曼陀罗绘画疗法在经皮冠状动脉介入术后患者中的应用及效果观察

程苗苗 郭晓岚 卫攀 朱青 问芳芳

(空军军医大学第二附属医院心血管内科,陕西 西安 710038)

冠心病是导致我国心血管疾病患者死亡的首要原因[1]，经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention，PCI)因其疗程短、创伤小及疗效显著等优势，已经成为治疗冠心病的主要方法之一，并极大地降低了冠心病患者的死亡率[2]。有研究[3-4]显示，冠心病患者在PCI术后极易出现精神心理问题和睡眠问题，其中焦虑、抑郁和睡眠障碍的发生率分别高达48.39%、38.31%和35.3%。如上述问题得不到积极干预，患者再发心肌梗死、心血管死亡和卒中等主要心血管不良事件的风险可能会增加20%～30%[5]。I期心脏康复是指在住院期对心血管疾病患者提供的心脏康复和预防服务，主要包括药物处方、营养处方、运动处方、心理处方(包括睡眠管理)和患者教育等5项核心内容[6]。其中心理处方是解决患者精神心理问题和睡眠问题最重要的方法[7]，但目前临床应用较多的心血管疾病患者心理处方主要为支持性心理帮助[8]，但其针对性不强且效果较弱，无法满足冠心病患者PCI术后剧烈变化的精神心理状态和心理护理需求。曼陀罗绘画疗法是一种绘画心理治疗的主要形式，由心理分析学派创始人荣格发明，近年来被广泛应用于心理疾病的治疗和临床心理护理当中[9-10]。有研究[11-12]表明，曼陀罗绘画疗法有助于缓解患者焦虑及抑郁情绪，改善其睡眠质量，提升生活质量。鉴此，本研究将曼陀罗绘画疗法应用于冠心病PCI术后患者I期心脏康复中，以缓解患者焦虑及抑郁情绪，提高其睡眠及生活质量，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年10月-2020年6月在空军军医大学第二附属医院心内科就诊并行PCI术的冠心病患者120例。纳入标准：(1)年龄18～75岁。(2)符合各型冠心病诊断标准[13]。(3)首次接受PCI治疗。(4)神志清楚，有一定的阅读、理解和语言表达能力，能配合完成调查。(5)患者知情同意，并自愿参与本研究。排除标准：有精神疾病家族史；左室射血分数≤30%；合并有恶性肿瘤及其他严重系统性疾病。将2019年10-12月就诊的60例患者作为对照组，2020年4-6月就诊的60例患者作为观察组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

1.2方法

1.2.1对照组 按照中国康复学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会于2014年制定的《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》[14]所推荐的支持性心理帮助内容，在住院期间为患者提供心理护理，包括(1)健康教育：即采用一对一和面对面的形式帮助患者在心理上重新认识冠心病及PCI治疗，建立正确的疾病转归和预后认知，修正其错误的负性认知，帮助患者树立治疗和康复的信心。(2)心理支持：即取得患者信任，充分了解患者心理需求，耐心倾听患者主诉的情绪、心理和睡眠问题，结合专业知识给予患者必要的安慰和适当的鼓励。(3)提高治疗依从性：即采用患者易于理解的方式加强对患者治疗和康复的指导，调动患者家属的配合和支持，鼓励患者及家属间的情感交流和互动。(4)运动疗法：即鼓励患者住院期间病情稳定后适当下床活动，由康复治疗师根据患者心肺和运动能力，制定适合的出院后运动方案。(5)随访：即告知患者出院后1个月内，每周电话随访1次。

1.2.2观察组 在对照组基础上给予曼陀罗绘画疗法，具体如下。

1.2.2.1成立研究小组 小组成员包括心内科护士长1名、专科护士3名和心理治疗师1名。其中护士长担任组长，负责方案的审核和研究计划的统筹安排；心理治疗师负责方案的实施和绘画作品的评估及评价；专科护士负责与患者的沟通、交流及量表测评和数据整理。小组成员均在空军军医大学军事医学心理系接受曼陀罗绘画疗法理论及实践培训，并能熟练掌握应用。

