糖尿病患者并发症恐惧的研究进展

牛瑞 刘环 杨西宁 曾琪茜 苏琳(.广西中医药大学，广西 南宁 5000；2.江西医学高等专科学校，江西 上饶 4000；.广西民族医院护理部，广西 南宁 50000)

2019年国际糖尿病联盟数据[1]显示，全球糖尿病患者约4.63亿，且呈持续上升趋势，其中我国糖尿病患者人数排名第一，约为1.164亿人。据估计2019年，全球有420万20～79岁的成年人死于糖尿病及其并发症，占所有死亡原因的11.3%，相当于每分钟有8人因此而失去生命[2]。糖尿病并发症直接影响患者生活质量，使卫生服务需求增加且经济成本增高[3]，其所带来的无法预测病情进展、对疾病治疗和预后的不确定感及长期治疗负担等可能导致患者产生并发症恐惧。研究[4]发现，36.3%的糖尿病患者存在严重的并发症恐惧，担心截肢、失明、渐进性坏死与器官衰竭等。严重的并发症恐惧不仅会限制糖尿病患者的血糖控制[5]，而且会影响患者的生活质量、社会功能和主观幸福感[6-7]。但临床工作中对这种负性心理未给予足够的关注和重视。本文综述糖尿病患者对并发症恐惧的概念、测评工具、影响因素及干预措施，旨在提高临床护士对糖尿病患者并发症恐惧的关注，为进一步开展相关研究提供参考。

1 糖尿病患者对并发症恐惧的概念

恐惧是由威胁性刺激引起的不愉快的情绪状态，它在一定的情境刺激和反应之间起着中介变量的作用，在极端情况下，恐惧会发展成焦虑症和恐惧症[8]。Taylor等[5]将糖尿病患者并发症恐惧定义为对长期并发症及其负面影响的担心程度，主要包括担心并发症对身体造成的伤害。尽管和焦虑一样，并发症恐惧在心理和生理健康方面均有改变，但应区别于精神病学中焦虑症的概念。并发症恐惧是对长期并发症相关的真实威胁的适当反应，介于正常和功能失调之间。目前，虽然关于糖尿病患者并发症恐惧的概念尚缺乏统一、规范的定义，但综合考虑糖尿病患者并发症恐惧应是糖尿病患者在疾病管理过程中因受到长期并发症威胁而产生的一种负性情绪体验，以及由此所导致的相关行为改变。有研究[9]指出，糖尿病并发症恐惧主要表现为恐惧截肢、失明、透析、昏迷、死亡、自理能力丧失、低血糖发作时的意识受损及糖尿病自我管理问题，且排在前三的是截肢、失明、昏迷。

2 糖尿病患者并发症恐惧的测评工具

2.1疾病进展恐惧量表 疾病进展恐惧量表(Fear of progression questionnaire,FoP-Q)，由德国学者Herschbach等[10]于2005年编制，用于评估慢性疾病(癌症、糖尿病和风湿病等)患者对疾病进展的恐惧，糖尿病患者疾病进展恐惧主要是恐惧长期并发症。该量表包括5个维度，共43个条目。2006年Mehnert等[11]简化了FoP-Q，得到疾病进展恐惧简化量表(Fear of progression questionnaire-short form，FoP-Q-SF)，简化后的量表包括12个条目，生理健康和社会家庭2个维度，采用Likert 5级评分法计分，总分为12～60分，评分越高说明患者对疾病进展的恐惧程度越高，以34分为患者FoP心理功能失调的界限[12]。目前已被广泛应用于包括糖尿病在内的慢性病患者中[13]，但该问卷缺乏对糖尿病并发症恐惧特异性方面的评估。

2.2糖尿病并发症恐惧问卷 Taylor等[5]研究发现，糖尿病患者对并发症的恐惧可能是维持良好血糖控制的动力因素，可间接影响患者的自我保健行为，并于2005年设计了用于评估1型糖尿病患者对并发症恐惧的自评问卷——糖尿病并发症恐惧问卷(Fear of complications questionnaire,FCQ)。该问卷最初由30个条目组成，内容包括一般恐惧、特定恐惧(如失明、肾病、心脏病)、生活方式恐惧、对低血糖的恐惧和体重增加等条目，根据探索性因子分析得出FCQ可提取为15个条目，因此将FCQ修订为15个条目，包含一般恐惧和特定恐惧，如我害怕糖尿病引起的伴随疾病、我担心有一天我的肾脏会出问题等。每个条目包括4个选项，即“0=无恐惧”、“1=轻微恐惧”、“2=中度同意”、“3=强烈恐惧”，采用Likert 4级评分法进行评分，总得分范围为0～45分,分数越高表示对并发症的恐惧水平越高。Cronbach′s α系数为0.94，表明FCQ具有较好的可靠性。该问卷能识别出患者对并发症的恐惧心理，但不能简单识别糖尿病并发症的存在。

