双心室辅助跨国转运桥接心脏移植患者围术期的护理

胡玉婷 翟忠昌 王慧华 耿力

(华中科技大学同济医学院附属协和医院 1.心血管外科，2,护理部；湖北 武汉 430022)

心脏移植是治疗终末期心脏病最有效的方式[1]。目前，心脏移植受者远远大于供体数量，等待供体期间心室辅助装置(Ventricular assist device,VAD)扮演了桥接心脏移植的重要角色[2],且双心室辅助装置(Biventricular assist device,BIVAD)可较长时间辅助[3]，但心室辅助期间并发症多，心室辅助时间越长患者胸腔粘连越严重，同时还增加了手术难度，且接受BIVAD的患者行心脏移植术后存活率仅为50%[4]。笔者至发稿前未检索到双心室辅助患者桥接心脏移植的相关中文护理报告。我科于2020年6月12日收治了1例跨国转运双心室辅助患者，经多方协调，收治2周后，该患者成功接受了心脏移植手术，相关信息也得到了多家主流媒体的报道。且经过精心的治疗与护理，该患者术后172 d康复出院。现报告如下。

1 临床资料

患者女性，24岁，患者在日本工作期间自服治疗痤疮药物，于2019年5月8日突发高热及全身皮疹等症状，考虑药物过敏综合征，予激素冲击后好转出院。8月21日突发胸痛，于当地医院就诊，心电图提示：胸导联ST段抬高，TnI升高。急诊下行心肌活检，确诊为巨细胞性心肌炎，再次予激素冲击治疗，但心功能进行性恶化；8月29日患者突发意识丧失及室颤，立即给予心肺复苏、电除颤及气管插管，放置经皮体外膜肺氧合和主动脉内球囊反搏后患者心功能持续性恶化；9月4日患者行BIVAD植入术。在日方住院期间，虽经积极治疗，但患者心脏功能恢复差，短时间内无法撤除BIVAD，且随时可能发生感染及栓塞，危及生命，日本医院建议其尽早行心脏移植手术，但因该患者为中国公民，日方无法为其行心脏移植手术，遂联系中国驻日领事馆于2020年6月12日行国际包机带BIVAD转运至我院心外科ICU。 查体：血压90/43 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，心率105次/min，氧饱和度93%～100%，精神体力差；实验室检查：氨基末端脑钠肽前体2 120 pg/mL；心脏超声提示“右心明显增大，三尖瓣重度返流，左心室射血分数20%”；肺部CT提示“双肺下肺条索样改变”。经心外及心内科专家会诊后，一致认为该患者常规治疗及手术已无效果，应尽早行心脏移植手术。患者于6月25日在全麻低温体外循环下行原位心脏移植，因手术创面渗血严重，止血困难，延迟关胸返回ICU。后续经精心的治疗和科学的护理干预，患者于术后3 d 计划性关胸，4 d撤除气管插管，23 d转出ICU至过渡病房，172 d康复出院。

2 护理

2.1跨国转运的护理

2.1.1转运前准备 2020年3月，日本-中国武汉间的国际转运计划已启动。经中日双方共同努力，在我国驻日领事馆、南方航空、海关、安检、公安及公路交通等社会各界的通力协作下，转运组精心安排和筹备，确保转运过程安全有序。包括对民用航班进行适当改装，波音737由于空间较窄，需对座椅进行改装，修改电源连接，规划抢救专用担架床、输液挂架、不间断电源(UPS)、监护仪、吸氧器和除颤仪等医疗设备的位置；充分考虑中日两国用电功率区别及备电压转化器等。

2.1.2成立转运组并制定计划 由我科经验丰富的1名心外科医师(负责转运中可能出现脱管重置)、1名体外循环师(负责VAD的流量调节和正常运转)、1名心脏移植主治医师(负责患者病情诊断及处理)和2名心脏移植专科护士(负责执行医嘱、病情观察及患者与家属的安抚工作)组成跨国转运小队。出发前1个月就转运途中可能出现的突发情况制定应急预案并商讨对策。面临的主要问题及解决方案包括(1)飞机交流电与VAD电源的匹配：配备220V-110V/110V-220V电压转换器，中日插座转接头等物品，反复测试转换器的稳定性，以确保心室辅助装置正常运转。(2)转运途中VAD蓄电耗尽的处理：购置超大UPS移动电源，并充满电能，作为VAD在转运途中的备用电源。(3)飞行期间外在环境对生命体征的影响及相应的处理措施：携带重要的抢救设备及药品，包括监护仪、药品箱、输液相关用品、便携呼吸机、除颤仪、带蓄电注射泵、血气分析仪、气管插管及电动吸痰器等，必要时遵医嘱处理。(4)患者行程中进食和排便等需求：储备充足的氧气、纸巾、成人纸尿裤及医疗垃圾袋等。

