刘殿池应用养心益脑补肾法治疗阳痿经验※

韩 强 王和天 王任远 张继伟 刘 煜 曾 银

(首都医科大学附属北京中医医院男科,北京 100010)

阳痿是指成年男子性交时阴茎萎软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病症，即勃起功能障碍[1]。中医称阳痿为“阴萎”“阳不举”。纵观医家论治阳痿以补肾壮阳、填精益髓或疏肝益阳、健脾补肾，或调君相二火，或活血通阳为主，多有效验[2-6]，但对心、脑论述较少，遣方用药之法亦不明。

刘殿池，首都医科大学附属北京中医医院教授，从事中医临床40余载，早年师从京城名医王大经，广纳关幼波、姚正平等医学大家学术思想，精通内科杂病，尤擅男科疾病。刘教授治疗杂病和男科疾病融以其独特见地，认为心、脑在阳痿发病和治疗中有重要意义，认为阳痿之病，其始在心，其末在肾，其制在脑，其体在肝。治疗阳痿以心为启，以脑为轴，以肾为用，以肝为引，依法处方，并据脏腑病机侧重不同，随症加减。兹将刘教授应用养心益脑补肾法治疗阳痿经验总结如下。

1 以心为启

心之为启，刘教授认为其义有三：一为心者，君主之官，神明出焉，其能开启神明，产生思维，支配机体。正如《素问·灵兰秘典论》曰“心者，君主之官也，神明出焉”，《灵枢·邪客》谓“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也”。心主神明，为一身之主，脏腑百骸皆听命于心，是正常精神意识思维活动的物质基础[7]。现代人虽营养良好，皮囊健壮，但常劳心过度或手淫频频，以致心气涣散，心神不安，故神明不能出，无法启动性中枢系统，故成阳痿。二者，心为火脏，其位在上，肾为水脏，其位在下，心与肾在生理上联系紧密，心火下降于肾，而肾水上济于心，水火相济，阴阳平衡，才能维持机体正常的生理功能。明·张景岳《景岳全书》载“心为君火，肾为相火，心有所动，肾必应之”，论述了心能动肾之机。若君火不足则心气虚微，心无所养，不能自主，不能传令于相火，则肾无作强，宗筋不欲举，而为勃起困难或过慢而不坚。君火有余，火扰神明则心烦躁热，夜寐不安，君火炎上而不下济肾水，则阳事虽易举而阴精易泄，以致坚而不久。三者，心主血脉。《素问·痿论》云“心主身之血脉”，清·黄元御《素问悬解》云“诸血者，皆属于心”。实际上指心有主管血脉和推动血液循行于脉中的作用，包括主血和主脉两个方面。血即血液。脉即脉管，又称经脉，为血之府，是血液运行的通道。心脏和脉管相连，形成一个密闭的系统，成为血液循环的枢纽。而勃起需要血脉扩张，气血鼓舞，同时心气行血以输送营养物质供养全身，使整个机体都获得充分的营养，达到有效勃起。因此，刘教授认为心在阳痿发病中具有重要意义，不仅以神明之启以统脑，而且以心火、心气推动血脉，下济于肾。认为治疗阳痿需定心神，温心阳，养心气，补心血，用药首选黄连、远志、柏子仁，兼选党参、炙甘草、大枣。

《神农本草经》载远志“补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力”。南朝·陶弘景《名医别录》载远志“定心气，止惊悸，益精”。远志安心神，补心气，具有交通心肾的作用[8]。明·李时珍《本草纲目》曰“黄连泻肝火，去心窍恶血，止惊悸”，现代人情志易激，心火浮动，故用黄连泻心火，而其苦寒，又能至下焦，坚肾阴。阳痿患者多情绪易激动或抑郁，故去其恶血则心神自定。配合远志使心神不乱，房事自若。柏子仁养心安神，温补心气，《神农本草经》指出柏子仁“主惊悸，安五脏，益气，除湿痹”，其配远志有抗抑郁之效，使心神能出。养气更补气，则气生化有源，故刘教授伍以党参。民国张山雷《本草正义》言“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远”，中气足则输于上，心气有力则神安血能行。另外，党参本补脾胃，亦有“治痿独取阳明”之旁义[9]。甘草甘而入脾，《神农本草经》“甘草，久服轻身延年，坚筋骨，长肌肉，倍力”，而炙甘草补益之效更强，若重用更有炙甘草汤之义。大枣味甘色红，更入心脾两经，与炙甘草同用，养心气补心血之力倍增。