Olsen等[14]于2014年将FCQ问卷翻译和编制了适用于瑞典糖尿病患者的FCQ量表，Cronbach′s α系数为0.96。2017年，德国学者Schmitt等[15]也对FCQ进行翻译和信效度检验，Cronbach′s α系数为0.94～0.96，且该研究建议，FCQ得分≥30分即为中等恐惧。目前，国内尚未检索到与糖尿病患者对并发症恐惧相关的量表，也未查到该量表的汉化版本，建议我国学者可针对糖尿病并发症恐惧心理制订或汉化特异性的量表，对我国糖尿病患者并发症恐惧心理进行及时的评估与识别。

3 糖尿病并发症恐惧的影响因素

3.1人口学因素 研究表明不同年龄、性别、体质指数等方面的糖尿病患者对并发症的恐惧程度不同。Arend等[4]研究表明，超过1/3的患者存在严重糖尿病并发症的恐惧心理，502例糖尿病患者FCQ平均得分为(25.3±10.6)分，FCQ得分最高的条目为对未来健康的担忧，FCQ评分≥30的患者显著年轻，体质指数较高。Kuniss等[16]研究指出，与FCQ分数<30的参与者相比，FCQ分数≥30的参与者更多是女性。一例采用现象学方法[17]探讨了糖尿病患者的恐惧心理问题，提炼的主题之一就是女性更易出现对并发症的恐惧和担忧。在对慢性病患者恐惧疾病进展的研究中也得到了相同的结果[18]，可能与女性情感较细腻、心理承受能力弱有关。目前，关于人口学因素方面对并发症恐惧影响的研究较少，且尚未形成一致结论，有待进一步研究。

3.2疾病相关因素 国外相关研究指出，糖尿病患者对并发症的恐惧与病程、糖化血红蛋白(HbA1c)、是否使用胰岛素、是否合并并发症、并发症风险评估及低血糖恐惧等疾病因素有关。Gåfvels等[19]研究指出，病程与并发症恐惧存在相关性，即并发症恐惧随着糖尿病持续时间的增加而增加，从而影响患者的疾病认知和社交生活。Nkyekyer等[20]研究显示，HbA1c与并发症恐惧之间存在相关性，与HbA1c水平在8.0%～8.9%相比，>9.0%患者的并发症恐惧水平更高。然而，Arend等[4]却指出恐惧程度与HbA1c差异无统计学意义，可能与该研究中大多数糖尿病患者HbA1c≤7.5%有关。此外，他们还发现使用胰岛素治疗者的FCQ得分显著高于未使用者，且FCQ评分与胰岛素的剂量也有关。有研究[4-5]指出，合并糖尿病并发症的患者FCQ评分明显更高，至少有一个糖尿病长期并发症者的FCQ得分要高于没有并发症者，说明糖尿病患者一旦出现并发症后，他们对并发症的恐惧程度更严重。另有研究表明[4,16]，不管是1型还是2型糖尿病患者均会过高估计发生糖尿病并发症的风险，且风险评估与FCQ评分之间存在正相关，即自我评估发生糖尿病并发症的风险越高，患者对并发症的恐惧水平也越高。Taylor等[5]还发现并发症恐惧与低血糖恐惧之间存在关联，可能与低血糖恐惧和并发症恐惧均会造成患者躯体上的不舒适体验及感受到生命的潜在威胁有关，例如微血管并发症发生率增加和死亡风险增加等。

