中医药防治前葡萄膜炎的优势及特色

张丹丹，姚靖，孙河，王佳娣，曹丛红

葡萄膜炎是一种以危及视力的眼内炎症为特征的疾病，年龄发病不限，其病机复杂，易反复，治疗较为棘手。在欧美国家，葡萄膜炎占法定致盲人数的10%～20%，是劳动年龄人群视力丧失的第三大原因[1-2]。在我国，葡萄膜炎患病率占眼部疾病的5.7%～8.2%，患病总人数约500 万人左右，并且呈逐年上升趋势[3]。而前葡萄膜炎占葡萄膜炎患者总数的50%～60%[4]。前葡萄膜炎西医治疗首选的糖皮质激素，其特点是可快速控制症状，但糖皮质激素治疗存在局部和全身性的不良影响，长期使用易产生药物依赖性，引发并发性青光眼、并发性白内障、二重感染等并发症，且糖皮质激素撤减过程中病情易复发，久用疗效降低。部分患者全身使用糖皮质激素时，虽眼部症状有所控制，但常因用药量过猛或过长时间后免疫功能紊乱而出现各种并发症，严重影响患者的生存质量。中医药防治前葡萄膜炎具有其独到的优势，而今已经越来越受到医学界的重视和认同。

1 中医学对前葡萄膜炎的认识

前葡萄膜炎属中医学“瞳神紧小”“瞳神干缺”范畴。“瞳神紧小”病名首见于《证治准绳·杂病·七巧门》[5]：“瞳子渐渐细小如簪脚，甚则小如针视尚有光，早治可以挽住，复故则难”。《眼科正宗原机启微》[6]曰：“瞳神失去正圆，边缘参差不齐，如虫蚀样，黄仁干枯不荣，则称为瞳神干缺”。“瞳神紧小”病因病机较为复杂,纵观相关“瞳神紧小”的古籍记载，总结其主要病机为风热上犯、肝胆火炽、肝肾阴虚,久病伤阴,虚火上炎[7]，热、毒、瘀三者共为其病因[8]。而“瞳神干缺”多为瞳神紧小失治、误治，或因病久迁延所致。现代医家根据体质、生存环境、生活习惯等因素，对本病有不同的认识及见解。彭清华[9]认为：本病外因多与风热、风湿、湿热有关。内因多与肝胆火盛、湿热内蕴、热毒伤阴有关,亦可见肝肾阴虚或脾肾阳虚者。韦企平[10]认为：本病在治疗上早期多实证，以清利为主，佐以风药；中后期以扶正祛邪，顾护脾胃为主。陆绵绵[11]认为：葡萄膜炎与“湿”的关系最为密切,亦为前葡萄膜炎反复发作的主要病因。王为兰[12]认为：强直性脊柱炎伴发前葡萄膜炎的患者多归因于先天禀赋不足，病之根本在于“虚”，应从肾论治，对于急性前葡萄膜炎，应在补肾治疗的同时结合调和营卫法或清热解毒法。

2 中医药防治前葡萄膜炎优势及切入点

前葡萄膜炎为易复发性疾病，目前西医主要侧重于对前葡萄膜炎疾病本身的症状进行治疗，而对于该病缺少有效的防治措施。而中医药在防治前葡萄膜炎方面的优势及特色在此可以充分体现：（1）中医以阴阳五行理论为指导，发挥整体辨证治疗优势，提高前葡萄膜炎治愈率；（2）中医药调体防复思想，预防前葡萄膜炎复发；（3）降低并发性青光眼、并发性白内障、二重感染等糖皮质激素并发症的发生率。根据同一患者在不同时期疾病的发生发展变化特点及不同患者间的体质、生活环境、生活习惯等区别，制定全面的个性化诊疗方案，成为目前防治前葡萄膜炎的关键环节。