2 以脑为轴

刘教授认为脑之为轴，有二义。一则上承心主之命，二则传令于肾。《本草纲目》曰“脑为元神之府”，脑是生命的枢机，而心主神明，故脑是心具体化的一个体现。故张锡纯《医学衷中参西录》曰“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也；识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也”。论述了心神能识别外界反应，并作用于脑。人之有欲望乃心之所感，感应之后传达于脑，脑通髓而传于肾。

脑为髓海，精生髓，肾藏精。脑由精髓汇集而成，不仅与脊髓相通，明·李梴《医学入门·天地人物气候相应图》言“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，髓则肾主之”，清·何梦瑶《医碥》曰“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚”，脑为作强之府，肾为作强之官，二者相济相通。脑承心主之命，下达于肾，欲启而勃起，若脑之为劳，则心主虽有欲而不起，肾精虽壮而不能起性。现代医学研究表明，当男子因有关性内容的听觉、视觉、思维、想象等刺激兴奋大脑皮层，通过脊髓的胸腰段勃起中枢传出，作用于阴茎海绵体，使动脉血管扩张，大量血液流入阴茎海绵体；静脉血管收缩，流出海绵体的血液减少，血液潴留在海绵体内的血管、血窦中，使阴茎迅速勃起，而过强过久的精神刺激可导致大脑皮质、皮质下高级中枢及脊髓低级中枢功能紊乱，失去正常整合、协调作用，对性兴奋抑制加强，引起性欲减退及勃起功能障碍[10]。

刘教授认为，脑之为轴，以通为补，通则养神，养神即养脑；补肾即补髓，补髓即补脑。因此，临床常用枳实、石菖蒲通窍醒脑。开心窍即通脑窍，破心结即通脑结。枳实能破气消积，化痰除痞。元·朱震亨《本草衍义补遗》指出“枳实泻痰，能冲墙倒壁，滑窍泻气之药也”。心神之主最易被结气、痰浊所蒙，故用枳实最适宜。现代药理研究表明，枳实、枳壳有抗抑郁作用，其中柚皮素减轻小鼠神经紊乱与抑郁症状，黄酮苷成分及多甲基黄酮成分通过边缘系统—下丘脑—垂体—肾上腺轴等途径多靶点发挥抗抑郁作用，具有抗抑郁药类似的作用[11-13]。唐·甄权《药性论》提及“肾内伤冷，阴痿而有气，加而用之”，枳实尚能治阴痿有气而通肾。《神农本草经》言石菖蒲“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声”，为通心窍、脑窍之妙药。现代药理研究表明石菖蒲能增强5-羟色胺(5-HT)神经系统达到抗抑郁作用[14]。阳痿患者多抑郁，通过枳实、石菖蒲调节情志，改善大脑功能，增强勃起功能。

3 以肾为用

肾主藏精，主水液，主纳气，为人体脏腑阴阳之本，生命之源，故称为先天之本。刘教授认为，肾与勃起物质基础直接关联，首先肾阴乃元阴，即肾精，是勃起的重要静态基础。肾精亏虚，宗筋失养，则无以作强。《素问·金匮真言论》云“夫精者，身之本也”。肾藏精，主生殖，即与生殖器官发育、性功能成熟与维持相关。肾精足，则精能化气，气足则推动有力，勃起功能正常，肾精亏则肾气衰，气化无力，难以推动，发为阳痿。《太平圣惠方》言“夫虚劳阴痿者，缘肾气通于阴，若阴伤于肾，肾虚不能荣于阴气，故萎弱也”，表明阴器需肾精荣润，如木之需水。因此，刘教授选用熟地黄滋养元阴，填精补髓。

