ABCDE集束化护理措施在心脏瓣膜置换术后谵妄患者中的应用及效果观察

周家梅 徐晓君 钟威 罗明先 李秀毛 李玉

(遵义医科大学附属医院心血管外科，贵州 遵义 563000)

谵妄是一种以精神状态的急性变化为特征的综合征，其特点是起病急、病程波动、注意力不集中、意识障碍和认知障碍[1]。心脏外科手术复杂，多使用体外循环，术中易发生脑缺血再灌注损伤、缺氧和代谢性酸中毒，术后药物治疗、焦虑、疼痛和睡眠中断等易诱发谵妄[2]。有研究[3]显示，心脏手术谵妄发生率约为26%～52%，而术后谵妄可导致机械通气时间增加，重症监护室(Intensive care unit,ICU)住院时间及总住院时间延长。近年来，对冠状动脉搭桥术后谵妄的干预取得了一定的成效[4]，而预防心脏瓣膜置换手术后患者谵妄的研究仍较少。有研究[5]表明，与冠状动脉搭桥手术相比，心脏瓣膜置换术后1周后谵妄和认知障碍发生率会更高。对谵妄的预防已成为医务人员关注的热点问题，且有研究[6]显示，早期预防性干预措施能降低谵妄的发生率及严重程度。Vasilevski等[7]于2010年提出ABCDE集束干预策略的质量管理理念，这是一种基于循证实践的分级策略，协同实施比单独执行任何一项措施更为有效，是提高医疗质量和改善患者结局的一种结构化方法[8]。有关预防谵妄的大量证据[9-12]建议实施ABCDE集束化策略，以减少谵妄的发生率和持续时间，其主要干预对象为ICU机械通气患者。但集束化护理措施降低心脏手术后谵妄发生率和改善患者预后的效果仍需进一步证实。鉴此，本研究旨在探讨ABCDE集束化护理措施对心脏瓣膜置换术后患者谵妄的影响效果，以期为降低心脏瓣膜置换术后患者谵妄发生率及持续时间，缩短机械通气时间、ICU滞留时间及总住院天数，减少患者的总住院费用提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用前瞻性研究，选取2018年10月―2019年12月于我院心血管外科行心脏瓣膜置换手术的患者80例，本研究经医院伦理委员会批准(审批号：2018年遵医附院伦审第44号)。纳入标准：(1)年龄≥18周岁。(2)均行心脏瓣膜置换手术。(3)患者或家属知情同意。排除标准：(1)术前有谵妄病史或脑部疾病史。(2)合并其他严重疾病会影响术后恢复者。脱落标准：术后活动性出血、急性心肌梗死、不稳定的快速型心律失常、使用大剂量血管活性药物血压仍低、颅内压增高、有体位要求、抽搐及严重低氧血症需快速增加吸氧浓度者；自愿退出研究、研究期间死亡或放弃治疗者。采用随机数字法将患者分为对照组和观察组，各40例。对照组采用常规护理，观察组在对照组基础上采用ABCDE集束化护理措施。两组患者均未发生谵妄相关不安全事件，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

1.2方法

1.2.1对照组 采用常规护理，包括意识评估、镇静镇痛管理、病情观察、管道护理、安全护理、预防感染及心理护理等。

1.2.2观察组 采用ABCDE集束化护理措施进行护理，于术后第1日开始实施。经科室质量控制小组研究讨论，改良形成适用于本病区的术后谵妄管理措施。具体措施如下。

1.2.2.1成立集束化干预团队 团队由4名手术医生、2名ICU医生、1名康复治疗师和7名责任护士组成，成员接受统一培训，并制定详细的工作方案，合理分工，密切配合。

