邵勇教授应用“熄内风，祛外风”理论治疗小儿抽动症 1例

黄学利，邵勇

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001)

0 引言

小儿抽动症，又称为抽动秽语综合征(TS)，是一种儿童期间发生的慢性动作性和发声性抽动症，常伴有多种行为障碍，如强迫症和注意力缺失或多动障碍、对立违抗性障碍等[3-7]。2015年的一项Meta分析[8]通过纳入21篇关于TS流行率的研究发现：儿童TS的流行率约为0.3%～0.9%，加拿大一项基于人群的大型健康调查[9]显示该病患病率为0.53%。据研究发现，该病年发病率为0.5/10万～1/10万，且发病率有增高趋势，多发年龄段为5～12岁儿童。该病的病因和发病机制并不十分明确，具有病程较长，症状较为复杂多样，易反复发作的特点，同时家长对此病不甚了解，常误认为是不良习惯，易出现误诊、漏诊的情况，对患儿的生活、学习、自尊心等方面都有一定程度的影响，部分患者的病情缠绵难愈，严重威胁着儿童的身心健康，给社会、家庭及个人带来了沉重的负担。根据各国的指南得知，对于该病的现代医学治疗主要分有健康教育及行为治疗、药物治疗、外科治疗三部分。就三类治疗方式而言也存在着一定的弊端，如行为疗法的治疗效果并非十分的理想，由于患儿的理解和认知功能有限以及耗时长等原因；外科治疗的方式通常是药物治疗与行为干预等治疗无效时考虑使用，且现有的研究数据较少，无法明确外科手术治疗此病的远期疗效及相关风险，有待进一步研究；因此临床上以药物治疗为主，如抗精神病药、α2肾上腺素能受体激动剂，虽有一定的改善，但也存在费用高、副作用大、不能彻底治疗，且不能适合所有儿童等不足。随着中医药的发展，如今在治疗TS方面发挥着独特的优势，与现代医学治疗的手段相比，祖国传统医学注重从整体出发运用辨证施治的原则，采取“同病异治”的方式疗效突出，更具优势，因此中医中药治疗已经成为越来越多家庭的选择。

邵勇教授为贵州省名中医，临证30余年，在使用中医中药治疗小儿抽动症疾病有着丰富的临床经验和独特见解，并在临床实践中取得了一定成效。笔者有幸成为邵老师的学生，跟随其门诊，获益颇多，现择医案1例以及其临床经验总结如下。

1 医案

杨某某，女，7岁7月，家属诉患儿鼻、腹、肢体等部位反复不自主抽动3+年，感冒后加重，先后就诊“武威市人民医院”“重庆医科大儿童医院”“贵阳市脑康医院”完善相关检查后诊断为“抽动秽语综合征”，予“盐酸苯海索片、氟哌啶醇片、盐酸硫必利片、菖麻熄风片”治疗1+周，症状未得到明显改善，甚至抽动症状有所加重。遂于2021年01月25日就诊我科门诊，症见：患儿上肢不自主抽动，伴频繁清嗓、眨眼吸鼻，家属诉感冒后上症加重，平素体弱，好发脾气，纳呆，口苦，喜食冷饮，大便干结，小便色黄，舌红，苔薄黄，脉弦数。

查体：咽喉红肿，咽后壁滤泡增生。

(2020-05-06 武威市人民医院)脑电图：左右枕导可见慢波。(2021-01-25 我院)脑电图：未见异常。

[辨证]肝风内动

[治则]平肝熄风，祛风通络

[方药]天麻 10g，炒僵蚕 6g，龙骨 10g，牡蛎 10g，白芍 15g，黄芪 10g，灵芝 6g，醋龟甲 10g，蜈蚣 3g，细辛 1.5g，甘草 6g。(以上中药均为我院广东一方颗粒制剂)

[用法]日服1剂，开水冲服，分早、晚2次服用。服药期间忌辛辣，油炸、寒凉，巧克力等食物，勿食冷饮，奶茶、可乐等碳酸饮料或含酒精类饮品，预防感冒，避免吃狗肉，少吃羊肉，平时应避免受到强烈刺激何惊吓，避免熬夜，保证充足的睡眠，适当玩电子产品，嘱其父母不要过分施压，不要责骂孩子。

2021年2月8日二诊，抽动症状较前减轻，发作次数有所减少，挤眼动作减轻，效不更方，再予14付服用。

2021年2月22日三诊，抽动症状改善明显，肢体偶有抽动，时有眨眼，诉口干、发热，眠差，舌尖红，苔黄，脉数。查体可见：双眼结膜充血。患者主体症状好转，针对后发症状，予去黄芪，加玄参 10g，珍珠母 10g，地黄 3g，茯神 10g，予30付服用。

2021年4月1日四诊，家属诉服用中药后，患儿抽动症状基本消失，发热、口干及睡眠改善，故前来开药巩固治疗，患儿病情控制可，故予去地黄、茯神，余药同前，继予14付内服。随访三个月未见复发。

