口咽通气管在RICU细菌性吸入性肺炎患者痰培养标本采集中的应用及效果观察

毕爱萍 吴冰

(沈阳医学院附属中心医院，辽宁 沈阳 110024)

痰标本检查是临床上针对具有呼吸道感染症状患者的重要检查项目之一，能为临床医生作出正确的病原学诊断及合理及时地应用抗生素提供科学依据[1]，而痰标本采集等分析前操作是能够直接影响检查结果的重要质控环节[2]，这与护理工作密不可分。在呼吸科重症监护病房(Respiratory Intensive Care Unit，RICU)中，脑血管疾病和呼吸衰竭患者合并发生吸入性肺炎的比例较高，对于具有明确肺部感染症状的细菌性吸入性肺炎患者，及时准确的病原学诊断和针对性的抗生素治疗是控制感染及改善预后的关键[3]。这类患者一般具有长期卧床、吞咽困难、自主排痰能力或咳嗽反射弱、口腔干燥清洁差、舌后坠肌张力增高与颈部僵硬等特点，易出现痰液粘稠、患者耐受性差及痰标本采集困难等问题。因此，提高其留取痰标本质量尤为重要。当前RICU护理工作中，通常是采用经口鼻吸痰留取标本，但重症患者往往配合度较低，采用集痰器在不受口腔污染的情况下通过声门置入气道留取标本具有一定的难度，易出现标本采集困难、标本不合格和阳性率低等不良影响[4]。近年来，针对留取痰培养标本质量的研究多局限在针对流程的优化和口腔局部处理的干预等方面[5]，通过护理用具改进痰标本采集质量的研究较少。口咽通气管是一种非气管导管性通气管，已被广泛应用于临床，其在改善肺部感染吸痰效果和血气水平及辅助救治急诊患者的积极作用已被广泛认可，但鲜见针对口咽通气管吸痰对于RICU护理工作中痰标本质量及病原学检查流程影响的相关研究报道。因此，本文针对口咽通气管在RICU细菌性吸入性肺炎患者痰样本采集及痰培养中的应用效果进行比较分析，取得了一定效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年5月-2019年5月在我院RICU治疗的细菌性吸入性肺炎患者100例，本研究已经医学伦理审核通过(审批号：2019[0025])。纳入标准：(1)符合细菌性肺炎诊断标准[6]，确诊为细菌性吸入性肺炎。(2)因脑卒中、重症肺炎、支气管扩张及慢性阻塞性肺气肿等疾病合并呼吸衰竭入住RICU治疗，无自主排痰能力。(3)均于细菌性吸入性肺炎发生后经胸部影像学检查发现有新发肺部浸润性病变或原有病变出现明显进展，同时具备至少2条如下诊断标准：发热，体温≥38℃；新发咳嗽、咳痰症状或原有呼吸道感染加重，痰液呈脓性；肺部听诊可闻及湿啰音；实验室检查外周血白细胞计数≥10×109/L或≤4×109/L。(4)临床资料完整，预计生存时间﹥72 h。(5)患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：通过气管插管及气管切开建立人工气道的患者；合并免疫缺陷疾病、肝肾功能不全及恶性肿瘤者；口咽部畸形、创伤或有口咽部手术史；长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素者；妊娠期或哺乳期患者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各50例。对照组采用经口鼻吸痰并留取痰标本，观察组采用经口咽通气管吸痰并留取痰标本。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

1.2方法 对照组采用经口鼻吸痰并留取痰标本，观察组采用经口咽通气管吸痰并留取痰标本，两组患者留取痰样本后均立即密封送实验室进行病原学检查。

1.2.1对照组 医生下达痰培养医嘱，护士校对医嘱、核对化验并打印条码，告知患者家属留取痰标本的意义后，使用一次性痰液收集器经口鼻吸痰留取痰标本。

1.2.2观察组 医生下达痰培养医嘱，护士校对医嘱、核对化验和打印条码，并告知患者家属留取痰标本的意义；护士协助患者取枕仰卧位，选择合适尺寸的口咽通气管，将口咽通气管的凸面向患者舌部方向插入口腔，从臼齿放入口腔，当通过悬雍垂时旋转180°使口咽通气管的凸面向头部，并继续向前推进直达咽部合适位置后进行固定；采用一次性痰液收集器经口咽通气管内置入气道，护士用拇指按摩患者气管环状软骨以促进咳嗽借以开放声门，有助于集痰器进入气道内留取痰标本。