2.1 中医以阴阳五行理论为指导，发挥整体辨证治疗优势

《黄帝内经》为中医理论体系奠基之作，在本书中，大量文字阐述阴阳，仅在《黄帝内经·素问》[13]中，就有45 篇论及阴阳，由此可见中医理论体系架构的核心是“阴阳五行”[14]，阴阳学说与生理、病理、诊断、治疗的内容都密切相关。在治疗前葡萄膜炎的辨证思路上，应以阴阳五行的理论体系作为指导，五行中肝属木，喜条达而恶抑郁。情志失调，肝失疏泄，气机不畅，血脉瘀滞，瘀久化热，热甚毒生，形成气火逆于上的肝火上炎之候；情绪急躁，肝气过旺，肝火上升，肝主木，脾主土，木克土，脾失健运，聚湿生痰，致肝火挟湿上犯于目；脾胃虚弱，化生气血的功能减退，土侮木，致肝血亏虚，血虚不能上荣于目，目失所养；肝主木，肾主水，水生木，为母子关系，肝为刚脏，赖肾水以滋养，肾阴亏虚，水不涵木可致肝阴不足，肝阳上亢，肝经上行连目系，虚火循经，上扰目窍。中医治疗本病优势在于可通过复方配伍，基于其严格的整体观念和辨证理论体系，实现了对前葡萄膜炎患者的个体化治疗，从而起到了因时、因地、因人等多环节的治疗作用，既保证疗效，又兼顾到治疗可能带来的毒副作用。

在临床中，运用中西医结合方法治疗前葡萄膜炎疗效确切。冯振娥等[15]将61 例急性前葡萄膜炎患者随机分为治疗组及对照组,治疗组31 例（38 只眼）采用中医辨证论治(肝经风热型予新制柴连汤加减，肝胆火炽或肝经湿热型予龙胆泻肝汤加减，风湿夹热型予抑阳酒连散加减)；对照组30 例（38 只眼）口服消炎痛配合西医常规局部治疗。结果显示，治疗组在治愈率、总有效率及治疗时间等方面均优于对照组。近年来，中医药广泛应用于眼病患者，运用中医辨证论治，口服中药汤剂联合一些具有中医特色的方法治疗前葡萄膜炎，已得到国内外广泛认可[16]。治疗多在中医辨证论治的基础上结合眼科的五轮辨证，同时选用一些现代药理证明有免疫调节作用的中药。研究[17]表明半枝莲多糖具有提升脾淋巴细胞环磷腺苷水平的作用，使用中小剂量能够显著促进小鼠体内的细胞免疫。柴胡具有解热、抗炎、增强免疫力、镇痛等作用[18]。茯苓具有显著的抗炎效果，茯苓的纯乙醇提取液能通过抑制白细胞介素-1β（interleukin 1β，IL-1β）,白细胞介素-6（IL-6）,肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）等,从而增强机体免疫功能、调节机体免疫反应[19]。白芍有效部位白芍总苷（total glucosides of paeony，TGP），通过调节G 蛋白信号转导通路,抑制Ras 和Raf-1 的表达、调节异常的Ras-MAPKs 信号通路，在多个环节影响自身免疫性疾病的细胞免疫、体液免疫和炎症过程[20]。由此可见，中药组方及中药提取物在葡萄膜炎治疗中的具有重要价值。

