器官系统整合模式在临床医学教学中的现状与思考*

吴亚先，柴高尚，聂运娟，陈俊良，陈 丹，庞庆丰

(江南大学无锡医学院病理生理学教研室，江苏 无锡 214122)

临床医学专业教育的核心问题是如何能够让学生将基础与临床知识有机融合，最终达到认清疾病本质并进行有效治疗的目的。自19世纪60年代以来，我国一直沿用“以学科为中心”的医学教育模式，按照基础医学课程、临床医学课程和临床实践三个阶段来培养医学生[1]。这种教学模式虽具有较强的学科系统性和完整性，但学科之间存在过多交叉与重复，且基础与临床脱节，偏离医学工作实际需要，不利于学生临床实践能力的培养[2]。以“器官系统为中心”的器官系统整合课程模式弥补了传统医学教育的不足。其课程体系以人体器官系统为基础重组课程内容，将传统以“学科为中心”教学模式中的各个学科，包括解剖学、生理学、病理学、病理生理学、药理学，甚至外科学、内科学等主干课程按器官系统进行整合，形成了神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等课程。器官系统整合课程使医学生能深入、全面地纵向学习某一器官系统，从而便于医学知识系统化。本文就我国医学教育器官系统整合模式的现状进行探讨。

1 我国医学院校开展“以器官系统为中心”教学改革背景

器官系统整合课程模式最早于1952年在美国西余大学医学院试行，随后世界部分医学院校在教学改革中采用了这一教学模式。1993年该课程模式获得世界专家肯定，被认为是20世纪世界医学教育改革的里程碑[3]。在我国，器官系统整合课程的教学及研究最早始于1991年，由锦州医学院(现辽宁医学院)在考察国外医学院校器官系统整合课程的基础上实施[4]。我国医学教育权威专家认为，器官系统课程模式更符合现代社会对医学人才的要求，《本科医学教育标准-临床医学专业(试行)》(教高[2008]9号)明确要求医学院校应开展课程改革，合理整合教学内容。2014年教育部、卫生计生委等六部门发布的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》中也提出，要推进医学基础课程与临床课程整合，提升医学生临床思维和临床实践能力。随着医学教育改革的深入，国内多所医学院开始试点器官系统整合教学的模式，如中南大学湘雅医学院、汕头大学医学院、上海交通大学医学院、四川大学华西医学中心、华中科技大学同济医学院、浙江大学医学院等，对器官系统整合课程教学进行了初步探讨，并积累了一定的经验[5-10]。

2 国内医学院校开展器官系统整合课程现状

目前器官系统教学模式在国内多所医学院校以不同形式和深度展开，各医学院校正根据自己的理解结合自身的特点进行探索和实践，课程整合模式呈现多样化。系统整合课程以八年制临床医学专业开设为契机，不断探索与实践，已日趋成熟。对于五年制临床医学专业来说，仍面临巨大挑战。

2.1 八年制临床医学整合课程改革现状 临床医学八年制教育是为了适应现代医疗卫生事业发展和社会医疗需求而开展的医学人才培养模式。通过采用器官系统整合教学模式，可帮助八年制医学生将医学基础理论与临床实践、科研结合于一体，增强临床知识的运用能力及推理能力，以期达到八年制学生临床人才培养与岗位胜任能力之目的[11]。目前，全国共有18所高校开设临床医学八年制专业[12]，其中至少有14所(77.8%)院校开设器官系统整合课程。华中科技大学同济医学院自2000年起，首先实行单病种整合的教学模式，后经教改、论证，2006年提出整合课程方案，并于2008年在临床医学八年制全面试行器官系统整合课程的教学[13-14]。中南大学湘雅医学院对临床八年制从2008年级开始，将见习、临床教学、技能训练整合，加强学生的临床综合素养[15]。同时，该校八年制临床医学教育实行“完全系统整合临床课程”，如今已开设12门“基础-临床器官系统整合课程”[16]。北京大学医学部开展八年制课程整合，实行基础医学形态与技能课程的分别融合，临床课程自身融合，并使基础科学、临床医学与学术研究紧密交织[17]。此外，四川大学华西医学中心、上海交通大学医学院、西安交通大学医学院、海军军医大学、南方医科大学等均对器官-系统整合课程体系进行探索，形成了包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统等多个学科群[9,12,18-20]。整体而言，系统整合课程在八年制临床医学专业中不断发展与推进，已逐步在各大医学院校实施并取得一定成效。