2.1.3转运途中的护理 转运小队乘坐包机前往日本，与日方团队交接患者病情及相关设备后携带患者搭乘原航班即时返回。转运途中工作人员各司其职，其中护士需密切监测患者各项生命体征及心室辅助装置的参数变化，及时倾听患者主诉，与患者及家属进行充分的沟通并给予心理支持。妥善安置固定好各管道，对VAD的体外连接管道予以专用保温管保护，同时注意患者保暖，时刻注意移动电源及转换接头处于功能状态，在患者步行过程中谨慎协调患者步伐与VAD的控制器移动速度一致，以保证人机同步。上下飞机时务必多人协作，确保体外管道稳固及患者生命体征平稳，若发生病情变化，及时遵医嘱处理。候机后勤工作人员负责患者落地后从机场返回医院途中的事宜，各方人员保持紧密联系，随时通报情况。在多方努力下，患者转运过程中生命体征平稳，未诉不适，整个转运过程顺利完成。

2.2血流动力学监测 患者术后转入ICU，立即行24 h心电监测、有创动脉血压监测和漂浮导管监测。因患者胸腔粘连严重，术中伤口创面渗血严重失血较多，手术时间持续达8 h，患者麻醉和体温均未复苏，转入ICU时，患者平均动脉压仅为45 mmHg，心率75次/min，遵医嘱予多巴胺、肾上腺素和异丙肾上腺素微量泵静脉泵入，约2 h后患者平均动脉血压上升至72 mmHg，心率上升至102次/min。之后维持平均压动脉70～80 mmHg，心率100～110次/min[5]。术后3 d患者平均动脉血压达100 mmHg，可能与长时间双心室辅助血液平流导致血管硬化有关[6]，遵医嘱静脉泵入硝普钠,30 min后降至72 mmHg，并按需及时调整硝普钠泵入速度以维持目标血压。用药期间实时监测生命体征，发现异常立即汇报医生并遵医嘱及时调整用药和剂量。严格控制入量，量出为入，预防右心衰竭。严密监测患者中心静脉压、肺动脉楔压和小便量，中心静脉压维持在5～12 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，肺动脉楔压维持在6～12 mmHg，维持患者小便量在1.5～2 mL/(h·kg)。该患者术后急性肾功能不全，静脉推注呋塞米效果欠佳，遂行床旁血液透析，术后7 d该患者24 h小便量约2 200 mL，实验室检查提示“血肌酐105 μmol/L，肾小球滤过率90 mL/min”，考虑肾功能恢复，停用透析治疗。

2.3出血的预防和管理 出血是口服华法林患者再次手术最严重的并发症之一[7]，患者术前服用华法林9月余，凝血功能遭到严重破坏。术中创面渗血严重，止血困难，术后延迟关胸返回ICU。责任护士需严密观察患者术后心包、纵膈和胸腔引流情况，每1 h挤压引流管1次，保证引流管通畅并记录1次引流液的量、颜色、性状及温度。若引流液颜色鲜艳且温热，提示可能有新鲜出血点，应及时汇报医生，必要时行紧急床旁开胸探查。若患者中心静脉压进行性升高、引流多、血压下降或心率增快等，提示可能心脏填塞，必须马上报告医生行紧急床旁开胸探查。该患者术后未出现大出血和心脏填塞现象，术后3 d计划性关闭胸腔，缝合后引流液不多。术后7 d拔出心包纵膈和胸腔引流管。每日化验血常规及凝血4项，必要时留大便培养行隐血试验。该患者术后4 d大便隐血试验阳性，遵医嘱予奥美拉唑持续静脉泵入，嘱患者进食易消化流质饮食，护士每班观察患者的大便颜色和性状，未出现血便情况，术后8 d大便隐血试验转阴性。

2.4加强深部感染伤口的护理管理 心脏移植术是完全劈开胸骨的胸骨正中切口路径手术,手术创伤较大,手术伤口感染发生率为1%～5%[8]。慢性切口往往迁延不愈，复发率约6.5%～50%[9]，且常导致胸骨伤口的深度感染。该患者术前胸腹部有4个血液管道，形成了4个不同程度的窦道，且管道四周皮肤发生过感染坏死。所有因素都导致该患者术后极易发生伤口感染甚至愈合不良。术后15 d患者纵膈处伤口有脓性分泌物，多呈红色伴黄色渗出液。实验室检查提示“C-反应蛋白129 mg/L，白细胞35 g/L”，请伤口小组及整形外科会诊考虑深部伤口感染，纵膈炎，伤口愈合不良。多日清创换药效果甚微，于术后32 d行胸大肌肌瓣翻转术后彻底手术清创，清除感染坏死物和缝线等异物，剪除感染部位钢丝。摘除死骨，用咬骨钳咬除感染胸骨至正常骨质，切除累及肋软骨及增生组织。术后除遵医嘱合理使用抗生素外，予以下措施：(1)生理盐水冲洗伤口创面，以免对新生肉芽组织产生损伤。(2)每日伤口换药，无菌纱布覆盖之前用水胶体敷料无剪切力粘贴,吸收渗液拉拢伤口，待伤口周围可见粉色上皮移行时软聚硅酮敷料覆盖。(3)红外线照射，3次/d，以促进伤口愈合。(4)嘱患者使用胸带包扎胸部伤口。(5)做好疼痛护理，必要时给予药物镇痛。(6)指导患者摄入高蛋白、高热量及高纤维的食品，增强营养促进伤口愈合。术后70 d患者伤口基本愈合，炎症指标正常。

