诊及婴儿保健查体；产后2个月、3个月来院儿童保健门诊查体。告知出院后1周有社区护士对早产初产妇进行入户随访。研究者(本文第1作者)作为医院与社区的联络员，通过电话或微信的方式，在早产初产妇出院后告知社区卫生服务中心护士，该护士负责早产初产妇产前及产后上门随访及护理宣教。观察组采用互联网+医院-社区-家庭联动延续管理模式(下称联动延续管理)，具体如下。

1.2.1.1组建联动延续管理团队 联动延续管理团队包括：①医院成员共8人，其中妇产科医生2人，儿科医生1人，妇产科护士长1人，新生儿科护士长1人，产科护士2人，新生儿科护士1人。均具备扎实的理论知识与丰富的临床经验，能为早产初产妇提供专业化、个体化、整体化的治疗、护理及健康宣教。②泉州市所属6个社区卫生服务中心，每个社区社区医生1人、社区护士2人；③本研究者，具有三级心理咨询师资质。联动延续管理团队成员共同商议后制定各成员职责：团队负责人为妇产科护士长(主管助产师)，主要负责团队人员的安排与协调、微信平台的维护与管理、干预措施的落实与质量控制；1名新生儿科护士长(主管护师)、2 名产科护士(助产师)、1名新生儿科护士(护师)、2名社区护士负责延续性护理各项干预措施的实施；3名医院的医生、1名社区医生负责延续护理干预模式的质量控制并进行相应指导与咨询。研究者主要负责早产初产妇产后心理状况的评估与心理干预,微信平台与微信群的维护与管理，早产初产妇与医院，医院与社区，早产初产妇与社区等环节的沟通。正式实施干预前，由1名医生与妇产科护士长统一培训团队成员，使其掌握本模式下的延续性护理服务工作。

1.2.1.2建立联动延续管理微信平台与微信群 建立的微信平台分为线上资源模块与联动管理模块，由妇产科护士长与研究人员进行日常维护与管理。①线上资源模块，包含咨询互动、资讯推送、视频课程、保健知识库4小模块。咨询互动为医患互动。资讯推送内容主要为初产妇与早产儿常见疾病的预防与护理。视频课程包括产妇产后生理现象、产后护理康复、产后康复操、母乳喂养原理、宝宝喂养实操、早产儿生长发育规律与照护要点、早产儿常见疾病与预防等，每个主题有4～9节课程。保健知识库主要涵盖产妇产后各阶段需了解的健康教育知识。②医院-社区-家庭联动模块。包括初产妇及早产儿健康整体档案，含初产妇与早产儿一般资料和临床资料及主要护理问题；符合个体需求的护理计划单等。社区护士可查看。早产初产妇及其照顾者可通过微信平台咨询区寻求医护人员的指导，管理者随时解答。延续性护理团队成员可利用微信平台的视频与素材库资料对社区医护人员进行培训，社区医护人员也可针对视频课程提出反馈意见。每周二、四、六19:00为统一答疑时间，初产妇也可分享早产儿照护心得。

1.2.1.3医院管理 ①8名医院成员分别在早产初产妇住院期间与门诊随访时(产后42 d、产后2个月、产后3个月)针对初产妇与早产儿居家护理要点举办讲座，内容包括初产妇产后生理特点与照护要点、早产儿生理特点与照护要点，母乳喂养与早产儿喂养要点，常见疾病预防；产后2个月主题为产后康复操与盆底康复、早产儿生长发育特点等；产后3个月主题为产妇心理调适、婴儿喂养等。每次讲座结束后初产妇针对自身问题提问，讲授者解答；同时鼓励产妇分享育儿经验。②责任护士在初产妇与早产儿出院前发放产妇与早产儿保健手册，并对初产妇与早产儿目前健康状况进行评估，记录存在的主要护理问题，提供护理计划单并上传至微信平台。③责任护士在早产初产妇出院前教会其袋鼠式护理方式，指导其每天为早产儿进行1次以上的袋鼠式护理。④早产初产妇出院前与门诊随访时，研究人员运用中文版爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)[6-7]评估初产妇心理状态，对评分≥10分者进行一对一焦点解决心理干预。