上述结果表明：并发症恐惧和诸多因素存在着错综复杂的关系，有关糖尿病并发症恐惧的影响因素还不够明确，今后需要开展更多相关的研究来进一步论证并寻找其他影响因素。

4 并发症恐惧对糖尿病患者的影响

4.1影响糖尿病患者的心理健康 心理因素在糖尿病的发生、发展、治疗与护理过程中发挥重要作用。研究显示[15]，糖尿病患者焦虑、抑郁均与并发症恐惧有关。其中，Abate等[21]研究发现，对未来并发症的高度恐惧是糖尿病患者产生抑郁症的独立因素，即并发症恐惧程度越高，患者更可能患抑郁症。Janzen等[22]对糖尿病患者健康焦虑症的研究中发现，并发症恐惧是焦虑的影响因素，即并发症恐惧水平越高，患者越焦虑。同时Schmitt[15]等还指出，焦虑、抑郁反之又会影响患者对并发症的恐惧。Madhu等[23]指出，并发症本身就是抑郁症的重要预测指标。为了避免并发症恐惧和随之而来的抑郁症，护士可以通过早期发现和管理抑郁、焦虑的相关策略来降低恐惧水平，比如放松训练，心理教育及掌握预防并发症措施等加强应对技能，或向患者提供相关健康教育，增强患者管理疾病信心，降低负性情绪。

4.2影响糖尿病患者的生活质量 糖尿病管理的主要目标是获得和维持良好的代谢控制，但另一个目标是实现高质量的生活[24]。有研究[7,15]指出对并发症的恐惧与健康的生活质量呈负相关，即随着对并发症恐惧的增加，生活质量也相应降低。Kent等[25]研究还发现对并发症的恐惧是自我效能感影响生活质量的中介变量，说明自我效能既能直接影响生活质量，又通过并发症恐惧间接影响生活质量。由于对并发症的恐惧心理，糖尿病患者往往会采取一些过激应对行为，包括穿特殊鞋、限制活动、放弃自己的爱好、晚上不睡觉、使用更强的药物来预防视力模糊等。因此研究建议，通过降低糖尿病患者对并发症的恐惧可提高患者的自我管理行为及生活质量[9]。

此外，诸多研究表明并发症恐惧还会对糖尿病患者的服药依从性、自我管理行为、主观幸福感等产生影响。Abate等[26]研究发现并发症恐惧程度高的患者药物不依从性是并发症恐惧程度低的患者3.01倍。研究[4,16]指出，FCQ得分≥30分的糖尿病患者治疗满意度和幸福感略低，并认为并发症恐惧水平越高，患者的幸福感及治疗满意度越低。Byers等[27]认为，并发症恐惧是自我管理行为的阻碍因素。

5 并发症恐惧的干预研究

目前，国外糖尿病并发症恐惧的研究以量性为主，有关并发症恐惧的干预研究较少，且相关干预措施多处于初期探索阶段，缺乏规范性，尚未在临床上推广使用。并发症恐惧这个概念在国内并不为大众所熟知，且相关研究较少。王维清等[13]对2型糖尿病患者实施以保护性动机为理论指导，全面深入分析个体行为转变的内在机制，通过增加威胁评估，提高反应效能、自我效能，降低内、外部收益与反应代价，增强患者的保护性动机，帮助其建立有利于促进心理健康的良好行为，从而减轻糖尿病患者的疾病恐惧和心理痛苦，改善患者心理健康状况。另外，关于恐惧心理的干预，如认知行为疗法[28]通过改变患者不良的思维、信念和认知，达到消除负性情绪和不良行为的短程心理治疗方法，能减轻压力性事件对身体的影响，缓解恐惧不良情绪，在改善患者恐惧方面具有重要意义。

6 小结

鉴于并发症恐惧对糖尿病患者的疾病管理、代谢控制及健康结局产生的深远影响，医护人员、患者本人及家属应高度关注及重视并发症恐惧心理。国外学者开发设计了糖尿病并发症恐惧问卷，并进行系统深入的研究。作为临床管理者，可在此基础上，深化并发症恐惧研究，探索缓解机制，制订适合我国国情、文化背景和经济状况的标准化评估工具，寻求适合我国糖尿病患者并发症恐惧概念内涵的干预模式，如大力促进多学科合作，联合医生、护士、心理治疗师等从医院、社区、家庭多层面进行干预，基于知情共享决策，将长期并发症风险告知纳入健康教育之中。研究[4,16]显示，糖尿病患者高估了与糖尿病相关的长期并发症的发生率，意味着糖尿病患者没有充分了解其自身风险以及糖尿病并发症的患病率，从而导致患者对并发症表现出极大的恐惧感。因此，把有关糖尿病的患病率和长期并发症风险的特定信息，添加到当前的健康教育计划中，使糖尿病患者更准确的了解这些健康风险，可减少对并发症发生率的过度担忧和恐惧。