斜外侧椎间融合术联合后路椎弓根钉棒内固定术治疗腰椎退行性疾病的手术配合

步秀兰 杨燕

(江苏省苏北人民医院手术室，江苏 扬州 225001)

腰椎退行性疾病是脊柱外科的常见病及多发病，包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎滑脱症等。椎间融合是治疗腰椎退行性疾病的金标准[1]。但随着脊柱微创技术的快速发展，以斜外侧椎间融合术(Oblique lateral interbody fusion，OLIF)为代表的腰椎微创融合技术逐渐开始得到大家的关注[2-3]。OLIF是目前脊柱外科领域开展的一项新技术[4]，是从前侧方斜行在腹膜后经腰大肌与腹部大血管鞘之间的自然间隙建立直视椎间隙的工作通道，完成椎间融合[5-6]。OLIF从腹膜后间隙进入，无需游离血管和神经，也无需进入椎管，无需涉及椎管内减压，降低损伤神经根及破坏硬膜可能，其融合器植骨面积大，术后融合率高[4,6-7]。OLIF技术因其创伤小和疗效确切等优势，近年来迅速被临床脊柱外科医师所接受[2]。OLIF通过联合后路椎弓根钉棒内固定术，可增加融合率，减少融合器下沉,减少术后并发症的发生，加快功能恢复[8-10]。OLIF手术作为脊柱外科领域开展的一项微创新技术，OLIF联合后路椎弓根钉棒内固定所需仪器设备较多，配套手术器械新且复杂，对手术体位的要求高，因此，手术过程中的护理配合显得至关重要。鉴此，我院于2018年10月-2020年5月采用OLIF联合后路椎弓根钉棒内固定术治疗腰椎退行性疾病患者，手术过程顺利，效果良好。现将手术护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2018年10月-2020年5月在我院应用OLIF技术联合后路椎弓根钉棒内固定治疗单节段腰椎退行性疾病的患者共22例，纳入标准：(1)患者出现腰痛伴下肢疼痛麻木症状或间歇性跛行，经保守治疗3个月以上无效。(2)CT或MRI检查诊断为单节段病变，病变部位为L3/4或L4/5。排除标准：(1)骨性椎管狭窄或合并非包容性椎间盘突出，需直接椎管减压者。(2)Ⅲ度及以上腰椎滑脱。(3)合并腰椎骨折、肿瘤或感染。(4)既往有腰椎后路手术史或腹膜外手术史。其中男8例，女14例，年龄31～72岁，平均年龄(52.4±12.3)岁；椎间盘源性腰痛9例，腰椎轻度滑脱伴或不伴节段性不稳定13例；L4、5手术节段17例，L3、4手术节段5例。

1.2手术方法 患者全身麻醉后，取右侧卧位；“C”型臂X线机透视，确定目标椎间隙，在体表标记目标椎间隙、肋骨下缘和髂嵴的位置；于手术节段椎间隙线与腋前线交点处做1个长约4 cm的切口，切口方向与腹外斜肌肌纤维平行；逐层切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌筋膜，依次钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌与腹横肌，进入腹膜后间隙，钝性分离腰大肌和血管鞘间隙，暴露椎体及目标椎间隙。透视定位确认手术节段,定位准确后，安置导针依次逐级递增套入扩张套筒，置入、撑开并固定工作通道。直视下从侧方切开椎间盘纤维环，充分刮除椎间盘组织及上下终板至暴露软骨下骨；依次试模后，垂直于椎间隙置入合适尺寸的含同种异体骨的椎间融合器；“C”型臂X线机透视见融合器位置满意后，拆除工作通道； 逐层缝合，关闭切口。逐层缝合前侧切口后，调整患者至俯卧位，在“C”型臂X线机引导下双侧经皮置入椎弓根螺钉，或经多裂肌与最长肌间隙置入椎弓根螺钉，钛棒连接固定椎弓根螺钉，增加融合术后的即刻稳定性。

