可调口腔矫治器在OSAHS治疗中的作用评价*

路荣建 王晶晶 张越 王家柱 孙力 柏长青 于开涛

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是临床常见的慢性病，发病与上气道的狭窄密切相关［1］。睡眠中上气道反复阻塞，使机体产生间歇低血氧症和高碳酸血症，进而引发全身多系统器官损伤。除了打鼾、日间嗜睡、认知功能障碍以及情绪改变等症状，OSAHS还是高血压、脑卒中、冠心病等的独立危险因素，已成为危害人们健康的公共卫生问题［2，3］。

可调口腔矫治器（adjustable oral appliance）是一种保守治疗OSAHS的手段，兼顾有效性和舒适性，临床应用越来越广泛［4］。然而受患者颅颌面形态及上气道结构等多因素的影响，OA治疗OSAHS的成功率差异较大。目前国内外关于预测OA对OSAHS治疗效果的指标研究较少。本研究将分析讨论可调口腔矫治器治疗OSAHS的临床效果及其影响因素，为预测OA的疗效及其临床应用提供指导。

1.资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年10月至2018年10月就诊于解放军307医院，根据诊治指南诊断为轻中度OSAHS的成年患者65例，其中男39例，女26例，平均年龄40.7岁（18～60岁），平均体重指数（BMI）27.2±3.8kg/m2。所有患者均自愿配合治疗及相关检查，并签署知情同意书。

1.2 可调式矫治器的制作及戴用 采用透明塑料膜（ERKODENT，德国），在牙列硬石膏模型压制上下颌软垫。按下颌最大前伸位置的65%～80%转移架，制作连接杆固定上下垫，保持前牙区4～5mm间隙（见图1）。患者每夜睡眠时佩戴矫治器。患者在医生指导下练习摘戴，每夜睡眠时佩戴矫治器。一周内复诊，患者根据舒适度选择不同长度的连接杆。戴用3个月，评估口腔矫治器的疗效。

1.3 主观症状OSAHS患者在研究者指导下完成问卷调查，考察患者戴用矫治器前后的主观症状改善情况，包括睡眠打鼾、夜间憋醒、白天嗜睡。主观症状改善明显，为治疗有效。否则，为治疗无效。

图1 可调口腔矫治器及其配件（a.可调式矫治器；b.矫治器配件）

1.4 多导睡眠监测 采用多导睡眠监测仪（EMBLA S4500，美国）分析患者呼吸紊乱指数（AHI）和最低血氧饱和度（LSaO2）。ΔAHI=(1-治疗前AHI/治疗后AHI)×100%，AHI降低≥50%，基本症状减轻即为有效；AHI降低＜50%，症状无明显变化为无效。

1.5 CBCT重建分析上气道三维形态 采用锥束CT（KaVo 3DXam，德国）及Mimics 10.1软件三维重建并测量患者腭咽（硬腭水平至软腭游离缘水平）和舌咽（软腭游离缘水平至会厌上缘水平）的最小矢状径、横径和截面积，边界由软腭、咽壁构成。拍摄时，患者双眼平视正前方，眶耳平面与地面平行，正中颌位咬合，不吞咽，不说话。测量标志点（图2）为PNS(后鼻棘点），U（悬雍垂尖点），Ep(会厌顶点）。

图2 正中矢状面CBCT测量标志点及上气道分界平面：PNS后鼻棘点,U悬雍垂尖点，Ep会厌顶点。

1.6 统计分析 所有数据测量三次取平均值，采用SPSS 18.0软件进行数据分析。计量资料以（-x±s）表示，计数资料以百分比表示。可调矫治器治疗前后AHI、LSaO2、BQ评分和CBCT指标进行配对t检验；采用单因素方差分析可调式口腔矫治器治疗效果的影响因素。以AHI的变化值/治疗前AHI值为因变量，建立多元线性回归模型，分析口腔矫治器疗效与各参数的相关性，P＜0.05认为有统计学差异。

2.结果

2.1 主观症状经可调式矫治器治疗后，OSAHS患者睡眠打鼾、憋醒及白天嗜睡症状有不同程度改善（见表1），其中打鼾改善率最高，为95.38%。少数患者初戴矫治器，诉颞颌关节不适、牙齿酸痛、唾液分泌增多症状，适应两周后均缓解，无明显不适感。

表1 .OSAHS患者戴用可调口腔矫治器后主观症状变化

2.2 PSG监测 由表2所示，戴用可调口腔矫治器能够提高OSAHS患者的睡眠呼吸的供氧量，改善睡眠质量。不同分度OSAHS患者的AHI明显降低，LSaO2则显著升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），

表2 .OSAHS患者戴用口腔矫治器前后PSG监测值比较

2.3 上气道形态CBCT分析 口腔矫治器治疗前后，OSAHS患者腭、舌咽段的最小矢状径增大（如图3）。由表3可知，上气道的最小矢状径、冠状径及横截面积均不同程度增大，且差异具有统计学意义（P＜0.05），其中冠状径扩大更显著。