1.2.2.2干预方案 第一，每日唤醒(Awakening，A)：在没有唤醒禁忌的情况下，每天早上7点停用镇静剂，由值班医生及责任护士对机械通气的患者进行唤醒试验。如患者出现呼吸频率>35次/min、外周血氧饱和度<88%持续5 min以上、急性心律失常、2个及以上呼吸窘迫症状，则停止唤醒试验，24 h后再重新评估实施。第二，自主呼吸试验(Breathing,B)：唤醒试验成功后，07∶30-09∶00由管床医生及责任护士共同为患者实施自主呼吸试验，评估患者脱机拔管时机，观察患者意识及呼吸情况。如患者出现呼吸频率>30次/min或<12次/min、呼吸暂停>60 s、外周血氧饱和度<88%、低血压、烦躁、急性心律失常、2个及以上呼吸窘迫症状，则停止自主呼吸试验。第三，镇静和镇痛药物的选择或应用(Choice of analgesia and sedation,C)：遵循《2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南》[7]，加强医护协作，优先镇痛，合理镇静，倡导浅镇静策略，使患者RASS镇静躁动评分为-2～1。第四，谵妄的预防与管理(Delirium prevention and management,D)：从患者术后第1天开始，每日常规谵妄评估2次，时间为09∶00-11∶00及15∶00-17∶00，评估工具采用RASS镇静躁动评分及患者意识模糊评估法(CAM-ICU量表)，若RASS评分>-3分，使用CAM-ICU量表对谵妄的4个核心特征进行测试，即(1)急性发作和波动的病程。(2)注意力不集中。(3)思维混乱。(4)意识水平改变。若特征(1)和(2)出现，加之(3)或(4)出现时，就可判断患者为谵妄状态。若RASS评分≤-3分，暂不进行谵妄评估，继续监测患者意识状态，4 h后再重新评估。谵妄的管理还包括改善环境，可采用眼罩和耳塞保护其正常的睡眠周期，改善缺氧等。第五，早期运动(Early mobility and exercise,E)：医师和康复治疗师对患者病情进行评估后，在保证安全的前提下，根据患者病情制定个体化分级化早期活动计划。一级活动分级标准：患者意识昏迷、RASS评分≤-3分、无配合，活动要求为每2 h翻身拍背1次，每日3次四肢关节被动运动；二级活动分级标准：RASS评分>-3分，能配合完成指令，活动要求为一级活动+每日3次床上坐位，每次20 min抗阻力关节运动；三级活动分级标准：患者意识清醒，上肢肌力3级以上，活动要求为二级活动+每日床边坐位；四级活动分级标准：患者意识清醒，下肢肌力3级以上，活动要求为三级活动+协助转移至座椅，20 min/d，患者耐受情况下协助步行。活动进展取决于患者的耐受力和稳定性，循序渐进，过程中如患者突发不稳定的情况，暂停施行活动，次日上午重新评估，活动实施计划直至患者出院。

1.3观察指标 对两组患者谵妄发生率及持续时间、机械通气时间、ICU滞留时间、总住院天数及总住院费用进行观察比较。

2 结果

2.1两组患者谵妄发生率及持续时间比较 见表2。

表2 两组患者谵妄发生率及持续时间比较

2.2两组患者机械通气时间、ICU滞留时间、总住院天数及总住院费用比较 见表3。

表3 两组患者机械通气时间、ICU滞留时间、总住院天数及总住院费用比较 例

3 讨论

3.1ABCDE集束化护理措施能有效降低患者谵妄发生率及持续时间 表2结果显示：观察组谵妄发生率及持续时间显著低于对照组(P<0.05)，说明ABCDE集束化护理措施能有效降低患者谵妄发生率及持续时间，与国外Bounds等[12]研究结果基本一致。原因分析：心脏瓣膜置换术后患者由于气管插管、言语障碍、身体约束、无家属陪护及仪器设备报警噪音等因素，易引起患者焦虑和恐惧感加重，从而导致其入睡困难、频繁觉醒和昼夜睡眠节律异常，增加术后谵妄的风险。ABCDE集束化护理措施采取了定时关灯、减少警报音量、降低谈话噪音、提供耳塞及眼罩等影响睡眠的护理干预措施，维持了患者正常的睡眠周期。其机制目前尚不清楚，可能与集束化策略的实施减少了谵妄的高危因素，促进了大脑功能的可逆性发展，避免了谵妄程度的加重，达到降低谵妄发生率及缩短谵妄持续时间的作用有关。建议今后可进一步开展谵妄机制方面的基础研究论证。

3.2ABCDE集束化护理措施能缩短患者机械通气时间、ICU滞留时间及总住院天数，减少总住院费用 表3结果显示：观察组机械通气时间、ICU滞留时间、总住院天数及总住院费用均显著低于对照组(P<0.05)，说明ABCDE集束化护理措施能缩短患者机械通气时间、ICU滞留时间及总住院天数，还能降低患者及家庭经济负担，节约医疗成本。原因分析：每日09∶00开始实施以患者为中心的结构化查房，通过结构化查房促进信息交流和团队协作，提高了医务人员对ABCDE各项元素实施的依从性，进一步规范了心脏瓣膜置换术后患者谵妄管理护理流程，避免过度镇静镇痛，缩短了机械通气时间，降低了谵妄的发生，相应缩短了患者ICU滞留时间及总住院天数，从而减少了总住院费用。

综上所述，ABCDE集束化护理措施在保障患者安全的前提下，降低了谵妄的发生率和持续时间，提高了医疗护理质量，从而改善了患者的临床结局，可为集束干预策略在心脏手术后患者的应用提供一定的实践依据。