1.3结果 22例患者均在OLIF微创通道下顺利完成斜外侧单节段腰椎椎间融合手术，均使用人工骨填塞的融合器，同期联合俯卧位行后路椎弓根钉棒内固定术；手术时间为132～165 min，平均为(147.4±16.3)min；术中出血量60～130 mL，平均(95.8±20.6)mL。术后住院日为5～7d，平均为(5.8±1.1)d。所有患者术中均未发生手术及手术护理配合相关并发症。术后6个月随访过程中，未见后方椎弓根钉棒松动、移位或断裂，且未出现融合器沉降及移位，所有患者均在术后6个月内获得了骨性融合。

2 手术配合及护理

2.1巡回护士配合

2.1.1术前访视及心理护理 术前1 d巡回护士到病房对患者进行术前访视，了解患者病情，评估其心理状态。告知患者遵医嘱禁食禁饮；利用手术室制作的关于OLIF联合后路椎弓根钉棒内固定手术的科普PPT向患者详细介绍该术式的特点和优势，并介绍成功病例，使其放下思想包袱，增强信心；告知患者及家属术后因术中体位原因可能会出现腰背部酸痛，且术后留置尿管等不适，并解释原因；告知术后早期活动的要点和重要性。

2.1.2物品准备 除外来OLIF手术专用手术器械外，巡回护士需常规准备斜外侧椎间融合术的基础器械、后路椎弓根钉棒内固定的脊柱内固定器械；准备侧卧位、俯卧位的体位垫和皮肤保护物品；备齐2次手术(OLIF及后路椎弓根钉棒内固定术)所需敷料和各种耗材等；相关的手术器械物品根据手术进展有序地摆放于多功能手术车上，尽可能缩短中途变换手术体位、更换手术器械及重新消毒铺单等时间；准备OLIF联合后路椎弓根钉棒内固定手术所需仪器设备，包括术中定位系统C臂机及无菌保护套、微创手术设备、防辐射铅屏风、电刀、双极电凝及吸引器等，术前认真调试手术所需要的各种仪器设备，确保各仪器设备性能良好。

2.1.3空间管理

2.1.3.1设备定位管理 建立OLIF手术设备布局标准图。由于手术设备体积大占地多，所用体位物品和手术器械敷料等物品也较多，且脊柱外科手术无菌要求高，因此手术安排在骨科专用装有铅板防护的百级层流手术间进行，严格控制参观人员数量。为方便术者操作、防止无菌区域污染及避免仪器设备之间不必要的干扰，术中对人员及仪器设备进行合理的空间管理至关重要。鉴此，手术室骨科专科护士组和脊柱外科医生组对OLIF手术经过仔细论证并详细评估，确定OLIF手术设备的布局，绘制了手术室OLIF手术设备的布局标准图，并放于骨科脊柱手术间，可供每位参加手术的人员查阅，所有人员需严格执行。该图具体如下： “C”型臂X线机放于手术床左侧(患者背侧)，正对手术野且垂直于手术床，显示屏放于手术床左侧偏头侧，冷光源系统放于手术床左侧偏脚侧(OLIF手术中所有手术人员包括洗手护士都位于患者腹侧进行操作)；铅屏风放于手术床右侧，平行于手术床并距离手术床1 m。麻醉呼吸机放于患者头侧偏右；手术间吊塔放于患者头侧偏左，吊塔上有序放置单双极电设备、输液泵、输液架及输液加温仪等；负压吸引器放于吊塔下方。在OLIF手术设备布局标准图指引下，巡回护士合理布局手术间，在满足手术需求的同时，保持手术间的有序，确保手术区域及人员的无菌状态。