图3 口腔矫治器治疗前后OSAHS患者上气道矢状位CBCT形态对比：a.治疗前；b.治疗后

表3 .OSAHS患者戴用口腔矫治器前后腭舌咽气道形态比较

2.4 影响可调口腔矫治器疗效的单因素分析 由分析结果可见（表4），可调口腔矫治器治疗OSAHS效果的影响因素中，年龄、BMI、治疗前AHI、腭咽冠状径在两组间差异均有统计学意义（P＜0.05），是影响疗效的危险因素。其余参数对疗效的影响差异无统计学意义（P＞0.05）

表4 .可调口腔矫治器治疗OSAHS患者影响因素分析

2.5 可调口腔矫治器疗效影响因素的多元线性回归分析 采用逐步回归的方法，将各参数纳入回归模型，依次剔除无显著相关性的变量，结果见表5。年龄和BMI与疗效负相关，治疗前AHI和腭咽冠状径与疗效正相关。多元线性回归方程为y=68.359-0.743（年龄）-1.865（BMI）+0.532（治疗前AHI）+5.418（腭咽冠状径），回归模型有统计学意义（P＜0.05）。

表5 .影响可调口腔矫治器对OSAHS疗效因素的多元性回归分析

3.讨论

OSAHS是高发病率的睡眠呼吸疾病，已成为危害人们健康的公共卫生问题，其早期防治日益受到关注。常用的无创治疗方法包括正压通气（CPAP）和口腔矫治器（OA）治疗。研究表明CPAP治疗成人OSAHS疗效可靠，但呼吸机体积大，不便携带，依从性差等缺点限制了其广泛使用［5］。

上气道狭窄是OSAHS重要病因，多数患者表现为下颌后缩，且软腭及舌体较肥厚，这为OA治疗提供了理论依据。口腔矫治器主要通过前伸下颌带动舌体前移，增大软腭后气道间隙，改善睡眠呼吸暂停症状［6］。此外，口腔矫治器价格低、舒适、便于携带，越来越被患者接受。它主要适用于轻、中度OSAHS及单纯鼾症，不能耐受CPAP或不能手术者［7］。可调矫治器的连接杆有不同长度（21、22、23、24、25、26mm），医生结合患者的主诉症状，调节连接杆，使其下颌选择性定位在舒适的位置。这提高了患者的依从性，使其更愿意去配合治疗，对客观及主观疗效的提高均有利。

本研究发现，OSAHS患者戴用可调矫治器后，主客观症状显著改善，上气道CBCT显示腭舌咽部冠、矢状径和截面积较治疗前不同程度增大。除少数颞颌关节不适、牙齿酸痛、唾液分泌增多、矫治器松脱等症状，患者无明显不适感，满意度良好。

OSAHS的危险因素包括年龄、肥胖、颅面形态、上气道解剖或肌肉功能异常，它们也是影响OSAHS患者对OA反应的因素［8，9］。预测研究OA对OSAHS患者个体差异的临床疗效，对于判断OSAHS患者是否适合OA治疗具有重要指导意义。

经多元线性回归分析，患者年龄、BMI、AHI和腭咽冠状径是影响可调矫治器对OSAHS治疗效果的重要因素。其中年龄、BMI与可调口腔矫治器疗效呈负相关，而AHI、腭咽冠状径与口腔矫治器的疗效呈正相关。而年龄和治疗前AHI的偏回归系数绝对值最小，预测能力较弱。

国内外流行病学调查显示，随年龄增长以及增龄性变导致的上气道软组织张力降低，顺应性发生改变，OSAHS的患病率显著上升，患者睡眠质量及效率逐渐下降。从而使患者对口腔矫治器的反应发生变化［10］。据报道，肥胖是OSAHS发病的重要诱因，也是判断病情严重程度的指标。肥胖患者的颈区脂肪沉淀过量，增大了呼吸道阻塞的可能性，影响了矫治器开扩气道周围软组织程度［11］。因此随BMI指数的增加，OA对OSAHS患者治疗效果可能降低。治疗前AHI指数也是OA对治疗OSAHS效果的预测因素，这可能与其仅反映呼吸暂停和低通气的次数，而不能反映持续时间有关［12］。

以往研究表明OSAHS患者上气道形态异常主要表现为冠状径减小，矢状径/冠状径比例增大。口腔矫治器主要通过扩大OSAHS患者的腭舌咽气道而得到可靠疗效，这与本实验结果一致［13］。我们发现腭舌咽的冠状径对口腔矫治器治疗效果的影响最大，而矢状径、截面积和矢状径/冠状径比值并无显著变化。这可能与患者戴矫治器后下颌向后下旋转，而且舌根位置变化，抵消了气道间隙的增加。此外，戴用矫治器时间短，样本量小也可能影响上述结果。另有研究表明［14］，口腔矫治器治疗只能增大OSAHS患者腭、舌咽气道的冠状径和矢状径，且冠状径的增大比矢状径显著。Kastoer［15］等发现戴用矫治器后，OSAHS患者气道形态改变主要发生在口咽部，其截面不仅矢向径增大，而且横向径也增大，矢向/横向径比几乎没有改变。

综上所述，患者年龄、BMI、AHI及腭咽冠状径对预测口腔矫治器治疗OSAHS疗效具有一定指导意义。然而本研究纳入样本量较小，还有待于更大样本量长期的前瞻性研究，以完善和补充结论。