先天性心脏病患儿介入术后穿刺部位血管并发症影响因素的研究进展

王秀利 吴怡蓓 顾凤洁 唐晓静 李绒 顾怡菁

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200120)

先天性心脏病(Congenital heart disease,CHD)简称先心病，是最常见的先天性畸形，发病率为0.8%～1.2%[1]。随着介入治疗技术及仪器设备的不断发展，我国每年完成介入治疗2万余例[2-3]，且呈递增趋势，成功率为97%[4]，但随之而来的介入治疗术后并发症也被广泛关注，其发生率为4.31%～29.91%[5]。其中，穿刺部位血管并发症是介入治疗术后最常见的并发症，不仅会增加患儿的痛苦，还会导致其住院时间的延长。因此，本文通过文献回顾法，对CHD患儿介入术后穿刺部位血管并发症影响因素的研究进行综述，旨在为后期制定全面及多层次的护理措施提供理论依据。

1 穿刺部位血管并发症的研究现状

临床上并未对穿刺部位血管并发症有明确的定义，笔者通过回顾既往学者等[6-7]对穿刺血管并发症的研究进行总结发现，穿刺部位血管并发症主要包括出血(血肿和腹膜后血肿)、股动静脉瘘、假性动脉瘤及血栓等，其中出血的发生率为5.1%[8]，股动静脉瘘的发生率为0.18%[8]，假性动脉瘤的发生率为0.24%～0.48%[9]。有学者等[10]发现，CHD患儿较一般患儿具有更高的血栓风险，发生率为0.8%～3.4%。

2 介入术后穿刺部位血管并发症的影响因素

2.1治疗因素

2.1.1导管鞘大小 随着介入治疗技术的不断更新，适用于介入治疗的CHD也不断增多，患儿年龄也朝低龄化方向发展，但受疾病本身的影响，在进行治疗时会使用较粗的导管鞘。国外学者Peter等[11]研究发现，6Fr导管鞘的直径为2.5 mm，3岁儿童动脉血管直径为4 mm，而导管鞘的大小为动脉直径的50%以上或动脉导管与血管直径之差<1.9 mm时会对血管造成伤害，患儿导管穿刺时使用6F及以上的鞘管，会增加其并发症的发生。因此，对于使用大管鞘的患儿，提示可选择更合理的处理方法，如血管机械缝合或生物缝合等，加强术后护理。

2.1.2穿刺部位 介入治疗穿刺部位多选择股动脉及股静脉，医生在进行穿刺时，为提高穿刺成功率，一般会选择位置较低的穿刺点进行，但位置过低易遇到无骨位置，局部出血时，常较难通过按压的方式进行止血[12]。因此，应合理选择穿刺部位，并避免位置过低。

2.1.3穿刺次数 由于患儿年龄较小，血管走形异于成人，医生在进行穿刺过程中会出现在1根血管上进行多次穿刺的情况，造成穿刺部位血管损伤。研究[11]显示，穿刺次数>3次，会增加出血的风险，同时多次穿刺，会增加动脉血栓的风险。因此，对于年龄较小或怀疑血管走形异常的患儿术前应给予超声定位，精确穿刺部位，从而提高一次性穿刺率。

2.1.4穿刺方法 目前，临床上常用的穿刺方法多为传统体表解剖定位盲穿法，该操作对医生的技术要求较高，穿刺成功率受限于血管的解剖变异、多次穿刺、患儿体位及操作者经验[12]。有学者等[12-13]进行了传统体表解剖定位盲穿和超声引导下穿刺的对照研究发现，超声引导下穿刺血管并发症的发生率(2.6%)低于传统触诊(4.5%)。因此，在条件允许的情况下，建议采用超声引导下穿刺，避免多次穿刺以减少对血管的损伤。

2.1.5穿刺前后镇静镇痛 介入治疗术后早期往往存在穿刺部位疼痛的现象，且术后穿刺处持续按压也会增加患儿疼痛，导致其躁狂和焦躁。术后患儿处于麻醉未清醒状态时会躁动不安，增加按压难度，易发生因按压移位导致的血管并发症[14]。李术榕等[14]研究显示，在术前给予患儿右美托咪定滴鼻镇静，可减轻患儿术后躁动的发生。孙玉琴[15]研究显示，使用罗哌卡因对穿刺部位进行局部麻醉的方法，可减轻术后患儿穿刺部位的疼痛，从而减少穿刺部位并发症。因此，应对患儿介入术前和术后的镇静镇痛予以重视，寻找减轻患儿痛苦的方法，以减少并发症的发生。

