癌症相关经济毒性概念分析

况 艺，孙艳玲，荆 凤，邢唯杰

复旦大学护理学院，上海 200032

国际癌症研究协会2018年发布的全球癌症统计结果显示，无论在发达国家还是发展中国家，癌症病人和死亡病例都在快速增加[1]。由于我国人口基础庞大，全球约24%的癌症新发病例及30%的癌症死亡病例均发生在我国[2]。随着抗肿瘤治疗的进一步深入，新型抗癌药物、基因检测等治疗手段不断发展和提高，在提高病人的治疗效果和延长生存期的同时，也导致癌症治疗费用的快速上升[3-4]。加之康复期劳动力下降和长期照护成本，癌症及治疗给病人及家庭带来巨大的经济负 担[5]。2012年，Zafar等[6]首次提 出 了“癌症相关经济毒性”的概念，全面描述癌症治疗相关的客观经济支出，以及由此导致的心理社会困扰、行为方式改变及生活质量下降。癌症相关经济毒性是癌症照护领域的新兴问题，是个体与社会的双重挑战，已成为国内外研究热点[7]。但目前癌症相关经济毒性的概念尚不清晰，经常与经济负担、经济窘迫、经济困境等词交替使用。概念是人类思维最基本的组成单位，是发展护理学研究的必要前提，模糊不清的概念容易造成认知偏差，阻碍护理实践和学术研究的发展[8]。因此，本研究旨在对癌症相关经济毒性进行概念分析，明确其属性及前因后果，区分与之相近的概念，并提出癌症相关经济毒性对护理实践的影响。

1 方法

运用自由词和主题词检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献服务系统等中文数据库及PubMed、Web of Science、OVID、EMbase等英文数据库，检索词分别为“经济毒性”“癌症”“financial toxicity”“cancer”。为辨析同义概念，扩大检索“经济负担”“经济困境”“经济窘迫”“financial burden”“financial hardship”“financial stress/distress”。纳入标准：研究对象为癌症病人；以经济毒性为主要研究内容，涉及经济毒性的定义、测量工具、前因后果、影响因素、结局指标、干预措施等内容；语言为中文和英文。排除标准：重复发表或无法获取全文者。共检索文献485篇，经筛选后最终获得37篇文献，包括6篇中文文献和31篇英文文献。本研究采用Walker[9]提出的经典概念分析法，包括选定癌症病人经济毒性概念、通过明晰概念分析的目的、确定概念在文献中的应用、明确概念定义属性、识别相关概念、分析其前因后果、提供实证测量工具及构建模型案例8个步骤。

2 结果

2.1 癌症相关经济毒性概念的产生“经济毒性”一词最早在2012年由Bullock等[10]在文献中首次提及。针对肿瘤病人所承担的越来越高的药物治疗成本，Bullock等[10]建议将癌症相关的治疗费用讨论概念化为经济毒性。2013年，Zafar等[6]进一步阐述了癌症相关经济毒性的概念，随着癌症治疗手段的进步和提高，癌症病人所要承担的自付费用越来越多，可能对癌症病人产生深远的影响。这种影响与癌症病人化疗所产生的药物毒性类似，也会降低生活质量、阻碍最优治疗和护理的实施[6]。但大多数人缺乏对癌症相关经济影响的重视，没能把经济困难与药物毒性等同起来，也没有针对经济困难提出相应的干预措施。因此，亟须一个新的术语来描述癌症相关经济负担对病人治疗、生存所造成的影响，“经济毒性”的概念由此提出。

