肥胖相关性脑出血的诊断与治疗(附12例报告)

文明，余卉姣

(1.武汉市汉口医院、武汉科技大学附属汉口医院神经外科，湖北 武汉 430012；2.武汉市武昌医院、武汉科技大学附属武昌医院，湖北 武汉 430061)

0 引言

脑出血为神经外科临床常见急危重症之一，其病因囊括大脑动脉粥样硬化、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、脑淀粉样血管病变等，多见于老年发病。但临床上中青年发病者并不鲜见，其颅内血肿稳定，较少出现难以控制的颅内高压，部分患者在院治疗过程中出现血糖异常、血压控制达标困难、肾功能障碍迅速恶化，甚至需要床旁血液净化治疗，因此预见性监测与治疗对此类患者至关重要。本文把以中青年发病、肥胖、肾功能障碍、顽固性高血压、脑出血为特征一系列综合征称为肥胖相关性脑出血，以中青年肥胖为线索，从病史特征、影像学检查及治疗特点进行回顾与总结。

1 临床资料

1.1 一般资料

2018年07月至2021年01月病区收治的12例中青年发病脑出血患者，男7例，女5例；发病年龄31～45岁，平均40岁。身高156～170cm，日常体重70～85kg。均否认高血压、糖尿病、肾病史，入院时血压极高，神志昏睡至浅昏迷之间，瞳孔未见散大。

1.2 血化验及影像学资料

入院时查血糖6.9～17.1mmol/L，血肌酐98.2～190.5umol/L。颅脑CT检查：血肿量15～55mL，其中壳核区出血7例，脑室出血2例，丘脑出血3例。住院期间脑血管造影均未见动脉瘤及血管畸形。

1.3 手术治疗

3例浅昏迷患者行小骨窗显微手术，取翼点入路经外侧裂-岛叶入路清除血肿；1例采取神经内镜手术，取kocher点直切口，经额中回皮层切开置鞘，直视下清除血肿；7例采取无框架立体定向微创软通道穿刺置管引流手术，根据颅脑CT影像(经听眦线扫描)确定穿刺平面、方向及深度，取额部穿刺点，局麻后尖刀片做头皮小切口，以带定位器钻头一次性贯通头皮、颅骨及硬脑膜，形成穿刺孔道并按预定方向置入软管至目标深度，脑室积血者行侧脑室额角穿刺术，配合尿激酶稀释液液化血肿并持续引流。1例丘脑出血保守治疗。

1.4 术后处理

术后关注血肿腔引流量、生命体征变化、神志瞳孔、肢体功能变化，监测日出入量、血糖、肝肾功能电解质、炎性指标、颅脑CT等，予强化气道管理、镇静镇痛、调控血压血糖、稳定脑灌注、脑脊液引流、预防感染、预防深静脉血栓、调控肾功能电解质、营养支持等治疗，病情稳定后配合高压氧舱治疗、针灸推拿、床旁早期肢体功能锻炼以助神经功能康复。

2 结果

12例患者全部存活，术后6个月根据GOS评分标准进行预后评估，其中良好5例(41.67%)，中残7例(58.33%)，重残0例。

3 讨论

脑出血常多见于中老年人群，高血压动脉粥样硬化是主要致病原因[1]，部分年轻患者可因动脉瘤、动静脉畸形、静脉畸形、烟雾病、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘等颅内血管异常而发病，亦有因肿瘤卒中、血液病、静脉窦血栓而发病者，但亦不乏DSA阴性的年轻脑出血患者，临床学者少有报道[2]。我们临床总结发现这一类患者明显体型偏胖，入院时多否认既往有高血压、糖尿病、慢性肾病等病史，故称之为肥胖相关性脑出血。

3.1 临床特点

本组患者均为青壮年发病，形体肥胖，年龄31～45岁，男女比例2：1，早期症状多是头昏头痛、呕吐，或偏瘫跌倒，无迅速恶化昏迷者，因年轻且既往无慢性疾病史而被送医者忽视。一项意大利脑出血多中心研究中[3]，Pezzini等对在导致脑出血的致病途径中肥胖与肥胖相关疾病之间的联系进行了检测和量化，认为肥胖与脑出血之间的相关关系具有不同的血管特异性生物学机制。张云峰、陈芬研究认为与超重/肥胖是影响脑出血不良预后的重要因素[4,5]，而本组病例预后相对良好，可能与中青年发病、微创手术、预见性肾保护等治疗相关。

脑出血急性期强化降压已成共识，2019年中华医学会神经病学分会发布《中国脑出血诊治指南(2019)》[6]，建议对于收缩压为150～220 mmHg的脑出血患者，在无禁忌证的情况下控制血压于130～140 mmHg 对于改善神经功能预后是有益的(Ⅱ类证据，B 级推荐)；对于血压＞220mmHg的患者，密切监测血压变化，收缩压控制目标160mmHg，以避免血压过度波动(Ⅱ级证据，D 级推荐)。同时降压治疗亦是脑白质病变的保护因素[7]。本组病例中患者除肥胖外，肾功能异常、血糖波动并存，尤其急性期血压顽固性升高往往难以快速控制达标，经颅压控制、脑脊液引流、镇静镇痛后早期仍需硝普钠或乌拉地尔静脉泵入，过渡至钙离子拮抗剂(硝苯地平片)、a受体阻滞剂(特拉唑嗪片)、利尿剂(氢氯噻嗪片)联合应用。常规早期监测血糖，行锁骨下深静脉置管，持续胰岛素微量泵入，据血糖值动态调整泵速，而甘露醇、ACEI/ARB类降压药、舒巴坦/他唑巴坦的应用很容易导致血肌酐的升高，持续动态监测血糖、肾功能电解质等很有必要[8]。

