3D打印咬合板治疗不可复性颞下颌关节盘前移位的临床评价*

黄东宗 田壮 胡敏 章巧 李晓星 刘洪臣 姜华

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是指以颞下颌关节区疼痛、异常关节音及下颌运动功能障碍为主要特征的一组疾病的总称。该病是口颌系统的常见病和多发病，好发于青壮年［1］。不可复性关节盘前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）是一种常见的TMD。临床症状表现为关节区疼痛、开口受限、关节绞锁等。关于ADDwoR的治疗方法包括医学教育、理疗、手法治疗、药物、咬合板、关节穿刺、关节镜及开放性手术等［2-5］。对ADDwoR的治疗一直存在争议，目前多数学者认为要遵循以可逆性的非手术治疗方法为主的治疗原则［6］。咬合板是治疗ADDwoR的最常用和有效的方法之一。目前3D打印技术在口腔颌面外科［7］、种植、修复及正畸等领域均得到了广泛的应用，已有证据表明应用3D打印技术可以精确地制作大小、形状符合患者需要的修复体，可以获得比传统修复体更佳的美学效果、患者满意度［8］。但目前3D打印咬合板在颞下颌关节盘移位的咬合板治疗中鲜有报道，还是使用传统咬合板治疗，其存在制作流程繁琐、模型精度差、患者就诊次数多、诊间调磨复杂、花费时间长等缺点。本研究使用3D打印技术制作咬合板来治疗ADDwoR，与传统咬合板治疗的临床效果及患者满意度进行对比分析。

1.材料与方法

1.1 研究对象2018年1月-2019年1月在解放军总医院口腔科就诊的患者，经临床检查、锥形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT）和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）检查确诊为ADDwoR。患者的纳入标准：①关节疼痛、张口受限至少出现一种症状。由2名口腔科相关专家依据临床检查和MRI检查结果，确诊为ADDwoR；②患者就诊前未曾接受任何针对其主述症状的治疗；③口内检查全口牙列完整（除第三磨牙)，身体健康状况良好。排除标准：①颌面部感染、外伤、类风湿性疾病、精神及神经病史、脑器质性病变、肿瘤等可能影响实验结果的相关疾病；②经CBCT或MRI检查具有严重骨关节炎或关节盘穿孔等器质性病变，需外科手术者；③颌骨畸形、严重咬合障碍等不宜咬合板治疗者。所有患者自愿参与研究工作并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分组 将确诊为ADDwoR的患者60例，随机分为2组，传统咬合板治疗组30例、3D打印咬合板治疗组30例。传统咬合板组采用可摘局部义齿式稳定性咬合板进行治疗，3D打印咬合板组采用个性化设计3D打印稳定性咬合板进行治疗。调查患者佩戴咬合板时的舒适、美观满意度。记录患者治疗前，治疗1个月、3个月颞颌关节疼痛指数及张口度的变化。临床检查和咬合板调磨由同一名医师完成。2组患者治疗前一般资料经统计学分析差异无统计学意义。

1.2.2 治疗方法

（一）传统咬合板治疗 参照上颌全牙列稳定性咬合板的设计［9］，患者初诊时由同一医师使用相同藻酸盐印膜材取上下颌牙列印模，并取患者牙尖交错位的咬合记录，牙模和咬合记录送至同一加工厂由同一技师制作上颌稳定性咬合板，咬合板在磨牙区（第一、二磨牙）厚度约为2mm。2周后复诊，戴入咬合板、调、抛光采用钨钢车针到抛光砂到抛光膏由粗到细抛光。调时要使正中位时下颌牙列的功能尖与咬合板形成均匀接触。咬合板接触牙尖的部位不能对牙尖形成锁结。下颌在做前伸、侧方运动时要无早接触和干扰。嘱除吃饭和刷牙时不佩戴其余时间（包括睡觉）坚持佩戴，佩戴时长不超过6个月。每次复诊时检查咬合板与对牙在牙尖交错位、前伸运动和侧方运动时的咬合情况，检查和记录患者颞下颌关节区疼痛和/或开口受限症状的改善情况。

（二）3D打印咬合板治疗拍摄患者颅颌面CBCT（DICOM3.0格式，层厚1.25mm，拍摄范围眶上缘到下颌下缘），使用Smartoptics三维扫描仪分别扫描：上、下颌牙列和咬合关系。将患者CBCT数据导入Super Virtual软件，重建出患者上下颌骨部分；并将上下牙列配准到重建的患者上下颌骨牙列部分。调整配准后的上下牙列扫描数据位置。将配准后的上牙列扫描数据均匀上移2mm（以要制作的咬合板厚度决定上移高度），导出的上牙列扫描数据、上移后的上牙列扫描数据，导入CAD软件进行咬合板的设计。最后将设计好的咬合板用3D打印机打印出来，完成上颌咬合板制作（如图1）。咬合板厚度、咬合设计、调抛光及病人佩戴咬合板复诊要求与传统咬合板一致。每次复诊时临床检查，咬合板调和记录由同一名医生完成。

图1 .3D打印咬合板口内观

1.2.3 疗效评价 临床检查：每次就诊均进行临床检查与记录。记录关节疼痛指数，采用视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）评定，分值为0-10分，0分代表无疼痛，10分代表最严重的疼痛，受试者根据自己的疼痛感受评分。