2.2 五年制“以器官系统为中心”教学模式改革现状 五年制医学教育是我国临床医学教育的主体，因此，在五年制临床医学专业实施系统整合课程的医学教育体系尤为必要。系统整合课程在十几年探索过程中，已逐渐向五年制临床医学专业渗透。2014年就有研究对我国25所医学院校的调查[21]发现，有15所高校采用了器官整合教学模式，且都取得了良好的教学效果。汕头大学医学院是最早在临床医学本科生中进行器官系统整合改革的院校，其借鉴国内外先进经验，将传统解剖学、生理学等15门医学基础课程与相应临床课程整合为不同的模块，包括消化与营养、肌肉-骨骼、血液-感染-免疫、心血管-呼吸、神经学、生殖-性-发育等12个模块，取得了一些成效[22]。扬州大学针对五年制临床医学教学，在以学科为中心的课程设置体系下，融入器官系统整合课程，以培养医学生的临床思维，并通过整合性实践模块培养医学生的临床技能、人文关怀、批判和创新精神[23]。安徽医科大学结合自身实际情况，经过院、校两级有关部门的多次反复论证，整合建立了基础医学导论、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等12个模块课程并于2013年开始在五年制临床医学专业实施[24]。大连医科大学在“卓越医生教育培养计划”的背景下，以五年制临床专业为对象，进行系统整合，构成全新课程体系，在该课程体系下，系统整合课程包括呼吸、循环、消化、泌尿生殖、血液、风湿免疫等8个系统疾病[25]。有研究[26]对器官系统整合课程在我国临床医学本科生中教学效果进行了Meta分析，从研究纳入文献的评估结果来看，现阶段，器官系统整合课程在我国临床医学本科生教学中取得了积极的效果。

2.3 器官系统整合模式下的教材建设 目前我国医学教育以器官系统为中心的医学课程整合没有固定的模式，缺少与之配套的高质量教材。现阶段，配套教材的规划和撰写成为有效实施整合课程的重要环节。此前，华中科技大学同济医学院、四川大学华西医学中心和上海交通大学医学院等院校，也有制定八年制培养方案及大纲，但主要依据自身办学特点，在全国范围内推广还存在一定的局限性。2013年，西安交通大学医学院在多年“器官-系统”整合教学改革与实践的基础上，与人民卫生出版社和全国高等医药教材研究会，在全国进行“器官-系统”整合课程建设方面教材建设调研，成立了全国高等学校临床医学专业“器官-系统”整合课程与PBL教学案例教材评审委员会。2014年3月，教材编写工作正式启动，并于2015年出版第一轮器官-系统整合教材，实现了我国器官系统整合规划教材从无到有的突破，有力促进了我国医学教育改革。

为贯彻国办发[2017]63号文《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》中“鼓励探索开展器官/系统的整合式教学和基于问题的小组讨论式教学”等文件精神[27]，人民卫生出版社与中国医学整合课程联盟经数次专项研讨，于2019年4月正式启动第二轮教材的修订工作。目前不同学制临床医学专业开设器官系统整合课程，其内容和深度应有所差异，八年制有其学时和学位授予的优越性，而目前的教材尚未有所区分，在未来课程体系完善的过程中，还需要进一步细化，以符合不同阶段人才培养的条件和需求。相对来说，五年制开展器官系统整合课程面临着更大的挑战。

2.4 江南大学医学院器官系统整合课程建设现状 江南大学是教育部直属“211”工程重点建设大学，临床医学专业相对其他医学院校办学时间较短，于2012年首次招生。但临床医学专业建设明确了小规模、精英化的教学定位，同时也参考兄弟院校系统整合课程教学模式，整合各基础学科，在理论课以及实验课教学过程中均设有整合课程。比如针对理论课设有PBL教学、课程章节案例讨论全覆盖等；针对实验课程，设有形态学整合实验、机能学案例讨论、机能学实验、系统综合设计实验等整合课程，涵盖心血管系统疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、消化系统疾病等多个系统疾病。此外，江南大学无锡医学院所有学生均实施双导师制，即每位学生一入校便配有科研导师和临床导师。科研导师主要由医学院本部专业教师担任，主要在学业、科研方面给予指导；临床导师则是由附属医院临床医生担任，侧重在社会实践、职业发展以及专业技能等方面提供帮助。双导师制对于器官系统整合课程的实施具有重要的推动作用。该校在五年制临床医学系统整合课程教学虽取得了一定的成绩，但仍处于探索阶段，也在逐渐发展与实践当中。