2.1.3.2人员站位管理 因OLIF手术时患者为右侧卧位，手术入路为左侧方入路(左侧在上)，手术切口在手术节段椎间隙线与腋前线交点处1个长约4 cm 的切口，故OLIF手术中所有手术人员包括洗手护士都位于患者腹侧，主刀医生位于患者腹侧近术野处，助手位于主刀医生右侧，器械护士及无菌器械台位于主刀左侧，以便于术者手术操作，器械护士及时观察手术进程及准确传递器械，以此缩短手术时间，提高手术成功率。巡回护士术中严格监督手术人员的无菌操作，参观人员不得>2人，并减少人员流动。

2.1.4体位护理

2.1.4.1适合OLIF手术的体位摆放 由于人体右侧的腰大肌和腹腔大血管间隙更为狭窄,且手术通道紧邻腔静脉和髂静脉,故OLIF 手术选择右侧卧位,以左侧入路完成手术[11]。患者全身麻醉后，取右侧卧位，使躯干与地面呈垂直状态，在标准侧卧位的基础上，OLIF手术侧卧位需注意以下方面：患者右侧腰部通过硅胶枕垫高，目视腰部水平位以方便手术操作；同时折叠手术床，拉大髂嵴和肋弓下缘的距离，以利于增大手术空间和手术野暴露；为避免椎间隙侧方张开，应在“C”型臂X光透视引导下折叠手术床，以保持手术椎间隙的上下终板平行；将患者的右下肢屈髋45°，屈膝90°；左腿屈髋30°，屈膝90°，保持腹肌稍松弛并避免术中影响术者操作，两腿间放置软垫间隔开；腋下垫硅胶枕防止臂丛神经损伤，双上肢自然屈曲呈“抱球状”放于侧卧位搁手架上；头部放头枕，使头颈躯干处于同一水平；对股骨大转子、膝关节外侧及脚踝等受压骨隆突处皮肤加以保护。

2.1.4.2特别的体位固定 为防止术中患者身体移位和坠床，标准侧卧位时采用骨盆固定架固定患者的耻骨联合和骶尾部。但在OLIF手术中仅仅固定患者骨盆，可能会发生术中旋转对线的偏差，且骨盆固定架会影响术中手术医生对OLIF斜外侧的操作。因此需将患者牢固地固定于手术床上。不同于标准侧卧位时用骨盆固定架固定患者的耻骨联合和骶尾部，OLIF手术采用4条宽10cm的胶布将患者牢牢固定在手术床上：第1条胶布于患者左侧髂嵴最高点和股骨粗隆间牵拉粘贴，两端固定于手术床两侧金属边框；第2条胶布于患者腋下10cm处牵拉粘贴，两端固定于手术床两侧金属边框，固定这2条胶布时一定要使患者躯干与地面呈垂直状态，保证OLIF术中旋转对线的正确；第3条胶布沿着患者左侧髂嵴最高点和股骨粗隆间的中点、股骨干及膝关节牵拉粘贴向床尾，胶布尾端固定于手术床金属边框；第4条胶布沿着患者左侧膝关节、小腿外侧及踝关节牵拉粘贴，两端固定于手术床两侧金属边框，第3条胶布和第4条胶布呈“交叉状”牵拉粘贴以固定患者。

2.1.5分次手术管理

2.1.5.1管路保护 患者术中带有动脉管路、静脉管路、气管导管及留置导尿管等各种管路，患者从入室到术后出室期间经历平卧位、侧卧位、俯卧位和平卧位，在多次变换体位过程中易发生管路滑脱和扭曲等情况，故手术过程中更需做好管路保护。具体如下：(1)留置动脉和静脉管路于上肢，避开关节部位防止扭曲；粘贴无菌透明薄膜固定留置针，以方便术中观察有无留置针滑脱；在常规固定的基础上顺管路方向延长加贴无菌透明薄膜，防止留置针滑脱；留置动脉和静脉管路远端各增加1根250mm的延长管，增加管路长度，防止变换体位过程中因管路长度不够而造成的管路滑脱。(2)巡回护士协助麻醉医生在气管导管常规胶布条固定的基础上，再在患者双颊部胶布条上加贴无菌透明薄膜二次固定气管导管，防止术中移位。(3)为防止留置导尿管滑脱，气囊导尿管气囊内注气固定后，巡回护士再用胶布在患者大腿内侧采用“高举平台法”二次固定导尿管。(4)每次变换体位前，巡回护士检查所有的管路需在位、通畅且固定牢靠，整理并保护好各个管路；变换体位过程中密切关注和保护各个管路；变换体位后重新检查评估各个管路，防止管路扭曲、受压和滑脱，维持各个管路在位及通畅。(5)翻身时提醒医护麻3方协调一致，保持患者轴线翻身，以防止管路滑脱及体位并发症的发生。