1.2.1.4社区管理 ①培训社区护士。延续性护理团队成员利用钉钉软件培训群对社区护士进行20学时的线上直播培训，内容包括早产儿常见疾病及预防、早产儿居家护理要点、母乳喂养的重要性、产后产妇正常生理现象、产后盆底功能障碍的预防与早治疗，培训直播课程支持回放。社区护士可反复观看。②早产初产妇出院后1周、出院后1个月、出院后2个月由研究人员电话或微信通知早产初产妇所属社区对接护士，对早产初产妇进行家庭访视。根据早产初产妇实际需要确定访视时间，随访内容根据早产初产妇个体化需求调整，包括以下几个方面：了解会阴或腹部伤口恢复情况、恶露状况、母乳喂养状况、乳头状况、早产儿生长发育状况、早产儿大小便情况；向早产初产妇讲解产后盆底功能障碍早预防与早治疗的必要性，指导早产初产妇做产后康复操(共8节，包含扩胸运动、腹肌运动、缩肛运动等)。提供早产儿常见疾病的预防宣教和护理服务。关注早产初产妇心理健康状况，及时发现早产初产妇的不良情绪并进行疏导，针对母婴出现的具体问题，及时给予解答和护理服务。社区人员对不能及时解决或解决有困难的问题，通过微信平台与微信群进行线上指导；或通知联络员联系医院解决。

1.2.1.5家庭管理 家庭护理主要由早产初产妇与其主要照顾者实施，主要护理内容包括：①每天对早产初产妇进行2次乳房按摩，并观察乳头及其周围皮肤状况。②为早产儿实施袋鼠式护理,1 h/次,1次/d。③开展亲子互动游戏，并通过互动游戏锻炼早产儿粗大运动(如用有趣的玩具吸引宝宝抬头)。④照顾者督促早产初产妇在微信平台观看视频课程并进行线上学习，督促早产初产妇产后每天做2～3次凯格尔运动、2～3次产后康复操。

1.2.2评价方法

1.2.2.1初产妇与早产儿健康状况 ①初产妇相关指标。包括恶露、会阴伤口、腹部切口愈合情况，子宫复旧状况，急性乳腺炎，便秘，乳头皲裂等，评价和诊断依据《妇产科学》[8]。统计产后3个月内发生上述情况者，凡发生1次即计为发生，不重复计算。②早产儿相关指标。包括身高、体质量，肺炎、贫血。评价及诊断依据参考《儿科学》[9]，收集3个月时体检数据。③母乳喂养情况。母乳喂养指未使用配方奶或母乳库中母乳，完全母乳喂养。母乳充足指每天按需哺乳6～8次以上、更换尿布6片以上，大便质软[10]。

1.2.2.2育儿胜任感 采用中文版育儿胜任感量表(Chinese Version of the Parenting Sense of Competence Scale,C-PSOC)[11]。该量表包括效能、满意度2个维度共17个条目，采用6级评分法，从“绝对不同意”至“绝对同意”依次计1～6分，总分17～102分，得分越高，表明育儿胜任感越强。于出院前，出院后1个月、3个月由研究者对产妇进行调查。

1.2.2.3产后抑郁状况 采用中文版EPDS评价，该量表由Cox等[6]于1987年编制，用以产妇产后抑郁症状的筛查。本研究采用郭秀静等[7]修订的中文版EPDS，该量表可划分为情感缺失、焦虑、抑郁3个维度10个条目，采用4级评分，计分0～3分，得分越高，表示抑郁程度越严重。以13分为界值：≤9分为无抑郁症状，10～12分为有抑郁倾向，≥13分有抑郁症状。调查时间与方式同上。

1.2.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据分析，行t检验、χ2检验、Fisher精确概率法、Mann-whitneyU检验、重复测量方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组早产初产妇产后3个月不良症状发生率、母乳喂养及母乳充足率比较 见表3。