3 器官系统整合教学思考

对我国医学教育而言，从器官系统整合教学模式引入至今，近30年的过程中，我国从事器官整合教学的医学院校对该教学模式进行了探索并总结了一些经验。现阶段我国实行器官整合课程的条件日趋成熟，但仍存在一些挑战：①我国八年制临床医学专业基本上都是以系统为主线的整合课程为主，但是目前我国医学教育中以器官系统为中心的医学整合课程没有固定的模式，各高校依据自身办学特点进行教学改革和课程整合，缺乏相对规范的培养方案及大纲。②五年制临床医学尚未完全建立被认可的器官整合课程模式，鉴于学制的限制及学生前期知识积累的不足，器官系统教学模式改革受到一定限制，如何在有限时间内掌握相关医学基础知识，对五年制学生开展器官系统整合课程至关重要。③器官系统整合课程教材建设虽取得了一定的突破，但目前并未针对不同学制对教材进行区分，这无疑不能满足不同阶段人才培养的需求。同时，配套教材的建设也关系着师资队伍的建设。开展“以器官系统为中心”的整合课程，对师资队伍的要求不同于传统的教学方式。一方面，整合课程的实施要求师资基础-临床一体化建设。另一方面，器官系统整合课程模式下，教师不再是教学的主导者，而是以学生为中心，这种教师角色的转变，对教师本身素质要求较高。目前我国仍缺乏稳定和优质的师资队伍。因此，师资队伍的重组和培训至关重要，而配套教材的缺乏势必不利于师资队伍的建设。在这些问题尚未解决的情况下，难以全面实施系统整合课程。

针对目前我国医学教育中器官系统整合教学模式面临的挑战，作者从以下几方面提出几点看法：①明确八年制医学博士培养目标，整合医学课程，制定规范的培养方案及教学大纲，使其可在全国范围内推广。②在当今互联网+时代背景下，五年制医学教育鼓励结合互联网信息技术，增加学生课后学习途径，加强线上学习，积累前期知识，为更好地开展和适应器官系统整合课程奠定基础。③针对不同学制建立健全相对完善的配套教材，同时加强教师队伍的重组和培训。在这方面值得一提的是，在第一轮器官-系统整合教材出版过程中，成立了中国医学整合课程联盟，每年定期研讨和交流我国器官-系统整合教材建设问题。同时，该联盟每年还定期组织会议和培训并交流我国器官-系统整合教学教育发展问题，这无疑对该模式下教师队伍建设具有重要意义[28]。相信在中国医学整合课程联盟的推动下，整合课程教材将进一步细化和完善，教师队伍建设也将进一步推进。当然，教师教学模式及方式的转变在当前体制下仍需要相当长的一段时间，我国需不断完善配套教材和师资队伍建设。该校医学院因建院时间短，器官系统整合课程改革还处于初级阶段，鉴于器官系统整合模式对师资队伍的要求不同于以往传统的教学模式，需要加强师资队伍建设，加大与附属医院之间的交流，必要时进行师资队伍重组。随着附属医院南区建成使用，其地理位置的优势为我校医学院本部与附属医院交流提供了便捷。此外，还需加强与兄弟院校之间的合作交流，汲取兄弟院校经验并结合自身办学现状改革器官系统整合课程教学模式，共同推进器官系统整合课程教学的实施与发展。

4 总结

2000年以来，我国多所医学院校对于改革传统的“以学科为中心”的教学模式，实施“以器官系统为中心”的整合课程教学进行了有益的探索与实践。“以器官系统为中心”的器官系统整合课程在临床医学专业教育中已逐渐替代“以学科为中心”的传统教育模式。但器官系统整合课程模式也存在一些问题，尤其需要注意的是整合课程并不是简单地从形式上将基础与临床课程拼合，而是有机融合成为一个整体，这是一个不断探索和逐步完善的过程。为更好地实施“以器官系统为中心”整合课程，必须加强师资队伍和配套教材建设，以满足现代医学人才需求。