1.3观察指标及评价标准 观察两组患者吸痰效果、留取痰标本效果及病原菌构成情况并进行比较。

1.3.1吸痰效果 包括吸痰次数、单次吸痰量超过10 mL次数、吸痰时躁动发生次数、吸痰操作时间及黏膜损伤发生率。(1)吸痰次数：患者在RICU期间吸痰的总次数。(2)单次吸痰量超过10 mL次数。(3)躁动的评价采用Riker等[7]的镇痛-躁动评分(Sedation-agitation scale，SAS)进行评定，该量表满分为7分，评分越高，躁动程度越高，以SAS评分≥5分判定为躁动。(4)吸痰操作时间指从吸痰器材准备完毕开始吸痰操作至取得痰标本并将吸痰器材移出患者口咽所用的时间，由研究人员统一用秒表读取。(5)黏膜损伤的判定标准为：在吸痰操作后，新出现了唇舌、牙龈和气道黏膜破损明确充血、出血、黏膜表面坏死或溃疡形成。

1.3.2留取痰标本效果 包括留取痰标本数、痰标本合格率、病原菌检出率及病原菌检查结果回报时间。(1)留取痰标本数：患者在RICU期间遵医嘱留取痰标本的总数。(2)痰标本合格率：指经实验室人员检查可供开展病原学检测的合格痰标本数量占全部痰标本总数的百分率。(3)病原菌检出率：指病原学检测阳性的痰标本数量占合格痰标本数的百分率。(4)病原菌检查结果回报时间：指自护理人员遵医嘱执行留取痰标本至该样本病原学检测结果回报的时间间隔。

1.3.3病原菌构成情况 对两组患者痰标本中的病原菌分布情况进行比较。采样痰标本经过滤离心后接种于培养瓶在37℃下连续培养48 h，采用105 CFU/mL作为阈值，将生长浓度超过阈值的细菌判定为病原菌，低于阈值的细菌判定为定植菌或污染菌[8]。采用法国生物梅里埃公司VITEK2-COMPACT全自动微生物鉴定系统进行菌种鉴定，质控菌种为金黄色葡萄球菌ATCC25923和大肠埃希菌ATCC25922，质控菌种均购自中国疾病控制中心微生物实验室。

2 结果

2.1两组患者吸痰效果各指标比较 见表2。

表2 两组患者吸痰效果各指标比较

2.2两组患者留取痰标本效果各指标比较 见表3。

表3 两组患者留取痰标本效果各指标比较

2.3两组患者痰标本病原菌构成情况比较 对照组和观察组患者痰标本分别检出159和261株病原菌，分别有4份和5份标本检出2株病原菌。其中大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌是检出的主要病原菌。见表4。

表4 两组患者痰标本病原菌构成情况比较 株(%)

3 讨论

3.1采用口咽通气管深入气道进行吸痰对患者吸痰效果的影响 多项研究[9-13]证实，与经口鼻吸痰法比较，口咽通气管吸痰法能在肺部感染和支气管扩张症等治疗中发挥减少呼吸道刺激及彻底清理呼吸道痰液等积极作用，对于血氧饱和度、痰鸣音变化、一次插管成功率和气道黏膜损伤发生率等指标均有改善作用，特别是对于具有昏迷、舌后坠及不能自主排痰等问题的重症患者，能改善其血氧饱和度、黏膜损伤率、肺部感染率、吸痰量、躁动率和耐受率等指标，同时减少了护理工作量，提高患者的舒适度。表2结果显示：采用口咽通气管深入气道进行吸痰能有效提高患者单次吸痰量，减少吸痰次数，缩短吸痰操作时间，进而降低患者吸痰时躁动及黏膜损伤等不良事件的发生率(P<0.05)。提示经口咽通气管吸痰的效果较好，患者耐受性较高。原因分析：口咽通气管为一种非气管导管性通气管,为弧形结构，置入患者口腔后将舌根下压，向前下的力量将舌体恢复至正常位置，从而恢复正常的气道管径，降低气道阻力，缓解舌后坠，更便于操作者将吸痰管通过声门置入气道深部，达到深部吸痰的目的，从而增加吸痰量。吸入性肺部感染患者多为脑血管疾病患者，具有咽部紧张、反射敏感和颈部强直等特点，吸痰过程中如不能顺利进入气道，而是在咽部反复吸引，增加患者的抵抗，负压过久易损伤咽部黏膜。口咽通气管的应用显著提高了吸痰操作中患者的耐受度，每次平均吸痰量明显提升，使得护理人员能在吸痰次数较少的情况下达到预期的吸痰效果，从而总体上减少了吸痰次数。