2.1.5.2账目清点 由于OLIF联合后路椎弓根钉棒内固定手术中途需变换手术体位，更换手术器械，重新消毒铺单，所用体位物品和手术器械敷料等物品较多，且骨科手术器械关节及螺丝较多，因此账目清点非常重要。(1)OLIF和后路椎弓根钉棒内固定术使用的是2套手术器械、纱布、缝针及敷料等，2次手术分别于手术开始前、关体腔前、关体腔后及缝皮后清点器械、纱布和缝针等，特别要注意螺钉螺帽和器械的完整性，分别使用2张清点记录单进行记录，以防止账目混淆。(2)OLIF联合后路椎弓根钉棒内固定手术虽然是同一患者同一椎间隙的手术，但手术过程中经历了OLIF和后路椎弓根钉棒内固定术，需按连续接台手术进行账目清点，待OLIF使用过的器械敷料等全部拿出手术间后，再开始后路椎弓根钉棒内固定术。

2.2洗手护士配合 由于OLIF联合后路椎弓根钉棒内固定手术需分别行OLIF和后路椎弓根钉棒内固定术，手术操作步骤复杂，所用手术器械繁多，要求器械护士十分熟悉器械的使用和手术各个环节的配合。(1)根据配合流程协助手术的进行：洗手护士通过手术室OLIF手术配合流程图，在术前回顾OLIF手术操作方法及手术过程中需要用到的器械、植入物和各种一次性耗材；熟记手术步骤及手术器械的名称、用途、安装与使用，标记关键点以作提示，以便术中能及时准确并迅速地传递器械及用物；提前30 min上台，整理器械台，检查器械数目及其完整性；与手术医生共同确认手术中需涉及的特殊手术器械及植入物型号和数量；按照不同类别和使用顺序将手术所需器械物品摆放于器械台的不同区域，以便在手术过程中提供精确的协助，保障手术顺利进行；加强台上器械管理，对所有物品做到心中有数，严防遗漏。(2)协助暴露目标椎间隙： OLIF依照术前体表定位切开皮肤、皮下脂肪直至腹部肌肉层，切口长约4cm。在切口内依次钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜；沿腹膜后间隙推开腹膜外脂肪，暴露腰大肌；沿腹部大血管鞘与腰大肌之间显露手术节段椎间隙。手术切口小且深，期间手术者除用“双极”电凝镊和解剖剪进行组织分离，还使用食指和“花生米”交替进行钝性分离。手术医生使用“双极”电凝镊时，洗手护士用20 mL注射器抽生理盐水连接套管留置针外套管冲洗，进行局部降温，及时用湿纱布去除“双极”电凝镊头端组织；术者使用食指和“花生米”交替进行钝性分离时，及时提供无菌盐水保持术者手指湿润，并回收和更换“花生米”，防止小体积“花生米”遗留深部间隙。(3)协助安装工作通道：手术节段椎间隙显露后，递导针插入，协助透视确认节段正确。按从小到大的顺序逐级传递扩张套管扩大通道至直径约22 mm。协助组装SynFrame通道系统，使用SynFrame撑开器做软组织牵开；用扩张器上的刻度标记测量皮肤至椎间隙的深度，选择合适的牵开挡板号；将牵开挡板安装到外侧牵开器的基底部，并将其组装到带凹槽的撑开器支架上；协助连接自由臂于手术床金属边框，用自由臂附件将牵开器组件安装到自由臂上，在头端的牵开挡板上置入稳定钉进行固定，建立操作通道；递光导纤维将照明系统装到牵开挡板上，充分显露病变椎间隙。