53例非新生儿破伤风的重症监护体会*

刘慧卿，龙建华，张兴文，田馨怡

(湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)急诊医学科，长沙 410005)

非新生儿破伤风是指年龄超过28 d，因皮肤或黏膜有破口并暴露于破伤风梭状芽孢杆菌的环境中而罹患的一种疫苗可预防的疾病[1]。在发达国家，有效的破伤风主动免疫已大大降低了发病率，但仍是一个严重的公共卫生问题，这主要与发展中国家的高发病率和病死率有关[2-3]。随着1978年儿童计划免疫的实施，破伤风在我国发病率和病死率已有所下降[11]，但在健康意识较差、医疗条件有限、创伤机会较多的农村地区以及城市环卫保洁、建筑工地等群体中，该病仍较为多见，且重症发病率较高。本研究分析破伤风患者病例资料，总结其护理要点及预后因素，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012—2019 年湖南省人民医院诊治的破伤风患者53例，其中男38例，女15例；年龄(55.17±11.98)岁，潜伏期3～148(19.41±24.90)d。全部患者诊断均符合破伤风诊断标准。受伤原因：发病前有典型创伤史者(包括穿刺伤、切割伤、砸伤、跌伤、烧烫伤、动物致伤)48 例(90.57%)，其中1例为静脉注射毒品；无明显创伤史者5例(9.43%)。53例患者中25例痊愈出院，21例好转出院，5例自行出院，2例不详。

1.2 护理方法

1.2.1 中和毒素 破伤风发病后，破伤风梭状芽孢杆菌在缺氧的条件下会发育为繁殖体并释放大量痉挛毒素对神经系统造成不可逆的损伤，因此，应在发病后尽早进行破伤风被动免疫，中和循环系统中的毒素。常用的破伤风被动免疫制剂包括破伤风人免疫球蛋白、破伤风抗毒素和马破伤风免疫球蛋白(由破伤风抗毒素进一步柱层析纯化所得)。破伤风人免疫球蛋白是首选，无须皮试，在破伤风人免疫球蛋白紧张的情况下，可选择破伤风抗毒素，使用前需进行皮试，皮试阴性者方可进行肌内注射。如皮试阳性者，则需要进行脱敏注射。采用破伤风免疫球蛋白(HTIG)3 000～6 000 IU，直接一次肌内注射或多点肌内注射[5]；或破伤风抗毒素每日50 000～200 000 IU静脉滴注，连续使用5～7 d。同时应用抗生素治疗，首选青霉素或甲硝唑，抑制破伤风梭状芽孢杆菌，减少细菌释放破伤风毒素。

1.2.2 控制痉挛和镇痛镇静 破伤风患者发病后的主要症状为肌肉痉挛，特征性临床表现有张口受限、苦笑面容，肌张力增高出现“角弓反张”，若不加控制，患者可持续至死，如持续的膈肌、呼吸肌痉挛可导致通气困难；自主神经功能障碍可引发心搏骤停或循环衰竭，是重症破伤风的主要死因[10]。具体措施包括：①避免刺激：将患者单间隔离安置，保持室内安静、遮光，并尽量减少探视及不必要的操作。②镇静镇痛剂和肌松剂的使用：苯二氮类适合控制肌肉痉挛，常用地西泮和咪达唑仑，镇痛剂临床常用芬太尼、瑞芬太尼等[5]；对于病情严重的破伤风患者，若单独大剂量使用苯二氮类控制痉挛不满意时，在有创机械通气的支持下，可联合使用肌松药(如维库溴铵)，以增强镇静解痉效果,减少药物不良反应，提高救治成功率[7]。应用镇静、肌松药过程中，严密观察抽搐时间、次数和间隔时间，采用镇静程度评估表(RASS)评分评估镇静效果。镇静深度的选择根据ICU镇静镇痛指南建议，对破伤风轻症患者设定浅镇静目标，RASS评分目标值-2～1分；对重症患者设定深度镇静目标，RASS评分目标值-4～-3分[8-9]。③自主神经功能障碍的护理：自主神经功能障碍可引发心搏骤停或循环衰竭，是重症破伤风死亡的主要原因[10]。阿片类药物可用于纠正患者自主神经功能障碍，首选吗啡[11]，负荷剂量5 mg后0.5～1.0 mg·kg-1·h-1持续静脉泵入，使用过程中严密监测血压，及时处理低血压；高热患者采用降温毯降温；及时更换汗湿衣物，行温水擦浴，保持皮肤干洁。还需严密观察生命体征变化，定期监测水电解质及酸碱平衡。④关节和肌肉的被动运动：每日进行关节的被动活动、肌肉按摩，可缓解痉挛和肌肉紧张，减少并发症发生。

