旁观者在院外心脏骤停患者现场急救中的研究进展

袁健瑛 高永莉

(四川大学华西医院急诊科 四川大学华西护理学院 四川大学灾难医学中心，四川 成都 610041)

心脏骤停是指心脏突然停止泵血，引起循环停止，如晕厥、意识障碍和大动脉搏动消失等一系列临床症状体征的综合征[1]。院外心脏骤停(Out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)是一个主要的公共卫生问题，欧洲与美国每年分别约27.5和34.7万人次的成人OHCA患者接受紧急医疗救治，存活率约8%～10%[2-4]。根据“十五”攻关项目“中国心脏性猝死流行病学调查[5]”资料显示，我国心脏性猝死率为41.8例/10万人，推算我国猝死总人数约为54.4万例/年，而实际人数甚至有可能超过该数字。2015年美国心脏协会心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation,CPR)指南[6]提出了“生存链”的概念，使患者的存活率相对改善，该策略由以下5个关键环节组成：早期识别心脏骤停并启动紧急反应系统；立即高质量的CPR；快速除颤；基础和高级生命支持；心脏骤停后护理。目前，心脏骤停复苏的研究已得到证实，而生存链中最重要的是前2个环节，即识别心脏骤停和启动CPR，而这2个环节往往都主要由非专业的旁观者执行[7]。因此，旁观者在OHCA患者的复苏过程中扮演着重要角色。本文就旁观者在OHCA患者现场急救中早期识别、CPR和体外自动除颤等方面的研究现状进行综述，旨在提高大众对OHCA的认识，并为临床急救人员开展培训教育工作提供参考。

1 院前急救的概念及实施现状

1.1院前急救的概念 院前急救主要指在训练有素的专业急救人员到达现场之前，旁观者发起的基本医疗干预，包括心脏骤停的识别和紧急援助的识别、CPR的启动和自动体外除颤器(Automated external defibrillators,AED)的使用，是“生存链”的关键始动因素。有研究[8-9]显示，院前急救可显著改善OHCA患者的存活率和神经功能，如旁观者实施CPR和使用AED都可显著增加存活率，二者联合更有积极的协同作用，但存在明显的时间依赖效应，每晚1 min行CPR和除颤，其存活率就会下降7%～10%[10]。

1.2院前急救的实施现状 有研究[11]显示，国家和地区的教育可增加旁观者的干预力度，明显改善OHCA患者的预后。卫生管理部门虽开展了大量急救知识的普及工作，起到了一定的作用，然而群众院前急救知识水平仍普遍较低[12]。此外，院前急救的实践率也较低，其原因可能主要来自以下2方面[13]：一是旁观者担心面临不合理的风险而不愿施救，即敢不敢救；另一方面民众缺乏接受院前急救培训的途径和意识，以往的常规培训内容过于简单，即会不会救。我国《民法总则》[14]中第184条规定，因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的，救助人不承担民事责任，从法律层面上解决了敢不敢救的问题，而下一步亟需解决的是会不会救的问题。建议急救中心和红十字会等机构应根据我国广大民众知识的水平制定适宜的培训计划，提高旁观者院前急救的能力。

2 旁观者在OHCA患者现场急救中早期识别、CPR和AED等方面的研究现状

2.1早期识别 OHCA旁观者干预不多，其原因之一可能是非专业人员无法识别，而被误认为晕厥或癫痫。尤其是OHCA患者可能还会持续几分钟的喘息，使得非专业救援人员感到困惑，从而导致救援的延迟[15]。为此，2010年美国心脏协会和急诊心血管护理指南[16]取消了之前对旁观者强调的“看、摸、听”的方法，而建议立即启动紧急响应系统，即对任何没有反应、没有呼吸或呼吸急促的成年人开始胸外按压。为进一步简化非专业人员的初步评估，2015年国际复苏指南[17]建议旁观者应在任何时候对没有意识或呼吸不正常的人怀疑心脏骤停，并立即开始实施CPR。目前，我国民众的急救知识仍处于较低水平，遇到紧急情况会选择拨打急救电话，调度员可通过电话指导其如何识别OHCA患者，并共同参与救治。一般而言大约能识别出约70%的OHCA患者[18]，调度员可发出如“我们将要做心肺复苏”或“我们需要行心肺复苏术”这样的指令来增强旁观者的责任感。若现场有至少2名旁观者在场，调度员应告知1人实施CPR，另1人去取AED。研究[19]表明，调度员的指导可提高OHCA患者的自主循环恢复率、存活率和神经功能状况。