肾阳乃元阳，是直接推动勃起的能量物质。若肾阳衰微，宗筋失温，亦致宗筋不振，明·张介宾《景岳全书》云“凡男子阳痿不起，多由命门火衰……但火衰者，十居七八，而火盛者，仅有之耳”。肾之阳气为元阳，五脏之阳气，非此不能发，阳虚则鼓动不足，故阴茎痿而不用。因此，刘教授用淫羊藿、巴戟天温补元阳。《神农本草经》言淫羊藿“主阴痿绝伤，茎中痛”，《本草正义》言淫羊藿禀性辛温，能够专壮肾阳，故治疗阳痿。现代药理研究表明，淫羊藿中淫羊藿苷可显著改善自然衰老大鼠性活动能力，提高性欲，增强勃起，其作用机制与提高机体雄激素水平、提高下丘脑单胺类神经递质多巴胺和5-HT含量、改善阴茎勃起组织结构、提高阴茎海绵体内皮型一氧化氮合酶(eNOS)含量有关[15]。《神农本草经》言巴戟天“主大风邪气，阴痿不起，强筋骨，安五脏，补中，增志，益气”。熟地黄滋阴补血，益精填髓。《本草纲目》曰熟地黄“填骨髓，生精血”，即补肾精，滋元阴。故三者合用，阴阳并济，生发有源，使心脑启而能用，勃而能起。

4 以肝为引

刘教授认为，肝在经络生理和脏腑功能上都与勃起存在密切关系，能引气血至宗筋之处。从经络生理上看，肝经与阴器相融相合，《灵枢·经脉》“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉……循股阴入毛中，过阴器，抵小腹”“足厥阴之别，名曰蠡沟……其别者，经胫上睾，结于茎”，不仅过阴器，且与睾丸也明确相关，睾丸分泌睾酮，对勃起有重要影响。《灵枢·经脉》指出“肝者，筋之合也。筋者，聚于阴器”。肝经主宗筋，而阴茎是宗筋的一部分。同时从脏腑功能讲，肝主疏泄，亦主藏血，对阴器的充血勃起与软缩、精关的开启与闭合等起调节作用。肝气宜保持柔和舒畅、升发条达的特性，才能维持其正常的生理功能。若肝经不畅，肝血不足，则难以输送至宗筋，则引起阳痿。刘教授认为，治疗阳痿要以肝药为引，首选柴胡，其义有二：一则柴胡厥阴引经药也，使它药可顺利进入宗筋之所；二则柴胡利胆气，除结气，推陈致新。《本草经解》曰“柴胡轻清，升达胆气，胆气条达，则十一脏从之宣化”。十一脏皆取决于胆，而胆为肝之表，在外为使，现代人劳逸失调，饮食不节，寒热之气相互纠结体中，肠胃尤甚。故加柴胡散其结气，推陈致新，更能引诸药至宗筋之所。另外，肝不仅藏血，尚有参与血液生成的作用。《素问·六节脏象论》指出“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气”，清·张璐《张氏医通·诸血门》指出“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”。可见，肝不仅疏泄气机，而且生血，配合心主血脉。

5 典型病例

例1 李某，男，34岁。2019-11-12初诊。主诉：勃起不坚3年，加重1年。现病史：患者3年前因工作压力过大，感到疲劳，逐渐出现勃起不坚。1年前与妻子争吵后出现勃起困难。刻诊：勃起不坚，时勃起困难，性生活每月1～2次，射精过快，性欲欠佳，晨勃时有，平素疲劳感，心烦易怒，时又觉失落，头空感，膝盖自觉发痠，足跟痠痛。冬日怕冷明显，纳可，大便溏，小便饮水较多后清长，睡眠差易醒，舌淡红苔白，右脉沉，左脉弦。西医诊断：勃起功能障碍。中医诊断：阳痿。证属肝郁心虚，肾精心虚。治宜疏肝养心，益脑补肾。药物组成：柴胡10 g，党参15 g，远志10 g，柏子仁15 g，枳实10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，熟地黄15 g，鹿角霜10 g，黄连6 g，肉桂3 g，炙甘草1 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。服用7剂。嘱暂时禁欲。2019-11-19二诊，自述晨勃可，睡眠明显好转，膝盖足跟不适消失，但欲同房时勃起仍感缓慢，硬度欠佳。初诊方减柏子仁，加川芎10 g、石菖蒲10 g。服用14剂。2019-12-02三诊，患者自诉同房1次，勃起速度可，硬度可。继服二诊方14剂巩固疗效。