1.2.3 气管切开术后护理 重症破伤风患者由于喉痉挛、气道分泌物多等原因易引起窒息及肺部感染难以控制，气管切开对重型破伤风患者十分重要。气管切开术后护理中要密切观察患者病情变化，避免肺部并发症发生。①保持口腔清洁：气管切开术后口咽部分泌物较多且有异味，应检查有无口腔黏膜破损、痰痂形成，酌情使用漱口液或生理盐水清洁口腔，每日2～3次，保持口腔清洁，预防肺部感染。②体位应利于患者气道通畅：气管切开后宜无枕平卧或低枕仰卧位，使颈部舒展以利呼吸。抽搐控制后可抬高床头15°～45°，预防坠积性肺炎的发生。③套管护理：套管固定带松紧适宜，以能通过一指宽为宜。每班检查气管切开伤口敷料是否清洁、干燥，每日更换1～2次，若有污染、浸湿及时更换。塑料套管气囊每日定时检查气囊压力。④持续气道湿化：气管切开后易造成呼吸道水分流失，分泌物黏稠而阻塞管腔，呼吸道纤毛运动清洁功能停止，呼吸道顺应性和功能残气量降低，出现肺萎缩，从而影响正常的呼吸功能。予以高压泵持续气道湿化，并根据分泌物黏稠度调节湿化力度。雾化吸入每日4～6次，每次15～20 min，以稀释痰液，防止分泌物黏稠、痰液难以吸出而坠积肺部。⑤保持气道通畅：应及时吸出呼吸道分泌物。应选择大小适中、软硬适度的吸痰管，可减轻吸痰对患者的刺激。吸痰的顺序坚持由内向外，即气道、口腔、鼻腔的原则，严禁反向操作。吸痰管一用一丢，不得重复使用，避免医源性交叉感染，若痰液黏稠不易吸出，可先向气管内滴入无菌生理盐水 3～5 mL，待患者呼吸数次后再吸。操作时，缓慢、间断注入药物，患者吸气时滴入药物，呼气时停止，以避免气流影响使药物溢出。应把握好吸痰负压强度，严格控制在150～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。负压过高可引起局部毛细血管破裂出血，使患者呼吸痛苦且会对呼吸、心率、血压造成不良影响。负压过低常吸痰不尽，增加不良刺激，导致抽搐。若痰多一次吸不尽，应先退管，予氧气吸入，待呼吸平稳再吸，抽搐严重时也需暂停吸引。吸痰动作宜轻柔，切忌粗暴。吸痰前后密切观察患者血氧饱和度指数，适当增加氧流量，同时严密监测患者的心率及面色。

2 讨论

该院诊治的破伤风患者主要是高年龄组人群，与国内其他研究者[12-14]的结论一致。可能与我国实施计划免疫的时间有关，百白破疫苗是在1978年开始强制性接种，1978年出生以后的人群自身有破伤风抗体的保护，而1978年以前出生的人缺乏破伤风抗体的保护，感染后易发病。部分年轻人群发病的原因可能是破伤风抗体浓度随着年龄增长而逐渐衰减。所以建议提高国内中老年人群的疫苗接种覆盖率，可对中老年人进行破伤风防疫知识科普宣传，特别是健康意识差、文化程度低的低收入劳动群体。还建议对于儿童时期完成了含破疫苗全程免疫的人群应在合适的时间进行加强免疫，以消除这种可预防的致命疾病[4]。

本研究结果显示，破伤风的发病在性别上也有明显差异，男性发病率多于女性。原因可能是男性主要从事重体力劳动，所以受伤的机会较多。加上患者的工作、生活环境和医疗条件相对较差，患者伤后并未严格清创，感染破伤风梭菌风险较高，有些患者甚至将伤口包扎得严严实实，为破伤风梭状芽孢杆菌创造适宜的厌氧环境。该院诊治患者81.13%来自其他医院转诊，可能因基层医疗机构医疗条件及临床经验相对有限，使破伤风患者进一步恶化风险增加。

非新生儿破伤风患者的病死率很高(全球范围内30%～50%)[1]。根据世界卫生组织的建议，我国2019年制定了《非新生儿破伤风诊疗规范》和《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》。根据这项回顾性研究、诊疗规范和指南，可以发现改善ICU的基本护理和加强预防破伤风的疫苗接种程序，是降低这种致命的、被忽视的疾病引起死亡的关键措施。目前，国内破伤风临床诊治水平参差不齐，对于症状不典型的破伤风容易误诊，一旦误诊患者可能错过最佳治疗时机。重症患者若救治护理不及时，会迅速发展为呼吸窘迫综合征并窒息。故在重症破伤风的救治中，应根据病情及严重程度评估尽早入住ICU，为患者提供重症监护护理需求，重点加强气道管理和痉挛控制，严密监测抽搐及呼吸情况，做到有效病情观察、及时护理干预，防止并发症，同时给予支持性照护及心理护理、营养支持。

在破伤风的防治中应改变预防理念，对非新生儿人群，因破伤风梭菌分布广泛，其芽孢可在人体潜伏数月至数年，不仅皮肤、黏膜有外伤或破损的人易感，皮肤、黏膜、软组织有细菌感染史或有消化道破损病史者也可能诱发破伤风[1,10]。因此破伤风重在预防，可采用破伤风类毒素进行暴露前的免疫。伤口暴露以后破伤风预防的关键在于两个重要措施：一是早期彻底清创，改善局部循环；二是主被动免疫制剂联合应用，被动免疫产效快、保护时间短暂，但全程主动免疫后保护时间可以长达5～10 a，因此主被动免疫制剂联合应用是治疗破伤风最有效的方法[2]。值得一提的是破伤风患者治愈后不会获得免疫力，所以也应进行破伤风类毒素全程免疫，防止疾病再复发[1,4-5]。在使用被动免疫制剂紧急预防的基础上同时考虑主动免疫，这也符合WHO的意见，不仅可提高患者的生存质量，还能减轻医疗负担。