2.2 中医“调体防复”预防前葡萄膜炎复发

早在《黄帝内经》中就提出“瘥后防复”，所谓“瘥后”不是疾病辨证论治的终结，而是六经病暂时缓解的一个阶段。西医注重前葡萄膜炎急性期的治疗，而对病情控制后期的预防复发的治疗往往缺乏重视且没有有效的干预手段。葡萄膜炎疾病的复发原因可归纳为[21]：第一，由于患者对疾病认识不足，导致用药不规律、治疗不彻底；第二，因机体自身原因或长期、过量服用免疫抑制剂损伤机体抵抗力；第三，诱发因素激发，如其他疾病引发、过劳、情绪失调、生物钟紊乱、饮食不节、气候地域影响等。基于以上多种复发因素，预防治疗时机应越早越好，治疗贯穿眼病发生、发展及预后的整个过程，采取调体预防，“先安未受邪之地”，对前葡萄膜炎治已病及瘥后防复尤为重要。解孝锋等[22]对156 例前葡萄膜炎患者复发率进行长达6 个月的研究，采用中医辨证论治，肝经风热型患者予新制柴连汤加减，肝胆火炽型患者予龙胆泻肝汤加减，风湿夹热型予抑阳酒连散加减，虚火上炎型患者给予知柏地黄汤加减，结果显示治疗组复发率（17.7%）明显低于对照组（37.7%）。李艳等[23]对急性前葡萄膜炎治愈率及复发率进行研究，治疗组在对照组基础上加用清肝明目方随症加减，并随访2 年，结果表明，治疗组治愈率高于对照组，而复发率低于对照组。毕宏生等[24]对前葡萄膜炎临床研究发现，治疗组在对照组基础上加用针刺，取风池、三阴交、足三里、合谷、曲池等穴位，并随访6 个月，治疗组临床疗效优于对照组。

中医药治疗本病具有独特的思想，认为发病的内因为脏腑功能失调，治疗应以调理脏腑功能为本，防止疾病复发。前葡萄膜炎的发生主要责之肝、脾、肾三脏。肾主藏精为先天之本，脾主运化为后天之本，先天生后天，后天养先天，二者相互依存，相互促进，肝主疏泄，使全身气机通畅，是全身脏腑、经络、形体、官窍等功能活动维持正常有序的重要条件，而肝的另一大生理功能是主藏血。葡萄膜富含血管，占整个眼内血流量96%，亦为多血之处，但葡萄膜血流速度缓慢，血液里的致病性抗原物质会在此处沉淀，肝主疏泄的生理功能可促进血液在眼内的运行输布，故肝的生理功能失调在葡萄膜炎发生、发展、预后及辨证施治中起到了重要作用。

2.3 预防及控制糖皮质激素不良反应的发生

前葡萄膜炎的西医治疗手段，通常采用糖皮质激素等药物治疗，其特点是能有效控制炎症，但长期大量应用后的毒副作用较多，且减、换、停药时炎症易复发。因此，糖皮质激素相关的毒副作用和并发症是临床医生治疗前葡萄膜炎不得不面对的挑战之一。徐锋[25]将前葡萄膜炎伴青光眼的患者进行3 个月临床研究，对照组予糖皮质激素联合降眼压药物，治疗组在对照组基础上联合中药汤剂滋阴清热方治疗，治疗组复发率及眼压均明显低于对照组。韩雪等[26]对前葡萄膜炎有效率及不良反应发生率进行研究，治疗组在对照组基础上加用中药药物离子透入，药物组成：寒水石、防己、黄连、蔓荆子、黄柏、防风、羌活等，将药物水煎后取汁。结果显示，治疗组有效率及不良反应发生率均优于对照组。刘莹等[27]采用抑阳酒连散加减联合地塞米松磷酸钠注射液离子导入治疗前葡萄膜炎，对照组给予地塞米松磷酸钠滴眼液，两组在用药到8 周时，中西医治疗组副作用较对照组明显减少。

中医药治疗的优势在于审因论治，可以根据患者不同体质、生活习惯以及禀赋、性格等差异，制定出整体化、个体化的治疗方案，以达到标本兼顾，扶正不留邪，祛邪而不伤正的治疗作用。

3 小结

从整体来看，中医药治疗前葡萄膜炎可以针对患者在疾病发展的不同阶段所具有的特点，采用治疗及预防相互结合的方法，以阴阳五行理论指导，发挥“整体辨证”治疗优势，通过调节人体气血、阴阳、脏腑功能，解决疾病发展不同阶段所表现出来的的问题。中医药防治前葡萄膜炎安全、有效，且注重患者的体质差异，以达到个性化治疗的目的。今后中医应更多的结合现代医学的研究，发挥各自的优势，为进一步提高前葡萄膜炎治疗效果、降低复发率、降低药物毒副作用等方面贡献力量。