2.2 国内外文献中癌症相关经济毒性概念

2.2.1 国外 国外文献中对癌症相关经济毒性的定义和描述较多。尽管不同学者在对经济毒性的描述中有许多共同的要素，但是经济毒性尚无标准定义。Zafar等[6，11]使用“经济毒性”来描述接受癌症治疗的病人所面临的有害的个人经济负担，包括病人客观的经济负担和主观的经济困境，影响病人的生活质量和治疗效果，或导致病人由于无法承担费用而放弃治疗，严重者可能会加速病人的死亡。Gordon等[4]将经济毒性定义为癌症治疗的经济副作用，意为高自付医疗费用病人接受癌症治疗时的经济痛苦，并且导致其生活质量下降和医疗保健行为的减少。个人自费较高的医疗费用以及接受治疗和康复期间的收入减少是导致经济负担的重要原因。Carrera等[7]将其描述为癌症病人由于使用创新药物治疗及其伴随的健康服务而导致的客观经济负担和主观经济困难。Lentz等[12]将其描述为癌症诊断带来的直接或间接成本对病人经济状况的不利影响，其潜在后果包括物质损失、心理困扰或适应不良的应对策略。

2.2.2 国内 国内文献中对相关概念的阐述较少，尚无明确的定义，主要使用国外学者所给的定义，意为癌症治疗较高的自付费用带来的经济副作用，包括客观的经济负担和主观的经济困扰[3,13-14]。本次检索到的中文文献较少，多为综述或影响因素研究，说明癌症相关经济毒性研究在我国尚处于起步阶段，其概念尚未得到广泛应用。综上所述，癌症相关经济毒性是癌症病人在接受癌症治疗期间，由于较高的直接或间接的医疗成本以及收入的减少，面临着经济方面的副作用，包括客观的经济负担和主观的经济困境，导致病人物质损失、行为方式改变，影响病人的生活质量、心理状态和治疗效果。

2.3 癌症相关经济毒性的定义属性 定义属性即某一概念的特征、元素或组成部分，有助于深化对概念的理解和把握，并区别于其他相似概念[8]。根据文献分析，可将经济毒性的定义属性归纳为客观的经济负担和主观的经济困境[6-7]。客观的经济负担主要来源于癌症治疗的直接或间接费用，包括癌症药物的自费支出和相关的治疗、护理费用，如医学成像、放射治疗、手术等，以及离家看病所花费的路程、住宿等间接费用[7]；主观的经济困境包括物质、心理和行为方面，物质方面表现为癌症治疗期间增加的自付费用支出的积累和收入减少导致的家庭资产的减少，心理方面表现为病人对可使用的资产以及如何管理这些费用感到担忧，产生焦虑和不适[7,15]。

2.4 癌症相关经济毒性的前置因素 前置因素是一个概念形成所必须具备的前提条件。一项系统评价显示，癌症相关经济毒性是确诊癌症的病人在接受相关治疗的前提下，产生较高的个人自付费用，包括直接和间接成本[4]。另一方面，癌症病人在接受治疗或康复过程中收入减少，甚至永久性失业，加重了经济负担，并由此引发焦虑、不适和窘迫。

2.5 癌症相关经济毒性的后果 经济毒性通过影响病人的物质和心理领域，造成物质损失（如收入减少、耗尽储蓄、负债或破产等，既源于与治疗相关的直接成本，又源于间接成本）和心理困扰（对需要支付的医疗费用感到压力或担忧），并导致不适应的应对行为（包括减少支出和增加财务资源，如减少用药剂量、调整非医疗支出、借钱、出售资产等）[12,16]，从而对健康、生活质量和临床结果产生负面影响。这些影响包括：①主观幸福感降低。由于高额的自付费用而削减开支、改变生活方式导致主观幸福感下降[17]。②与健康相关的生活质量受损。存在经济问题的病人更有可能报告身体健康状况不佳、精神健康状况不佳、较高的经济负担与较差的自我报告健康相关生活质量[18]。③治疗依从性下降或放弃治疗导致生存结局下降。这些负面影响共同作用从而对最终的治疗结局产生影响，导致病人死亡风险增加[19]。

2.6 癌症相关经济毒性的风险因素 通过文献回顾和梳理，发现经济毒性的风险因素主要包括：①社会人口特征，如年龄、保险类型、社会经济地位、种族、就业情况、婚姻状况、教育程度等，女性、年轻、收入较低或收入损失、没有医疗保险、未婚状态、非白人种族者更容易发生经济毒性[4,6,20]。②疾病状况和医疗选择，如共病、癌症晚期、预后不良、诊断时间近、接受辅助治疗、抗肿瘤治疗者较易发生经济毒性[4,12]。③其他因素，如居住地距离医院较远等。也有研究发现，经济毒性的发生与疼痛、焦虑、情绪低落有关[4,21]。以上相关因素中，年轻和家庭收入较低是经济毒性重要的预测因素[22-23]。