1.2.2.2干预方案 (1)绘画模板：研究小组按照“具有中心、外圈为圆圈、中心对称或轴对称”的标准曼陀罗的条件，从《曼陀罗心灵彩绘》和《五分钟曼陀罗彩绘减压》等著作中的400多幅曼陀罗模板间挑选出8幅标准化曼陀罗作品作为本研究的绘画模板，每次干预均为一幅新的曼陀罗绘画模板。(2)绘画工具：12色彩色铅笔，笔身标记有颜色名称(白、黑、棕、蓝、紫、深绿、浅绿、橙、黄、玫瑰、粉红和大红)。(3)干预时间及频次：采用团体训练的方式，每6例患者分为1个小组，于患者病情稳定后(术后3～5 d)开始干预，共干预8次(住院期间干预2次，出院后定期返院干预6次)，干预频率为2次/周，40 min/次。(4)干预地点及准备：团体训练地点选择心内科学习室，每次干预前保证学习室环境安静、干净和整洁，灯光柔和，空气畅通；干预前提前准备好节奏舒缓柔和的轻音乐和音响播放设备。(5)依从性：曼陀罗绘画干预均为免费，出院后干预阶段均按照患者交通里程报销患者往返医院费用，并部分减免其复查费用。

1.2.2.3干预方法 (1)音乐导入：每次干预开始前先播放提前准备好的轻音乐以营造舒缓环境，由专科护士引导患者入场，心理治疗师采用积极的引导语使患者放松，并快速适应环境。(2)绘前描述情感：向患者发放曼陀罗模板，鼓励引导患者在绘画开始前评价自己此刻的情绪，并在画板上进行记录。(3)开始彩绘：时间及内容不设限制，也不进行任何干预指导，让患者根据自己的想法和感受进行绘画。(4)介绍作品：让患者依次介绍自己的曼陀罗绘画作品，内容包括患者自身对作品的命名、绘画中呈现的意象和所使用的色彩等。(5)绘后描述情感：让患者描述自己在绘制曼陀罗绘画中的情感过程，包含绘画前后自身情绪的变化及对绘制作品中某种意象的特别情感等。(6)自由联想：要求患者对自己的曼陀罗绘画作品进行自由联想，不加限制，可以是过往的回忆或曾经做过的梦，也可以是对未来的憧憬等。(7)联系现实：要求患者将绘画中的意象、自己的情感变化及自由联想等与现实生活进行联系，并与小组成员进行讨论，从而促进患者潜意识与意识之间的功能整合，使其获得新的生活感悟。(8)点评引导：由心理治疗师对患者的曼陀罗作品进行分析点评，并对患者在发言和交流中暴露出的心理问题进行积极引导。8次干预结束后将患者的作品进行归档整理并留存。

1.3观察指标及评价标准 观察两组患者焦虑、抑郁水平、睡眠及生活质量。

1.3.1焦虑自评量表 该量表由Zung[15]编制，陶明等[16]进行汉化修订，主要用于冠心病患者焦虑情绪的测评[17]。量表共包含20个条目，采用Likert 4级评分法，从“没有或很少时间～绝大部分或全部时间”分别赋分1～4分，其中条目5、9、13、17和19为反向计分，总分=最终得分×系数1.25，得分越高表示焦虑症状越严重。该量表总Cronbach′s α系数为0.821。

1.3.2抑郁自评量表 该量表由Zung[18]编制，王春芳等[19]将其进行汉化，主要用于冠心病患者抑郁情绪的测评[17]。量表共包含20个条目，采用Likert 4级评分法，从“没有或很少时间～绝大部分或全部时间”分别赋分1～4分，其中条目2、5、6、11、12、14、16、17、18和20为反向计分。总分=最终得分×系数1.25，得分越高表明抑郁症状越严重。该量表总Cronbach′s α系数为0.829。

1.3.3匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI) 量表由Buysse等[20]编制，刘贤臣等[21]进行汉化，广泛应用于冠心病患者的睡眠质量测评中。该量表共包含7个维度，分别为主观睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍、睡眠效率、人睡时间、催眠药物的应用及日间功能，总分为各维度之和，范围为0～21分，得分越高说明睡眠质量越差。该量表总Cronbach′s α系数为0.823。