按：本例患者欲勃起不能，心烦易怒，时又失落，眠差易醒，为心气亏虚，心神不定，左脉弦，为肝气郁结之象[16]。勃起困难、不坚，平素疲劳感，头空，膝盖、足跟痠痛。冬日怕冷，小便清长，右脉沉，乃肾阳不足、肾精亏虚，是典型的肝郁心虚、肾虚精亏、脑神失养导致的阳痿。患者初以情志问题为主，后久病及肾，因此治宜诸脏同调。方中柴胡疏肝解郁，引药致病所；远志安神益脑解郁；柏子仁养心气，补心血；党参、甘草伍之，使补心力量更强；黄连泻心火，坚肾阴；枳实破气化痰，既疏肝气，又解心郁；巴戟天、淫羊藿、熟地黄、鹿角霜补元阳元阴，肾足则髓能上溢养脑。二诊时患者肾气渐复，肾精得养，肾气上升，聚先天、后天精微，运达心脑，补益髓海，化生神明，心神得养，心气渐充，故心阴挟心火下行，心肾相交，阴阳和合，肾为肝之母，心为肝之子，则肝郁必迎刃而解，故见勃起恢复，眠安，余症亦减轻，方已有效，故补肾养心疏肝思路不变，仅局部调整，减柏子仁濡养之功，加川芎、石菖蒲加强交通心肾之力，川芎行血，石菖蒲涤痰，脑窍通之。三诊时患者症状进一步好转，故守方候效。本病治疗虽肝、心、脑、肾同调，但肝为引使，心肾为主，脑为其权，轻重有别，层次分明，整体治疗疏肝养心为引，补肾益精为本，抓主证，守其时，故能取得良好疗效。

例2 支某，男，28岁。2019-08-06初诊。主诉：勃起困难2个月。现病史：患者诉平素性生活不规律，与爱人两地分居。2个月前与爱人同房过频，每日1～3次，持续1周。精神疲惫，身体乏力，后发现晨勃消失，手淫亦勃起困难，硬度下降，中途疲软。后再与爱人同房，亦不能勃起，刺激后勉强勃起，但迅速疲软，难以完成性生活。刻诊：勃起困难，或硬度不坚，易疲软，神疲乏力，健忘，时有心悸，腰痠，纳可，嗜睡不解乏，小便可，大便稀，每日2～3次，舌淡嫩，少苔，脉沉弱。西医诊断：勃起功能障碍。中医诊断：阳痿。证属肾精大亏，心脑失养。治宜补肾填精，养心补脑。药物组成：党参15 g，柏子仁15 g，枳实10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，熟地黄15 g，山茱萸15g，鹿角胶(烊化)10 g，枸杞子15 g，补骨脂10 g，炒白术15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。服用7剂。嘱暂时禁欲。2019-08-13二诊，患者诉神疲乏力、心悸、嗜睡改善，腰痠，健忘仍有，但注意力能较好集中，晨勃偶有，但勃起硬度仍差，大便较前成形。舌淡尖红，苔薄白，脉沉稍有力。初诊方加黄连6 g稍反佐之，不可过用苦寒，以使命门之火消逝。服用7剂。2019-08-20三诊，患者诉精神良好，身体有力，其他症状亦明显好转，唯勃起仍缓慢不坚，舌淡，苔薄白，脉沉。继服二诊方7剂，并嘱继续禁欲。2019-08-27四诊，患者诉晨勃略多，仍勃起缓慢不坚，并遗精1次。舌淡略红，苔白，脉沉滑。三诊方减枸杞子、山茱萸，加远志、石菖蒲。服用7剂。2019-09-13五诊，患者诉服药期间同房2次，皆顺利完成。四诊方去鹿角胶，继服14 d巩固疗效，并嘱同房不可频。