2.7 相近概念辨析

2.7.1 经济负担Cagle等[24]在研究中，将经济负担作为一个广义的术语，表示一般的经济困难，从广义层面分析，经济负担包括两个子概念：一是经济压力，指的是个人对经济负担的主观看法；二是客观和实际的经济压力，如自付费用、经济损失、破产等。在聚焦经济负担的研究中，绝大部分聚焦的是客观的经济压力[24]。此外，还有研究描述了“疾病经济负担”这一概念，它也被称作疾病费用或疾病成本（cost of illness，COI），主要指由于发病、伤残以及过早死亡带来的经济损失和资源消耗的综合，包括直接经济负担（由于预防和治疗疾病直接消耗的经济资源）、间接经济负担（由于疾病、伤残和死亡而损失的劳动时间，或由于劳动能力降低所引起的社会和家庭的损失）和无形经济负担（指病人及亲友因疾病和伤害给家庭和本人造成的痛苦、悲哀与不便所带来的生活质量下降而产生的无形损失）[25]。

2.7.2 经济困境Su等[26]从3个角度来定义医疗经济困境，包括物质条件措施（自付费用、间接费用和医疗债务等）、心理反应措施（由于支付医药费或对于癌症相关费用的担忧而导致的痛苦、压力和担忧等），以及应对行为措施（因费用而放弃或推迟癌症治疗或其他必要的医疗、护理等）。Hastert等[27]将经济困境描述为癌症或癌症治疗相关的不良经济结果，包括实质性的经济困境和行为上的经济困境。本研究中的经济困境指物质经济困境，将行为上的经济困境称为“因成本而限制的护理”。Altice等[15]将经济困境的衡量标准分为物质条件（如自付费用、生产力损失、医疗债务或破产）、心理反应（如苦恼或担忧）和应对行为（如不服药）。

2.7.3 经济窘迫Gupta等[28]的研究指出，经济窘迫涵盖了经济负担、经济压力、经济困难这些术语，并且主要描述了与疾病相关支出的心理负担。经济窘迫被视为一种财务焦虑的体验[29]，当家庭没有足够的收入、财富来承受经济困难时，他们会经历与经济相关的心理压力或痛苦，通常表现为身体或心理健康症状[30]。

2.7.4 经济负担、经济困境、经济窘迫与经济毒性的区别 经济毒性、经济负担、经济困境、经济窘迫等词在大多数研究中常交替使用，但从严格意义上看，经济毒性的概念与完整意义上的疾病经济负担、医疗经济困境的概念有类似内涵。但在大多数研究中，所提及的经济负担多指客观负担，经济困境和经济窘迫多指主观方面。而在经济毒性的研究中，通常将客观的经济负担和主观的经济窘迫看作经济毒性的共同组成部分。此外，经济负担、经济困境、经济窘迫等可用于任何疾病背景中，而经济毒性的概念源于癌症，因此通常仅用于癌症相关研究中。

2.8 癌症相关经济毒性的测评指标和工具 客观经济负担和主观经济困境都是经济毒性的关键组成部分，因此经济毒性的测量指标在不同的研究中差别很大[4]。最初的经济毒性评价主要集中为客观经济负担的量化[31]，其测量指标主要采用货币计量，统计医疗相关的自费直接或间接支出总数或自费支出占收入的百分比，如灾难性卫生支出[4]。此外，还有借债、存款使用、破产等客观评价指标。病人对经济负担的感知以及经济负担对病人所造成的影响，经济毒性的主观评价到近几年才开始受到关注[31]。Witte等[31]的系统评价将经济毒性的主观评价分为3个领域、6个子领域以便于衡量，包括物质领域（主动经济支出、被动经济资源）、心理领域（心理社会反应）和应对行为领域（向他人寻求帮助、改变护理计划、改变生活方式）。目前，经济毒性的主观评价工具均由国外学者研发设计，主要分为3类：癌症病人特异性经济毒性评估工具、普适性经济毒性评估工具和含有经济毒性条目的评估工具[31]。