表3 两组早产初产妇产后3个月不良症状发生率、母乳喂养及母乳充足率比较 例

2.2两组早产儿出生后3个月相关指标比较 见表4。

表4 两组早产儿出生后3个月相关指标比较

2.3两组早产初产妇干预前后育儿胜任感及抑郁评分比较 见表5。

表5 两组早产初产妇干预前后育儿胜任感及抑郁评分比较 分，

3 讨论

3.1联动延续管理有利于早产初产妇恢复，促进母乳喂养 表3显示，实施联动延续护理后，观察组早产初产妇乳头皲裂与破溃，产后便秘的发生率显著低于对照组(均P<0.01)，提示联动延续护理给予的多维度健康指导有助于产妇哺乳准备和掌握乳房保健知识，防止婴儿吸吮性损伤；同时能合理饮食、适当运动，保持胃肠道功能良好，因而，产妇相关并发症发生率较低。关于急性乳腺炎、会阴与腹部伤口恢复不良发生率观察组未显示出优势(均P>0.05)，但两组发生率均较低(观察组均为4.26%，对照组均为8.89%)。分析原因可能为，在现代医疗条件下，腹部伤口处理技术不断提高，缝线免拆除；会阴保护作为产科护理敏感指标进行质量控制等，这些都显著提高了手术水平和护理质量，保障了产妇安全，与相关报道结果[12]一致；也与干预与观察时间较短有关[13]。母乳喂养对早产儿生长发育的重要性已为共识[14]。但相较于足月儿，早产儿吸吮能力较差，且出生后与母亲分离导致吸吮不足，产妇因自身情绪低落等原因也易出现乳汁分泌不足[15]。以上均易导致母乳喂养失败。本研究采用的联动延续护理，可显著提高早产初产妇母乳喂养率及母乳充足率(P<0.05，P<0.01)，分析原因为观察组对早产产妇在院内即展开多方面多种形式的健康教育，出院后联合社区医护人员以上门、微信平台等多种方式进行持续指导与关注，使之掌握了母乳喂养相关知识和促乳技术，能合理饮食，促进乳汁分泌，保障早产儿有充足母乳，从而增强了母乳喂养信心，因此观察组有较高的母乳喂养率。

3.2联动延续管理有利于提高早产初产妇育儿胜任感 相比足月儿，早产儿因组织器官尚未完全发育成熟，相关并发症发生率较高[16]，同时多数早产初产妇对于照顾早产儿有恐惧心理，育儿胜任感水平较低[17]。本研究实施联动延续护理干预后，观察组早产初产妇育儿胜任感得分显著高于对照组(两组间的处理、时间及交互效应均P<0.01)，从时间点的统计学推断看出，观察组在产后1个月育儿胜任感水平即显著优于对照组，此后持续保持优效。表明本干预模式可显著提高早产初产妇育儿胜任感。这与王慧萍等[18]报道的延续性护理对产妇育儿胜任感作用效果不显著不同。分析原因为，本研究以问题为切入点，利用互联网开展微信平台宣教、微信群答疑；利用医院的专业技术优势，培训社区护理人员，保证延续护理的连贯性与专业性；利用社区服务可及的优势，社区护士在早产初产妇出院后进行上门随访，监测其健康状况，使其无论是在医院还是家庭中，均能获得专业的护理保健指导，提升育儿胜任感。相比以往实施的延续护理，本干预模式充分调动了社区、家庭的参与度，干预效力更高。

3.3联动延续管理可降低早产初产妇产后抑郁 早产初产妇在照料早产儿时常感到力不从心，出现育儿困难、产生较大的心理压力，易产生焦虑、抑郁等负性情绪[19]。 本研究结果显示，实施联动延续管理后，观察组早产初产妇抑郁得分显著低于对照组(P<0.01)，在产后1个月抑郁得分即显著低于对照组，此后持续保持优效。表明该模式能有效改善早产初产妇产后抑郁状况。分析原因为本研究主要人员具有心理咨询师资质，对EPDS≥10分的早产初产妇，进行一对一焦点解决心理干预；鼓励初产妇与早产儿开展亲子互动，使其在与早产儿互动过程中增强对自身能力的认可，适应母亲角色的转换，发掘与早产儿相处时的快乐与满足感，在一定程度上能缓解早产初产妇的抑郁情绪。同时，通过微信平台各项育儿与产后恢复课程、儿童保健门诊的主题宣教、社区护士的上门随访，及时有效地帮助早产初产妇解决育儿难题。针对早产儿具体情况，制定个性化护理计划；并对早产初产妇进行早产儿相关护理技能指导，使其掌握早产儿护理要点，缓解早产初产妇压力，提高育儿胜任感，缓解负性情绪。并通过早产初产妇互助微信群，强化早产初产妇的社会支持，良好的社会支持有利于个体正性情绪的建立，从而改善心理健康状况[20]。

4 小结

本研究结果显示，互联网+医院-社区-家庭延续管理模式用于早产初产妇延续性管理，可有效提高早产初产妇育儿胜任感、减轻产后抑郁状况，促进产妇恢复和提高母乳喂养率；但对早产儿相关指标改善不明显，可能与观察时间较短有关。今后可延长干预时间、增加观察指标进一步探讨互联网+医院-社区-家庭联动延续性护理干预的远期效应。