按：患者纵欲过度导致宗筋失养，肾精大亏，而见腰痠、勃起困难；肾精失泄过多则不能上养，影响心、脑之神，故见神疲乏力、健忘、嗜睡不解乏；肾精大亏，阴不养阳，则命门火衰不能温煦脾土，则见大便稀，每日2～3次；舌淡嫩，少苔，脉沉弱，皆为肾精大亏、心脑失养佐证。《类证治裁·阳痿》谓“故阳之痿，多由色欲竭精，或思虑劳神，或恐惧伤肾，或先天禀弱……宗筋弛纵，而致阳痿者”，可见性生活过频，导致肾精大亏，而见阳器萎弱不用。初诊患者勃起困难、腰痠，乃肾精大亏，肾阳受损，故以熟地黄、山茱萸、鹿角胶、枸杞子填补肾精；巴戟天、淫羊藿、补骨脂温补肾阳。神疲乏力、嗜睡不解乏、健忘心悸乃心脑失养，神机不用，故党参、柏子仁益气养心；鹿角胶通督脉，上养于脑。大便溏乃命门之火不足导致脾不运湿，故除用补骨脂补命门之火外，加白术健脾祛湿。二诊患者诸症改善，说明用药有效，虽勃起仍无明显好转，但患者本肾精大虚，此时勃起不足属正常。舌尖红，大补之中，火热渐起，稍加黄连稍反佐之，以使水火交济。三诊患者诸症好转，勃起亦从困难变为缓慢，有所好转，故疗效渐佳，原方继服。四诊，刘教授观其脉象，认为患者肾精渐复，故有精满自溢。舌苔白而脉滑，有湿浊之象，故减三诊方枸杞子、山茱萸，肾精既复，仍不能正常勃起，说明心神未开，加远志、石菖蒲安神解郁，养心开窍收效。

本例治疗看似简单，实际上应注意有三：①不可只知补肾填精，而不知养心健脾和益脑，心肾为水火，虽为相克，实际上既济相生。脾肾为先后天，后天得养，先天方能生化有源。②不可过早用开心、脑窍之品，患者本肾精大虚，补肾未到充分之时，而妄用开心、脑窍，易使患者性欲高涨，急求同房，反而精气大泄，功亏一篑。多次嘱咐患者禁欲亦是同理。③补肾若见火象，不可过用苦寒，肾无虚证，过用苦寒，使渐释之冰又遇冰霜，难以一鼓作气。

6 结语

刘教授论治阳痿基于整体出发，治疗上以心为启，以脑为轴，以肾为用，以肝为引的线性主干思路，同时兼有肝肾、肝心、心肾、心脑肾等网状治疗思路，使得阳痿治疗更加立体。心主神明，心启才能有欲望。因此，只有养心补心才能从源头上治疗阳痿。现代医学提出下丘脑—垂体—性腺轴，从激素水平阐释阳痿的病因病机，心就是启动激素分泌的源头，而脑为心神明所藏之地，如垂体一样，上承心之意，下启肾之用，是为轴。心脑以神相通，脑肾以髓相连。故用补肾法，其意在养脑，补肾填髓即是补脑。因脑是主宰，中医心脑密不可分，心主神明，脑主思维，补心养神即是补脑，此补心妙胜于补肾也。而心肾本可直接水火相济，故虽婴儿幼小，并无性刺激，而有夜勃，此乃夜间心火下交肾水也。现代人多肝气郁结，情志不畅，气机疏泄失常，肝经与前阴相交相合，故能为引。而肝藏血，肝血足则肝木生心火，养心神。从现代医学看，是将男性勃起功能中神经信号传导通路、海绵体平滑肌舒张相关信号通路[17-18]联系在一起，使治疗效果得到优化。

(指导老师：刘殿池)