2.8.1 癌症病人特异性经济毒性评估工具 用于测量经济毒性的主观评价的工具中，以下4种是针对癌症病人研发使用的。①病人报告结局的经济毒性综合评分量表（Comprehensive Scores for Financial Toxicity Based on the Patient-Reported Outcome Measures，COST-PROM），由美国学者de Souza等[32]于2014年研制，自评问卷，包括3个维度共11个条目，即主动的经济支出情况（1个条目）、被动的经济资源（2个条目）和心理社会反应（8个条目），采用Likert5级评分，得分越低、经济毒性越严重。该量表在癌症晚期病人中的测评显示较高的内部一致性和重测信度[33]。2017年于慧会等[34]将其汉化并进行信效度分析，证明该量表具有较好的信度和效度，可用于我国癌症人群经济毒性的研究。②社会经济幸福感量表（Socioeconomic Well-Being Scale，SWBS），由Head等[35]以科尔曼的社会阶级理论为结构框架研发，用于测量社会支持和经济状况对癌症病人生活质量的影响，该量表共17个条目，分为物质和社会资本两个分量表，物质分量表用于评估经济支出和经济资源，社会资本分量表用于评估家庭支持、个人健康素养等心理社会资源。SWBS常作为子量表和与健康相关的生活质量量表联合使用，也可以作为一个独立的测量工具。目前，SWBS量表只有英文版本，应用范围较为局限。③乳腺癌财务调查量表（Breast Cancer Finances Survey，BCFS），改编自Given等[36]1994年发表的评估工具，该量表共42个条目，用来评估与癌症相关的经济负担的关键方面，包括心理社会方面的变化、物质反应方面、应对行为和自费支出等。BCFS量表的内容较全面，是最早的专门针对癌症病人经济状况的评估工具之一[37]。但该量表条目较多，主要用于乳腺癌病人，且目前只有英文版本，量表的信效度尚无确切的报告。④经济毒性等级标准，由Khera[38]于2014年提出，他将经济毒性划分为4个等级：轻度（1级）、中度（2级）、严重（3级）和危及生命或致残（4级）。1级为病人通过改变生活方式（减少购物、度假和休闲活动的费用支出）或利用慈善捐赠、筹款、共同支付计划等来支付医疗费；2级为病人因癌症治疗而暂时失去工作，或需要出售股票、投资产品，或使用银行储蓄、残疾人补贴、退休金来支付医疗费；3级为病人需要抵押房产贷款来支付医疗费用，或因癌症治疗而失业，或目前的债务超过家庭收入而无法支付生活必需品，如食物、日用品等；4级为病人需要出售房屋来支付医疗费用，或因治疗癌症而宣告破产，或因经济负担停止治疗，或因经济负担而产生自杀倾向。该分级标准已被译为中文版本，主要通过医护工作对病人或服务对象进行评估[39]。

2.8.2 普适性经济毒性评估工具 经济困境/经济幸福感量表（Incharge Financial Distress/Financial Well-Being Scale，IFDFW）,又名个人经济健康量表（Personal Financial Wellness Scale,PFW），由Prawitz等[40]于2006年 研发，为普适性经济毒性评估工具。Meeker等[41]用该工具测量了癌症病人的经济毒性情况。IFDFW包括3个维度，共有8个条目，即心理社会反应（5个条目）、个人经济来源（2个条目）、生活方式改变（1个条目），每个条目得分为1～10分，得分越高，表示经济困境越低、经济幸福感越高，是目前常用的评估各类人群经济困境/经济幸福指数的普适性量表[31]。