2.2护理因素

2.2.1按压因素 介入术后有效按压是预防穿刺处并发症的重要预防措施之一。目前，临床上常见的按压方式有手动人工按压、沙袋按压和器械按压。其中，手动人工按压以穿刺处不出血且足背动脉搏动存在为宜，但按压过程中容易发生力度改变，不易保持力度一致；沙袋按压时多采用0.5～1 kg的沙袋进行穿刺处按压；器械按压可针对不同体型及体脂患儿进行精准按压，给予可控的按压力度[16]。另外，按压时间和按压力度同样会对按压效果产生一定的影响。有研究[16]显示，人工按压和沙袋按压的时间大约需要2 h，器械按压可有效缩短按压时间，并可对按压力度进行控制，但器械按压的皮肤瘀斑发生率(13.3%～14.1%)也高于人工及沙袋按压。因此，在使用器械按压时要密切关注患儿的按压部位是否位移及压迫效果，及时进行调整。按压力度方面，力度过小时易引起出血及假性动脉瘤等血管并发症，力度过大时易导致下肢血液循环障碍，形成血栓，且患儿疼痛难忍，导致躁动及哭闹不止，按压位置发生移动。因此，随着按压器械的不断研发，临床工作中应选择适合患儿的按压方式及按压力度，有效减少穿刺部位血管并发症的发生。

2.2.2制动时间 患儿术后的肢体制动同样是导致血管并发症发生的影响因素，但目前对于制动时间尚无明确界定。有研究[17]显示，穿刺下肢须严格制动12 h，并绝对卧床休息24 h，以减少穿刺部位出血或血肿的发生。但有学者等[18]研究发现，在不增加并发症的前提下，制动时间缩短到8 h，绝对卧床12 h也是可行的。另有研究[19]显示，术后肝素抗凝作用会持续2～6 h，而6 h后患者凝血系统已恢复正常，可进行体位变换或平移术侧肢体的活动。但针对介入术后制动时间的研究多集中在成人，对儿童的研究较缺乏，且因患儿活泼好动的特点，严格制动医嘱执行度较差，很难做到绝对卧床12 h。提示后续应针对CHD患儿介入治疗术后制动时间进行研究，寻找适合儿童的制动时间。

2.3患儿因素

2.3.1年龄 随着介入治疗技术的不断发展，针对CHD患儿介入治疗的专家共识持续更新[3]，使得接收介入治疗的患儿年龄逐渐趋向于低龄化。但患儿由于年龄小及血管管径小的特点，增加了穿刺难度。研究[11]显示，年龄<3岁的患儿，其介入治疗术后血管并发症的发生率也有所增加。另有研究[20]显示，出血的发生率与患儿的年龄有关，患儿年龄越小出血的发生率越大。可能与年龄较小的患儿，其认知能力、自控能力及自身配合度较差，术后苏醒期已躁动不安，影响按压效果，从而导致穿刺部位出血有关。提示低龄患儿在进行介入治疗后，需给与重点关注，合理使用镇静镇痛，增加评估频率。

2.3.2CHD手术史 介入治疗包括诊断操作和治疗操作[21]，其中诊断操作主要适用于复杂的CHD术前及术后的影像学诊断，以评估患儿的心脏解剖结构及心功能，为患儿初次或二次手术做准备。因此，在介入治疗中会有部分患儿为CHD术后的患儿，其因经历过手术治疗，机体血管解剖结构与正常儿童存在异常，在进行穿刺时难度加大；另外CHD血管结构异常大多伴有外周血管异常，如血管闭锁或走形异常，同样会增加穿刺难度。因此，对于CHD术后的患儿，在介入治疗前应充分了解患儿手术治疗方式，对曾经接受过介入治疗或怀疑外周血管闭锁的患儿，在介入治疗前应予以穿刺部位超声检查，确认穿刺血管情况。

2.3.3抗凝药用药史 患儿术前服用抗凝药物，会增加穿刺后出凝血时间，不利于伤口愈合，从而导致穿刺部位血管并发症发生率的增加。服用抗凝药物的种类主要包括华法林和阿司匹林，其中华法林为香豆素类抗凝药，通过抑制凝血因子的转化达到抗凝效果[22]；阿司匹林通过抑制血小板的释放反应，抑制血小板的聚集，从而达到抗凝的作用[23]。患儿由于长期服用抗凝剂，使得血液处于抗凝状态，其在进行介入术后，由于抗凝作用，导致血管内膜不能被快速修复。因此，对于长期服用抗凝剂的患儿，术前应做好凝血功能检查，提前发现异常指标，并在术后给予密切监测。

3 小结

CHD患儿介入治疗术后穿刺部位血管并发症是介入治疗后最常见的并发症，会给患儿带来痛苦，造成不良医疗结局，因此应从多层次做好穿刺部位并发症的预防。针对医疗因素，由于患儿自身疾病原因，在无法使用较小的导管鞘时，可对使用大管鞘的患儿增加治疗措施和评估频率，以避免并发症的发生；介入术前应对穿刺部位血管进行评估，必要时血管超声定位。针对护理因素引发的并发症，应在不增加术后并发症发生率的前提下，不断探索适合儿童的按压与制动时间，合理使用按压器械，增加患儿术后舒适度。针对患儿因素，可采取预见性的护理措施，如年龄小、CHD术后及术前使用抗凝剂的患儿，在进行术前宣教、术中操作及术后护理时应予以关注，合理使用镇静镇痛药物。CHD患儿介入治疗术后穿刺部位血管并发症的预防和护理措施应从多方位进行，期待未来可对此进行深入研究，为CHD患儿介入治疗术后穿刺部位血管并发症的预防与护理提供更多的参考借鉴及依据。