2.2CPR 传统的CPR既包括胸外按压又要进行通气，而最新的CPR仅需进行胸外按压，孰优孰劣目前尚有争论。有研究[20]显示，接受常规CPR和只接受胸外按压的患者之间的存活率没有显著差异，可能因为OHCA患者早期中心血氧饱和度多是正常的，降至临界水平之前需要几分钟时间，因此可能没有必要立即开始通气。此外，旁观者的口对口通气通常是无效的，反而会产生过高的胸腔内压影响灌注及高质量的胸外按压和及时除颤，而且旁观者只进行胸外按压反而更易实施。因此，推荐未经培训的旁观救援者只需进行胸外按压即可[21]。但无论采用何种方式，旁观者行CPR均具有重要意义。2015年欧洲复苏理事会[17]建议，旁观者应在一个人没有反应且呼吸不正常时怀疑其心脏骤停，并立即开始CPR。一项荟萃[22]分析纳入了来自79项研究的142 740例患者，结果显示，OHCA患者接受旁观者CPR的存活率明显高于未接受CPR的患者。旁观者CPR可延长成功复苏的时间段，其潜在的一个机制是其可延长心室颤动和无脉性室性心动过速这2种可电击的心脏骤停节律。一项在伦敦救护服务数据库中对2 772例患者的研究[23]显示，接受了旁观者CPR患者的可电击节律的比例为48%，而没有接受旁观者CPR的比例仅为27%。CPR的益处虽不言而喻，但其执行情况仍不容乐观，约>50%的OHCA患者旁观者未能提供CPR[24]。最近对美国CPR培训课程参与者的一项调查[25]显示，只有不到65%的参与者表示会对患者进行CPR，其最常担心的问题包括担心对患者造成伤害、缺乏适当的CPR训练及需要露出女性乳房害怕被指控性侵犯等。在对我国民众CPR认知现况的调查[26-27]也显示，目前我国居民的急救知识普遍缺乏，公众更偏向于学习CPR技能以便必要时对自己的亲朋好友实施，而非陌生人。鉴此，许多国家和国际组织都呼吁普及CPR培训。世界卫生组织批准了“Kids Save Lives(儿童拯救生命)”计划[28]，该倡议建议学龄儿童每年需接受2 h的CPR培训。美国心脏协会[29]提出一个明确的目标，即到2020年，每年需对2 000万人进行CPR的培训。CPR的培训应包括提供信息和反复练习，重点是重复和反馈，直至掌握为止。传统的培训通常需要3～4 h，由专业人员现场讲解演示，为了最大限度地提高CPR培训的质量，许多创新的教学方法也正在不断研究和使用中，如在体育场对成百上千人进行大规模的培训、教学角色扮演情景再现、运用虚拟现实技术和自媒体平台等，都取得了不错的教学效果[30-31]；如在公共场所安装CPR信息亭，采用4 min包括视频教学和带反馈的培训课程的培训方式比单独使用视频教学更有效[32]。

2.3AED的研究现状 AED是一种便携式设备，可自动分析心脏骤停患者的心律，如检测到心室颤动或室性心动过速会发出除颤电击。但遗憾的是仍有>75%的患者未能进行除颤，即使是在AED可获取的公共场所[2,33]。有研究[34-35]显示，在OHCA患者中，接受了旁观者的AED除颤可电击的心室节律占7.7%～32%，比不可电击节律的频率少，但预后更好。最近一项荟萃[36]分析包含41个公共除颤的研究显示，当由旁观者使用AED进行除颤时，患者的存活至出院或30 d存活率为53%，而等到专业救援人员到达再进行除颤时，其存活至出院或30 d存活率为28.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，旁观者对患者应用AED除颤也比等专业救援人员到现场后再进行除颤具有更好的神经功能情况[35]。Nehme等[37]报告了2000-2017年期间，由旁观者、急救人员和护理人员进行的OHCA除颤的最初2年(2000-2002年)和最后2年(2015-2017年)比较时，发现，旁观者和急救人员进行除颤的患者数量总体上都有所增加；此外，接受除颤(不管是旁观者、急救人员和护理人员实施的)的患者出院后的存活率都显著增加(P<0.001)，然而由旁观者进行除颤的存活率比急救人员除颤和护理人员增加的更多，进一步体现了旁观者实施AED的积极作用。但在观察未受过训练的人员操作AED时，其使用AED的能力存在很大差别[38]。此外，尽管使用AED有潜在的救命作用，但操作AED可能会导致旁观者分心，而不能执行CPR。指南[39]建议，AED应放置在机场、火车站、赌场、体育场或5年内至少发生过1次心脏骤停的地点。遗憾的是，在一项针对7 000多例高危患者(既往有前壁心肌梗死史)的研究[40]发现，在私人家庭放置AED并没有提高总体存活率。另有研究[41]表明，即使在积极努力广泛放置公众可进入的AED的地区，也只有<10%的OHCA发生在距离AED 100 m范围内。而且若将AED位于学校、商场和体育场等建筑物内，公众在晚上或周末则无法进入获取。

3 小结

OHCA是心源性猝死常见的病因，提高心脏骤停患者存活率的策略在于尽早实施有效的“生存链”。旁观者在识别心脏骤停患者和启动CPR扮演着重要的角色，但目前我国民众对该项急救技能的掌握仍处于较低的水平，且实施起来有诸多顾虑。建议专业急救人员在加强急救专业队伍建设的同时，应采取多元化培训的形式提高公众对CPR的意识和操作规范性，适当认可非专业人员的教育；出台急救相关政策减少旁观者施救的顾虑，安置可供公众使用的AED。若将“旁观者”转变成“参与者”，尽早启动心脏骤停的识别、求助、CPR的执行和AED的使用，有可能显著改善OHCA患者的存活率和神经功能。