在此过程中尤其要注意对光导纤维的保护，盘绕时其直径应≥10 cm，更不能出现成角折叠[12]；光导纤维头端分叉形成的2根金属部分，避免磕碰防止变形；采用擦镜纸对光导纤维头端进行擦拭，将光导纤维头端2根金属部分沿牵开挡板卡槽放置；冷光源使用时需要同时打开风扇，保持良好的散热。(4)协助切除椎间盘，植入融合器：根据手术需要从小到大传递不同型号的铰刀、髓核钳及刮匙等，切除目标节段椎间盘，刮除软骨终板直至新鲜血液渗出。递试模、手柄和滑锤，序贯使用植入物试模撑开椎间隙，协助X光确认试模尺寸是否合适。确定合适融合器大小型号后，填塞人工骨于融合器内，为防止植入融合器过程中人工骨颗粒脱落，于填塞人工骨的融合器外包裹1片潮湿并压扁的明胶海绵。递快速植入撑开器系统植入融合器，将融合器插入轨道中，确保融合器已安全座于推进器上，旋转手柄至融合器稳固装配好，工具远端植入椎间隙，“C”型臂X光透视下保证方向的正确。递T型把手将融合器顺时针旋转向下推进，直到完全释放。在试模和融合器植入的操作过程中，提醒术者注意先斜行进入，然后旋转将其垂直置入到椎间隙内。“C”型臂X光透视下确认融合器位置准确后，协助小心拆除牵开器系统。术者再次检查邻近血管神经等软组织情况，配合用生理盐水冲洗术区，逐层缝合，关闭切口。(5)协助后路椎弓根钉棒内固定：术者逐层缝合前侧切口，调整患者至俯卧位，在“C”型臂X线机引导下双侧经皮置入椎弓根螺钉或经多裂肌与最长肌间隙置入椎弓根螺钉，钛棒连接固定椎弓根螺钉，增加融合术后的即刻稳定性。洗手护士迅速撤掉OLIF的手术器械和物品，确保无账目相关物品遗留手术间。在巡回护士协助下先脱手术衣再脱手套，涂消毒液于双手和手臂，再次上台准备后路椎弓根钉棒内固定的手术配合。后路椎弓根钉棒内固定的手术为脊柱外科常规开展手术，手术过程中洗手护士密切关注手术进展，及时传递手术所需物品，以缩短手术时间。按手术清点原则与巡回护士及时进行账目清点，包括纱布、脑棉、刀片、缝针、所有器械及椎弓根螺钉拧断的螺母片段的清点。

3 小结

OLIF是目前脊柱外科领域开展的一项新技术，因其采用的是解剖入路，手术并发症少，具有创伤小、手术时间短及术后恢复快等优点，有良好的可行性，临床疗效也值得肯定[4,7,13-14]。OLIF联合后路椎弓根钉棒内固定增加了融合术后的即刻稳定性和腰椎退行性疾病的腰椎融合率，减少了融合器下沉和术后并发症的发生，加快了患者的功能恢复。OLIF联合后路椎弓根钉棒内固定术作为脊柱外科开展的微创新技术，给手术室护理人员带来一定的挑战。该手术由于所需仪器设备多，配套手术器械新且复杂，手术体位要求高，需手术室护士不断进行经验总结,制定相应的工作规范和操作流程，积极应对新的手术方式,做好护理配合工作。巡回护士和器械护士应熟悉该手术操作步骤和手术各个环节的配合，熟练掌握手术器械的名称、用途和使用方法,密切完成手术配合,且不断优化手术的护理配合方法,为脊柱外科微创手术的进一步开展提供有力的保障。