机械通气患者康复护理的研究进展

赵静 陈蕾 于思淼 王国州 李文莉 强万敏

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

机械通气是指通过建立人工气道改善通气和氧合，为患者提供生命支持的一种抢救和治疗手段。但机械通气也易导致患者ICU获得性衰弱(ICU-Acquired Weakness,ICU-AW )、吞咽功能障碍、焦虑和抑郁等生理及心理并发症[1-2]，延长患者机械通气时间，增加住院天数[3]。近年来，康复护理在有效改善机械通气患者结局方面取得了一定成效，其核心在于评估和治疗功能障碍，通过运动疗法、生活训练、言语训练、营养支持及心理辅导等措施最大限度的恢复患者身体机能[4]。本文通过对国内外机械通气患者相关并发症现状及康复护理方法进行综述，为进一步开展康复护理及相关研究提供参考借鉴。

1 机械通气患者相关并发症现状

1.1ICU-AW ICU-AW是患者在重症期间发生的、不能用重症疾病外的其他原因解释的且以全身四肢肢体乏力为表现的临床综合征，是 ICU 机械通气患者严重并发症之一[5]。有研究[3，6]发现，机械通气患者7 d内ICU-AW的发生率为41.82%，且机械通气时间越长其发生率越高，严重影响患者长期生活质量，增加社会医疗负担。ICU-AW患者的肌肉无力主要累及四肢及呼吸肌，衰弱呈弥漫和对称性出现[7-8]。机械通气患者由于常需被迫卧床、约束及镇痛镇静，使得蛋白质合成减少，降解加速，导致患者四肢肌肉松弛；同时由于氧化应激和细胞凋亡增加，四肢肌肉萎缩和肌力丧失，导致ICU住院时间延长[9-10]。且机械通气>24 h时，呼吸肌无力的发生率是四肢肌无力的2倍[11]，造成这一现象的原因是由于膈肌蛋白在机械通气18～69 h内即会发生溶解，其萎缩的速度比四肢肌肉更快[12]，在机械通气第4天，41%的患者可检测到膈肌厚度的降低[13-14]，增加拔管失败的风险，导致呼吸机依赖及1年内死亡率增加等问题[11,13]。因此，推进机械通气患者四肢肌肉及呼吸肌康复护理，有助于患者肌肉功能恢复，提高生活质量。

1.2吞咽功能障碍 是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉及食管等器官结构和(或)功能受损，不能按期有效地把食物输送到胃内[15]，主要表现为饮水呛咳、无明显吞咽动作及勉强吞咽后出现湿性发音等[16]。有研究显示，由于气管插管和气管切开造成的直接创伤、神经肌肉病变导致的肌无力、喉部感觉功能减退、胃食管反流和呼吸/吞咽不同步，导致机械通气患者带管时间>48 h，从而发生拔管后吞咽功能障碍[17]，其发生率高达41%～83%[18-20]。而吞咽功能障碍又会引起一系列相关并发症，如吸入性肺炎及营养不良等，导致患者生活质量下降，ICU和/或住院时间延长，严重时可增加患者死亡率[21-22]。一项回顾性研究[23]发现，吞咽功能障碍与肺炎、再插管或死亡等结局独立相关；也有调查[21]显示，>60%的机械通气患者出院时吞咽功能障碍仍未得到改善。提示应重视机械通气患者吞咽功能的康复管理。

1.3负性心理问题 由于活动受限、自主呼吸受限、沟通受限、器械运行噪音及担心疾病进展等，机械通气患者普遍存在焦虑、抑郁、睡眠障碍甚至谵妄等负性心理问题[24-25]。有研究显示，在机械通气患者中，重度焦虑和重度抑郁的发生率分别为45%和52%，无焦虑及抑郁者仅占7%[26]，睡眠障碍发生率高达47.78%[27]，谵妄的发生率更是高达80%[28]。若患者不能积极应对及处理焦虑及抑郁情绪，则会进一步压抑自己，强化焦虑和抑郁等痛苦感受；而谵妄的发生常引起患者认知功能受损及并发症发生率增加，甚至影响其临床结局。因此，在机械通气的过程中，医护人员应重视并给予患者心理支持，积极引导患者，促进其心理功能的恢复。

2 机械通气患者康复护理方法

2.1四肢功能的康复 机械通气患者四肢功能康复的目的是为了减轻或消除患者由于卧床或制动引起的神经肌肉功能损失。在各项机体指标稳定的前提下，于机械通气2～5 d内对患者实施康复训练，有利于患者肌力的恢复[29]。付贞艳等[30]对国内外ICU成人机械通气患者早期康复运动进行证据总结，结果显示选用科学的评估工具尽快对患者进行评估及识别患者的康复运动需求至关重要，并针对其需求制定个体化的康复运动计划。Stefan J等[31]制定了个体化活动方案—ICU患者早期活动四级锻炼法，即根据患者神志、肌力和主观能动性等确定实施活动的等级，通过对四肢的抗阻力运动及负重运动提升肌肉的强度与耐力，该活动方案能有效改善患者在ICU内的活动情况，缩短患者ICU住院时间。Zomorodi等[32]针对外科创伤机械通气患者开发了运动决策树，显著减少了患者机械通气时间及ICU停留时间。我国学者杨富等[33]制定了5阶段康复活动锻炼疗法，包括四肢关节被动运动、四肢关节主动-辅助及主动运动、坐位训练、站立训练和行走训练，该疗法在保证患者安全的基础上，能有效缩短机械通气时间，降低ICU-AW发生率。陈红等[34]对144例机械通气患者应用神经肌肉电刺激联合被动活动疗法，通过增强患者骨骼肌肌力，减少其肌肉骨骼蛋白的流失，从而缩短卧床时间，该方法能显著改善患者肌力水平并缩短机械通气时间。