2.8.3 含有经济毒性条目的评估工具 一些工具虽然不是专门用来评估经济毒性的，但其中包含了与经济毒性评估相关的条目。包括：①欧洲癌症研究治疗组织生命质量核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire30,EORTC QLQ-C30）[42]，该量表共有30个条目，其中1个条目（在过去1周内，您的身体状况或医疗是否给您造成了经济困难？）用于评估病人的经济困难程度。②社会困难量表（Social Difficulties Inventory,SDI）[43]，该量表共有21个条目，其中有2个条目涉及癌症相关的经济影响（您有经济困难吗？您在金融服务方面如按揭、贷款、退休金、保险等方面有困难吗？）。③癌症治疗结局研究与检测联盟病人调查表（Cancer Care Outcomes Research and Surveillance Consortium Patient Survey，CanCORS）[44]，包括3个病人自我报告的经济困难相关问题,分别为您现在使用家庭总收入保障生活的困难程度？未来2个月，预计您和您的家人会经历的困难程度？未来2个月，将生活水平降低到仅使用生活必需品的预期是多少？④简易病人满意度问卷（Short-Form Patient Satisfaction Questionnaire，PSQ-18）[45]，由18个 条目组成，其中2个条目评估了主观的经济困境（我有信心在经济不受阻碍的前提下得到我需要的医疗服务、我不得不支付超出我承受能力之外的医疗费用）。

2.9 经济毒性的典型案例 本研究根据Zafar等[6,46]笔下描述的珍妮特以及文献回顾中遭受过经济毒性的病人经历，构建典型案例：病人，女，67岁，诊断为转移性乳腺癌，尽管她有医疗保险，但仍然要自付较高的费用来承担新型的抗癌药物和相关的治疗、护理，接受癌症治疗也导致了她工作时间的减少，收入降低。为了应对癌症治疗所带来的经济困难，她参与了共同支付计划，改变了原有的生活方式，如不去旅行、不参加娱乐活动等。癌症治疗的经济负担给她带来了极大的痛苦，对生活失去了热爱，也对治疗方案的选择感到左右为难。对于该病人来说，癌症治疗过程中较高的自付费用给她和家庭带来了客观的经济负担和主观的贫困感受，为了应对她改变了生活方式，影响了她的生活质量和治疗，在癌症治疗过程中，她遭受了经济毒性。

2.10 经济毒性与癌症护理 尽管越来越多的研究显示癌症病人正在遭受经济毒性，但目前关于如何减轻经济毒性的干预研究较少[11]。Zafar[11]提出应加强共同决策、避免低价值治疗、进行成本沟通及提高病人与成本相关的健康素养。Schroder等[16]认为癌症相关经济毒性与病人及家庭对经济毒性的认知、准备和应对有关。因此，2009年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinic Oncology，ASCO）提出，医生和病人应该就治疗成本进行沟通，这也是高质量医疗的组成部分[47]。Shih等[48]综述了癌症治疗成本沟通的医患态度、接受度及结局，结果显示癌症治疗成本沟通与病人满意度、治疗依从性和减少治疗费用有关，但只有不到1/3的病人与他们的医生讨论过治疗成本。这种聚焦治疗和护理成本的个性化沟通不仅能由肿瘤学家完成，肿瘤护士也可以从独特的角度来评估病人的经济毒性，共同开展干预计划[49]。因此，肿瘤科医生和护士应该认识到癌症相关经济毒性的存在，主动开展癌症相关经济毒性的评估与筛查，针对高风险人群开展以教育、沟通、咨询为主的干预计划，促进病人充分利用个体、家庭、机构、社会各方面的资源，为降低癌症相关经济毒性发挥积极作用。

3 小结

本研究深入分析了“癌症相关经济毒性”这一概念，确定其定义属性为客观的经济负担和主观的经济困境，其前置因素为接受癌症治疗时产生的直接或间接医疗费用导致支出增加和治疗或康复期间的收入减少，后果为经济损失、主观幸福感降低、癌症病人健康相关生活质量受损、治疗性依从性降低、低质量的治疗和护理等。国外对于经济毒性的研究和描述比较多，国内尚处于起步阶段，但经济毒性的研究已经得到了越来越多的重视和肯定，明晰这一概念、区分相近的概念有利于为国内今后相关的研究打下理论基础，帮助研究者针对我国国情进行相关的研究，构建适应我国的测评工具和干预方案，从而帮助更多癌症病人减轻经济毒性，提高生活质量和治疗效果。