3.2 影像学特点

有关CTA点征的大量研究表明，CTA 点征是早期再发颅内出血的一项独立预测因素[9]。但因脑出血患者往往病情危重，急诊颅脑CTA检查方法要求血肌酐监测、费用高、耗时偏长、医师检查陪同、护士静脉穿刺、家属签署知情同意书、病人配合检查等，使得目前国内多数医院尚未开展急诊颅脑CTA检查，其预测早期再发颅内出血的应用在一定程度上受到限制。单纯颅脑CT平扫亦可根据病灶形态初步判断血肿的稳定性与否，根据病灶位置、大小制定手术方案，血肿形态规则者一般为稳定性血肿，其再发出血的可能性相对偏小，若影像提示血肿散在、形态不规则、或血肿信号密度不均匀，则为不稳定性血肿，其再发出血的可能性相对较大。柳玥等[9]研究认为高血压、入院收缩压、GCS 评分、初始血肿量、合并脑室出血、CT 混合征及岛征均为预测血肿扩大的影响因素；CT 混合征和岛征均对早期血肿扩大有良好的预测价值。本组病例中血肿位于基底节区者，血肿形态未见黑洞征、漩涡征、岛征、卫星征等，术后颅脑CT复查未见再出血者，恢复期行DSA筛查亦未见动脉瘤及颅内血管畸形等异常。血肿位于脑室系统者，我们根据Graeb评分情况，即评估侧脑室、三脑室、四脑室积血情况，Graeb评分大于6分及以上时考虑行侧脑室穿刺置管引流，病程中行颅脑DSA亦未见明显血管异常病变。

3 .3 手术治疗

脑出血的手术治疗囊括标准骨瓣减压并血肿清除术、小骨窗显微开颅手术、神经内镜辅助颅内血肿清除手术、立体定向及软(硬)通道颅内血肿引流手术等[10-13]。针对脑室积血，可选择微创软通道侧脑室穿刺置管引流，部分学者推荐神经内镜手术，主要用于脑室铸型病例。针对基底节区血肿，可选择小骨窗开颅术或神经内镜手术，血肿量相对偏少者，可选择软(硬)通道引流术。本组病例中行微创软通道穿刺置管引流手术者占58.33%，该手术前定位仅依赖颅脑CT影像特征即可精准确定穿刺点、穿刺方向及穿刺深度，手术时间短，局麻操作，头皮切口约4mm，感染发生率低。带限位器钻头一次性贯通头皮、颅骨及硬脑膜，形成穿刺孔道，无需骨蜡、明胶海绵、双极电凝器等止血材料及装置，无乳突撑开器阻挡定位视野，且10F带芯硅胶软管经额穿刺与颅内血管走形方向平行，穿刺路径无重要神经纤维束，可避免头端对颅内血管、神经纤维的横向切割，大大提高手操作的精准性与安全性，术后可根据颅脑CT影像复查调整引流管位置，一般约2～3天即可满意清除血肿，充分显示出经额微创穿刺置管手术的优越性，与部分学者研究一致[14]。

经验显示，肥胖相关性脑出血具备如下特征：①中青年发病，年龄约31～45岁；②形体偏胖；③顽固性高血压，首发慢性肾病，或明显血糖升高；④颅内血肿多局限，形态多规则，位于基底节区，亦可见单纯脑室积血；⑤颅脑CTA或DSA筛查多无血管畸形及动脉瘤；⑥预后一般较好。治疗上：①手术易微创，如小骨窗显微手术、软通道穿刺置管引流手术等，避免额外的脑组织损伤和手术意外，合并脑室系统积血，Graeb积分大于或等于6分，可同时行侧脑室穿刺置管引流术，尤其脑室铸型者，可考虑神经内镜手术或经纵裂入路显微开颅血肿清除术；②术后以体位调节、脑脊液引流、镇静镇痛、控制脑灌注压等措施一般均能有效控制颅内压，如需应用高渗疗法，宜选择甘油果糖、白蛋白，避免使用甘露醇、高渗盐水；③预见性动态监测肾功能及尿量，保证有效血容量及肾脏血流灌注，保持大便通畅，避免肾毒性药物，如七叶皂苷钠、依达拉奉、他唑巴坦/舒巴坦等，必要的抗菌素宜减量使用或选择经肝代谢的药物；④早期灌肠通便，可避免镇静卧床患者腹胀、腹腔压力升高，对颅内压控制有利；⑤须预见性监测血糖及内环境，针对高血糖以胰岛素持续静脉微量泵入强化降糖治疗，控制血糖在8mmol/L左右，防止血浆高渗及高钠低钾；⑥针对顽固性高血压，早期在镇静镇痛基础上静脉应用硝普钠，并快速过渡至鼻饲口服降压药，首选钙离子拮抗剂，往往须联合α受体阻滞剂(如特拉唑嗪、卡维地洛等)，甚或中枢性降压药(如利血平)，但ACEI及ARB类药物慎用；⑦若肾功能无进行性恶化，仍常规推荐CTA或DSA筛查血管病变；⑧病情稳定可配合床旁康复、高压氧治疗以助神经功能恢复。

针对肥胖相关性脑出血的诊疗，微创手术疗效显著，预见性监测与治疗能有效降低此类患者不良并发症发生率，避免病情恶化，获得良好预后，降低医疗费用，值得在临床上广泛推广。通过研究，我们提出肥胖相关性脑出血的概念，旨在总结临床脑出血的治疗经验，以肥胖青年发病为线索，采取微创手术和预见性诊疗手段。当然此次研究也存在一定不足：此次研究所选择的患者较少，且缺乏多中心研究数据、手术相关病理、基因检测及后期随访复查脑血管造影资料等，我们在今后的研究过程中将进行更加深入的探索，对此次研究的结果进行进一步证实。