3.2采用口咽通气管深入气道进行吸痰对患者留取痰标本效果的影响 相关调查研究[14]显示，相对于普遍科室，重症科室留取痰标本的合格率较高，检出病原菌分布广泛且耐药性较强，但痰标本的采集和检测等操作仍需要进一步规范化。痰标本的采集、送检和检验3个步骤是影响病原学检查结果的核心环节，其中采集和送检工作均由护理人员执行，相关护理工作质量也决定着病原学检查的整体工作质量[15]。调查研究发现，在实际护理工作中，存在着痰培养采集流程不规范及护士忽视患者个性化状况而导致痰标本采集不正确和患者不配合等问题[16]，而标本留取时间等多方面因素也会影响痰标本的污染程度、采集质量和检测准确率[17]，因此，针对留取痰样本的关键环节实施相应的护理干预措施，能在提高痰标本送检合格率和检测阳性率方面发挥积极作用[18]。研究者也在多项研究中通过改进痰标本采集处理方法，达到了提高痰样本合格率和病原菌检出率的目的[19-21]。表3结果显示：采用口咽通气管留取痰标本可提升痰标本的合格率和病原菌检出率，缩短病原学检查结果回报时间(P<0.05)。提示采用口咽通气管留取痰标本有利于提高痰标本的采集质量，为进一步的实验室检查提供便利，从而整体提升痰培养病原学检查工作的质量。原因分析：痰液留取主要通过口腔，但是由于人体口咽部存在一种寄居菌群，特别是长期卧床和不能自主排痰患者的口腔环境寄生菌更多且致病性更强。本研究借助口咽通气管开放气道的功能，尝试通过口咽通管将吸痰设备通过咽喉，配合护士用大拇指指腹按压并环形按摩患者气管环状软骨处，以刺激其主动咳嗽，使小气道的分泌物咳到大气道，刺激咽喉开放声门，确保痰液收集器通过声门采集下气道的痰液，从而避免留取上呼吸道标本，在口咽通气管的保护下，避免吸取污染的口腔咽部的痰液，提高留取痰液的合格率，增加阳性标本的检出，确保及时有效地进行痰培养标本的采集从而指导用药。

3.3患者痰标本病原菌构成情况分析 表4显示：两组留取的痰标本中，检出病原菌分布及构成比的差异较小，寄居于口咽部和上呼吸道的革兰阴性菌肠杆菌是主要病原菌，这与相关病原学研究结果[22-23]基本一致，说明2种方法留取痰标本的病原学检测结果一致性较好，结果相对稳定，提示了经口咽通气管留取痰标本具有较高的可靠性。但本研究未对两组留取痰表本的病原菌耐药性、定植菌和污染菌的分布进行分析，无法进一步评价标本的质量。同时，也未对除留取方法之外的其它与痰标本质量相关因素进行分层分析，这是本研究的不足之处，将在未来的研究中予以补充和讨论。

综上所述，与经口鼻吸痰和留取痰样本的方法相比较，针对细菌性吸入性肺炎患者采用口咽通气管深入气道进行吸痰和留取痰标本，能减少患者吸痰次数、增加单次吸痰量、缩短吸痰操作时间、减少躁动和黏膜损伤的发生，提升痰样本的合格率和病原菌检出率，缩短病原学检查结果回报时间，有利于及时作出病原学诊断，有效指导抗感染治疗，提升吸痰效果，从而提高治疗效果，改善患者预后。