2 按语

小儿为稚阳之体，肝常有余，常常因感受外邪，出现外风侵袭则引动内风的现象，因此在治则上不仅要平肝以熄火内风，还要祛外风以通络止痉。方中天麻为君药，以平肝熄风止痉，僵蚕、蜈蚣均为动物药二者相须为用，善通达走窜、祛风通络，合白芍以柔肝熄风止痉；龙骨、牡蛎、醋龟甲平肝潜阳，细辛祛风通络止痉，患儿体弱，故予黄芪、灵芝补气固表，甘草为使药，以调和诸药，同时益气清热，缓急止痉。

3 讨论

小儿抽动症属于神经精神性疾病，其具体的病因和发病机制尚未完全明确。近年来Scharf等[10]研究发现TS在基因层面，13号染色体上FLT3的rs2504235位点与TS发病密切相关，证实了该病有一定的遗传倾向，这一机制也得到了国内外许多学者的支持。此外，随着神经影像学、神经解剖学、动物模型、药理学研究的不断更新与发展，还有多数学者认为神经递质失调、大脑基底神经节发育及功能障碍，以及额叶-纹状体-丘脑(FST)环路的异常也可能是TS及其相关症状的发病机制。然而，自Swedo SE等[11]在1998年，首次提出了“与链球菌感染相关的小儿自身免疫性神经精神障碍”的理论后，有研究表明：TS患者抗链球菌抗体水平明显高于健康人当TS患者症状及其伴随症状明显加重时，抗链球菌抗体滴度会出现大幅度提高[12]；同时，国内学者宋锦[13]提出了TS患儿自我约束能力及适应性较差，更易出现抑郁、焦虑等不良情绪，因此创造和谐的家庭环境对降低TS发生有一定作用，得出了TS的发生跟免疫因素及环境社会心理因素存在有一定的相关性的结论。

古代中医文献中并没有该病病名的明确记载，但根据其症状表现可将其归属于惊风和抽搐证、肝风证的范畴，通过文献检索可发现，其发病与肝、肺有关。如《幼科折衷·上卷·急慢惊风》：“慢惊属阴……水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疭渐生，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已也。”《小儿要证直诀· 肝风有甚》中云：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，肝风入于目……儿不能任给，故目连劄也。”《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸暴强直，皆属于风”。刘弼臣[14]认为“六淫引发，外风引动内风”，主张从肺论治该病。基于以上理论，导师认为此病病因具有综合性、多样性的特点，与先天禀赋不足、外邪侵袭、情志失调、饮食内伤等有关，根据《黄帝内经宣明论·小儿门》云：“大概小儿病者纯阳，热多冷少也”，可了解到“肝常有余、脾常不足”，“心常有余、肺常不足”，“肾主虚”，为小儿的生理特质，亦为疾病之内因，小儿虽为纯阳之体，但免疫机制尚未完全建立，故常因外因引动——其中“风为百病之长”最易使人致病，当出现外风侵袭后引动内风时，则耗伤肝阴，使肝阴不能制约肝阳，风阳鼓动，循经而上至面部，则出现眨眼、皱眉、咧嘴、耸鼻、耸肩、清嗓子、秽语等症状，再者肝失疏泄，不主筋，则见摆臂、甩手、踢腿、跺脚等风动痉挛的症状。因此，在治疗上吾师从内外因两方面进行思辨，认为在熄内风的同时也要祛外风，临床常运用熄风平肝及祛风通络药物治疗，创立自拟方，方中共8味中药：天麻、僵蚕、白芍、龙骨、牡蛎、细辛、蜈蚣、甘草。其中天麻为君药，以平肝熄风止痉；僵蚕、蜈蚣均为动物药二者相须为用，善通达走窜而通行内外，可祛风通络，熄风解痉；白芍以柔肝熄风止痉，养血和营，以消除经脉挛；龙骨、牡蛎平肝潜阳，细辛祛风清热、通络止痉，甘草为使药，以调和诸药，同时益气清热，缓急止痉。综观全方，药少而精，共奏熄风平肝止痉，柔肝筋，调肝用之效。此外选择中药颗粒剂便携，剂量精确，成分准确，副作用少。由于抽动症患儿临床证型复杂，导师通常以此方作为治疗此类疾病的基础方，辨证后再进行随症加减，若头面部抽动甚者，可加白芷、葛根；若四肢扭动甚者，可加姜黄、桑枝、木瓜；以热象重者，可加玄参、地黄；体弱者，可加黄芪、灵芝等。

最后，导师表示已有研究证实小儿抽动症的反复发作与遗传、患儿自身的免疫力和社会环境、精神心理因素等有密切关联，故强调在临床医治时切不可一昧地仅依赖中医药物治疗，必要时应根据病情适时、适当的增加中医外治以及现代医学的治疗方法，以达到内外兼治，多靶向治疗。同时，建议在使用中药内服治疗的期间，应加强日常生活管理，提倡患儿适当锻炼、规律作息，调畅情志，营造良好的生活饮食环境，避免精神刺激。