1.3.4中国心血管病人生活质量评定问卷(China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC) 量表由刘江生等[22]编制，主要用于评价我国心血管病患者的生活质量。该量表共包含6个维度，24个条目，即体力(2个条目)、病情(6个条目)、一般生活(5个条目)、医疗状况(2个条目)、工作状况(2个条目)及社会心理状况(7个条目)，总分为各维度之和，范围为0～154分，得分越高表明生活质量越高。该量表总Cronbach′s α系数为0.841。

2 结果

2.1两组患者干预后焦虑及抑郁得分比较 见表2。

表2 两组患者干预后焦虑及抑郁得分比较 分

2.2两组患者干预前后PSQI及CQQC得分比较 见表3。

表3 两组患者干预前后PSQI及生活质量得分比较 分

3 讨论

3.1曼陀罗绘画疗法能降低患者PCI术后焦虑水平 本研究结果显示，观察组患者干预后焦虑得分显著低于对照组(P<0.001)，说明曼陀罗绘画疗法能有效降低冠心病患者PCI术后焦虑水平。原因分析：曼陀罗绘画疗法通过绘画的方式给冠心病患者提供一种表达和排解焦虑情绪的渠道，其中自由联想和联系现实环节又让患者通过绘画放飞思维，自由联想美好事物，再将美好想象与现实生活相联系，赋予现实生活美好寓意，从而对焦虑情绪进行自我调节，最终达到患者在追求艺术美的过程中发现生活美，提升其对生活的热爱，改善其焦虑情绪的目的[23]。

3.2曼陀罗绘画疗法能降低患者PCI术后抑郁水平 本研究结果显示：观察组患者干预后抑郁得分显著低于对照组(P<0.001)，说明曼陀罗绘画疗法能显著降低冠心病患者PCI术后抑郁水平。原因分析：(1)曼陀罗绘画疗法具有保护性功能，也是曼陀罗心理治疗的基础。即在标准化的曼陀罗作品中，各种意向的轮廓均为封闭式的线条，从心理上为患者营造了一种保护性的空间，增强了患者的心理安全感[24]。(2)曼陀罗绘画疗法具有创造性功能。使患者在充满安全感的封闭空间里能放下戒备，自由发挥想象，用各种色彩去表达内心的抑郁、苦闷及低落，释放内心的混乱，体验到纾解后的平静与愉悦[25]。(3)曼陀罗绘画疗法具有整合性功能。通过该功能可将患者抑郁等负性情绪进行处理、转化和整合，重建抑郁患者内心秩序，缓解其抑郁症状[11]。(4)曼陀罗绘画疗法具有凝聚性功能。曼陀罗绘画呈现出向中心集中的特点，能够集中患者注意力，有助于唤醒患者的自性原则，使其通过自我的觉察而获得自我疗愈的能量，从而达到稳定患者情绪和缓解抑郁症状的效果。

3.3曼陀罗绘画疗法能提升患者PCI术后睡眠质量 本研究结果显示：观察组患者干预后PSQI得分显著低于对照组(P<0.001)，说明曼陀罗绘画疗法能显著提升冠心病患者PCI术后睡眠质量。原因分析：曼陀罗绘画疗法对于患者的情绪具有调控作用[26-27]，通过降低冠心病患者PCI术后焦虑和抑郁水平，促进其正念认知，减少其不良情绪困扰，从而提升其睡眠质量。

3.4曼陀罗绘画疗法能提升患者PCI术后生活质量 本研究结果显示：观察组患者干预后CQQC得分显著高于对照组(P<0.001)，说明曼陀罗绘画疗法能有效提升冠心病患者PCI术后生活质量。原因分析：一方面，可能是曼陀罗绘画疗法提高了冠心病PCI术后患者的自性动力[28]，从而激发起自性保护力，集中其生活注意力，进而提升其生活满意度；另一方面，曼陀罗绘画疗法提高了冠心病PCI术后患者的主观幸福感，而主观幸福感又对生活质量具有正向预测作用[29]，进而对冠心病PCI术后患者的生活质量起到调节作用。

综上所述，在I期心脏康复中实施曼陀罗绘画疗法能有效降低冠心病患者PCI术后焦虑和抑郁水平，提升其睡眠质量和生活质量。本研究不足之处在于单中心研究，样本量偏小，且未进行长期随访调查。建议今后增加研究中心的多样性，扩大样本量，延长观察时间，进一步评估曼陀罗绘画疗法的远期作用。