2.5以运动为主的心脏康复 心脏移植术后，患者机体功能得到相对改善，但手术创伤和术前身体机能的下降导致移植受者术后早期运动等机体功能受到极大限制。运动训练可改善心衰患者的功能和生活质量，并为接受心脏移植的患者带来更多益处[10]。有研究[11-12]表明，耐力训练和抗阻训练可有效地逆转心脏失神经相关的病理生理学后果和心脏移植患者糖皮质激素性骨质丢失及肌肉萎缩，预防免疫抑制引起的不良反应。该患者术前携带心室辅助装置9个月，无法实施6 min步行试验；积极康复训练，对患者术后增加耐力，抵抗免疫系统损伤有很大帮助。术后待生命体征稳定后联合康复科医师为患者制定康复训练计划，包括(1)耐力锻炼：术后早期镇静或气管插管时护士协助患者被动运动，即帮助患者变换体位及翻身等，并帮助其活动上下肢；拔出气管插管后指导患者练习腹式呼吸，待生命体征稳定后先床边静坐逐渐过渡至下床、室内行走、病房走廊行走及上下楼梯，视患者活动情况逐渐增加耐力训练强度。(2)抗阻力锻炼：血流动力学稳定后指导患者主动勾脚背和高抬腿，逐渐过渡至踏车和弹力带等抗阻运动。每次踏车运动前先进行5 min深蹲抬起热身训练，2次/周，15～20 min/次。(3)自由练习：告知患者若无医护人员在场时必须要有家属陪伴，方可进行无危险的自由练习，包括深呼慢吐、抬腿、房间或走廊散步等。以患者安全为原则，通过查阅文献[13],并咨询移植教授和康复师，若患者存在如下情况则需立即停止训练并更改训练计划：(1)心率超过静息心率的20%。(2)呼吸≥30次/min。(3)收缩压>160 mmHg 或 <90 mmHg。(4)出现呼吸困难、大汗及胸闷等身体不适。出院时患者6 min步行实验可达550 m；随访1月余患者仍坚持心脏康复运动训练，且未出现不适症状。

2.6排斥反应的观察及护理 排斥反应是心脏移植术后常见并发症之一,合理应用免疫抑制剂,制定个体化免疫抑制方案,在保证疗效的同时减少不良反应是心脏移植术后抗排斥的关键[14]。最小免疫抑制治疗方案虽有利于预防抗排治疗副作用，如感染及肝功能损伤等，但需高度警惕排斥反应[15]。目前，我科心脏移植术后免疫抑制剂为三联免疫方案(他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松)维持治疗。该患者为年轻女性，经科室多位移植组教授讨论后予以术后早期每日实验室检查他克莫司估值浓度，<3月：浓度为31.20～46.80 nmol/L；3～6月：浓度为24.96～37.44 nmol/L；6个月：15.60～31.20 nmol/L，属目标值的较低范围。同时该患者术前在日方医院曾使用过大剂量糖皮质激素，移植术后常诉髋部及关节疼痛，考虑激素可导致骨质疏松，遵嘱使用较小剂量(8 mg/d)激素维持免疫治疗,并口服迪巧钙片预防。免疫治疗期间须严密观察患者有无排斥反应的表现，如低热、疲倦、胸闷、室上性心律失常、低心输出量、活动耐力降低和充血性心力衰竭等，若发现上述症状护士需立即报告医生并及时遵医嘱处理。该患者住院期间未发生排斥现象。

3 小结

在心脏供体紧缺的情况下，VAD可为短期内无法行心脏移植的患者提供桥接治疗，保证患者安全。但该技术在我国尚处于起步阶段，对此类患者围术期的护理需多学科协作，严密做好各个环节护理工作。本例患者BIVAD 9月余，由于病例特殊且病情危重，治疗和护理难度较大，且可借鉴的临床经验缺乏。该患者通过做好术前跨国转运充足准备，术后密切关注患者循环及血液系统的监测、加强术后深部感染伤口的护理及以运动为主的心脏康复、合理应用最小剂量免疫抑制剂治疗方案和及时辨别排斥反应等，被成功救治。为今后VAD桥接心脏移植患者的治疗及护理提供了经验借鉴。