2.2呼吸功能的康复 呼吸功能康复是指通过增加膈肌与吸气辅助肌的负荷训练，加强吸气肌肉强度与耐力，训练方法包括二氧化碳引发过度换气训练、增加吸气肌的运动阻力或阈值即调节呼吸机的触发灵敏度等[35]。呼吸功能锻炼可有效改善患者呼吸肌肌力、耐力及协调性，提升整体功能[35]。欧洲呼吸学会和欧洲危重病医学会在成人危重患者物理治疗的建议[36]中提出，对于呼吸肌无力和脱机失败的患者应考虑呼吸肌训练，以增强膈肌及辅助吸气肌的肌力和耐力，缩短机械通气和脱机时间，提高脱机和/或拔管成功率[37]。研究[38-39]显示，吸气肌训练能显著提高机械通气患者吸气肌强度和抗疲劳指数，有助于成功脱机，缩短拔管后住院时间。国内学者吴淼[35]对受试者实施腹肌抗阻训练、胸廓扩张呼吸和用力呼吸技术等被动和主动锻炼，显著缩短了机械通气时间，提高撤机成功率，且患者病情危重程度显著低于对照组。汪璐璐等[40]采用分级策略，调整呼吸机参数和呼吸肌训练策略，改善干预组患者呼吸功能和疾病预后，并减少了并发症的发生。解雨等[41]根据机械通气患者呼吸频率调节呼吸机参数，进行循序渐进的呼吸肌锻炼分阶段综合性康复措施，缩短了机械通气患者呼吸机使用时间及总住院时间，降低了肺部感染率。

2.3吞咽功能康复 为保障机械通气患者吞咽功能康复的安全性，应对机械通气患者的吞咽功能进行准确的评估。吞咽造影检查(Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS)是国际公认的诊断吞咽障碍的金标准，但因其具有辐射暴露危险，临床应用受到限制[42]。现临床常用床旁评估工具评估吞咽功能，如吞咽功能评估表、标准吞咽功能评估量表及多伦多床旁吞咽筛查试验。其中汉化后的吞咽功能评估表具有较好的敏感性及特异性，更适用于机械通气患者吞咽功能的评估[43]。杨凤玲等[44]在吞咽评估的基础上对患者进行吞糊试验，该试验被证实可改善患者的进食体验，降低患者对食物的恐惧感，从而获得更好的营养支持。王芳等[45]通过对患者的唇部、下颌、面部及颊部等部位的锻炼，增强吞咽肌肉群的力量、速率和协调力，从而改善其吞咽功能。除以上方法外，还有研究者[46]提出了应用咽部电刺激法，即借助一种类似胃管的刺激导管，对咽部神经肌肉给予针对性的刺激，以恢复机械通气患者的吞咽功能。

2.4心理社会康复 机械通气患者因插管导致普遍存在恐惧、焦虑、沟通困难即睡眠障碍等负面心理问题。因此，以患者为中心的心理社会康复至关重要。可通过帮助患者了解疾病知识，借助医院、家庭和社会支持减轻其无助感，提高自尊，从而增强患者的自我效能感。Beesley等[47]研究中鼓励家庭成员陪伴机械通气患者，为其精神上提供支持与安慰，协助医患之间进行有效沟通，促进患者身心康复。LEE等[48]应用芳香疗法对机械通气患者四肢及背部进行精油按摩，可以有效改善机械通气患者焦虑及睡眠情况。国内研究者金琪[49]在常规心理护理的基础上通过榜样和家庭激励为患者提供了心理支持，即创造舒适的治疗环境，适当允许患者使用手机，加强其与外界的联系，结果显示，该方法能提高患者治疗依从性，较少不良情绪，提升治疗信心。张磊[50]研究中探索的是家属参与式早期康复运动模式，即在早期康复过程中加强家属、护理人员与患者间的情感沟通，可增强患者的安全感及舒适程度。另有研究[51]证实，音乐疗法、亲情视频、适时增加探视时间及制作口袋本等心理干预方法也可用于机械通气患者中，降低其焦虑抑郁水平。以上各项研究方案尚存在差异，何种方式更适合于机械通气患者的心理社会康复仍需进一步探究。

3 小结

国内外机械通气患者并发症主要包括ICU-AW、吞咽功能障碍及焦虑抑郁等负性心理问题，不仅延长患者机械通气时间，还会增加患者的住院天数。对患者实施四肢功能、呼吸功能、吞咽功能及心理社会功能康复尤为重要。但由于患者康复意识薄弱、人力资源配置不足、缺乏专业的康复团队、康复设备不齐全及康复措施不规范等诸多障碍，机械通气患者的康复护理效果仍不理想。因此，医院管理者应重视机械通气患者的康复问题，建立科学、系统且可行的机械通气患者康复标准或流程，推进机械通气患者的康复工作进展，实现以患者为中心的照护，提高护理服务质量。