最大张口度（maximal mouth opening，MMO），指患者主动最大张口时，上、下中切牙切缘之间的距离，每位患者测量2次，取平均值进行记录。

患者满意度：咬合板试戴时，由患者对佩戴咬合板的美观及舒适性进行评价，评价分为不满意，基本满意，非常满意。

1.3 统计学方法 使用SPSS25.0软件对调查数据进行统计和分析，定量数据结果以（n）表示，组间比较年龄和病程采用t检验，疼痛和开口度比较采用两因素重复测量方差分析；定性数据以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，计算P值，P＜0.05时有统计学意义。

2.结果

2.1 患者一般资料情况30例传统咬合板组中男9例、女21例，平均年龄32.30±2.402，病程6.72±3.05月。30例3D咬合板组中男8例、女22例，平均年龄32.40±2.017，病程6.91±2.86月。两组患者的基本情况均无明显差异（P＞0.05)。

MRI诊断结果分析显示，所有参与这项研究的患者都有至少一侧关节为ADDwoR。双侧ADDwoR占22%(n=13)，单侧关节为ADDwoR，对侧为可复性关节盘前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）占45%（n=27），对侧关节为正常的患者占33%(n=20)。

2.2 咬合板治疗前、后疼痛指数比较 治疗前关节区VAS疼痛值，传统咬合板组为3.93±0.41，3D打印咬合板组为3.30±0.43，两组患者基线水平疼痛值比较无明显差异P＞0.05（F=1.03，P=0.32）。治疗1个月后传统咬合板组为1.47±0.26，3D打印咬合板组为1.20±0.21。（F=0.63，P=0.43），治疗3个月后，传统咬合板组为0.80±0.76，3D打印咬合板组为0.90±0.80（F=0.25，P=0.62）治疗一个月和三个月后两组患者的疼痛感觉无明显差异P＞0.05。重复测量方差分析表明两种咬合板缓解患者关节疼痛的效果无明显差异（组间F=0.57，P=0.45）；两种咬合板治疗后两组患者的关节疼痛值均明显下降P＜0.05差异有统计学意义（组内F=56.85，P＜0.01）（如图2）。

图2 .咬合板治疗前、后疼痛指数比较（P＜0.001）

2.3 咬合板治疗前、后最大张口度情况 治疗前MMO，传统咬合板组为27.63±1.25mm，3D打印咬合板组为28.23±1.53mm，两组患者基线水平MMO比较无明显差异，P＞0.05（F=0.092，P=0.76）。治疗1个月后传统咬合板组为31.73±0.96mm，3D打印咬合板组为32.40±0.95mm（F=0.24，P=0.62），治疗3个月后，传统咬合板组为37.20±0.84mm，3D打 印 咬 合 板 组 为38.57±0.76mm（F=1.47，P=0.23），治疗一个月和三个月后两组患者的MMO无明显差异P＞0.05。重复测量方差分析表明两种咬合板缓解患者张口受限的效果无明显差异（组间F=-0.49，P=0.49）；两种咬合板治疗后两组患者的MMO均明显增大P＜0.05差异有统计学意义（组内F=59.51，P＜0.01）（如图3）。

图3 .咬合板治疗前、后最大张口度情况（****，P＜0.001）

2.4 两种咬合板治疗后患者的满意度情况见图4

图4 .咬合板舒适和美观满意度情况P＜0.05（X=4.29，P=0.04）

3.讨论

ADDwoR是指在牙尖交错位和最大开口位时，颞下颌关节盘处于髁突前方，导致下颌运动时髁突不能正常滑动或转动。主要临床表现为开口受限、影响进食或既往张口受限，伴或不伴关节疼痛［10］。在颞下颌关节的关节内疾病中，ADDwoR占TMD临床诊断的16%［11］。ADDwoR的治疗，临床上方法各异，学者的意见也不一致。因ADDwoR具有一定的自限性，有学者建议保守治疗，但部分患者自觉疗效不佳。有学者认为，既然是关节盘移位，将移位的关节盘拉回正常位置才是解决问题的关键，因此主张通过手术等方法复位关节盘，但手术治疗的远期疗效不确定，有时还带来后遗症。目前多数学者支持将提高患者生活质量、改善和恢复关节功能作为最重要的治疗目的，建议以可逆性的、非手术治疗为主的治疗策略。咬合板治疗是最常用的非手术治疗方法之一。咬合板的种类较多，有多种分类方法。依据咬合板覆盖牙列的范围，可分为全牙列接触型和部分牙列接触型咬合板，稳定性咬合板是全牙列咬合板的一种，因不易导致牙齿位置改变，是最常用的一类咬合板。已有系统综述分析稳定性咬合板治疗TMD患者关节和肌肉症状的效果，认为稳定性咬合板是TMD患者疼痛控制的首选治疗方法［12］。

有人认为稳定性咬合板治疗ADDwoR无明显效果，患者症状的缓解更多来源于其自限性和安慰剂效应［13，14］。我们的研究表明稳定性咬合板的使用改善了ADDwoR患者的疼痛症状和张口度。这与大多数人的研究结果相一致［15-19］。咬合板改善了关节盘和髁突之间的空间关系，增加了ADDwoR患者关节盘复位的可能。除了髁突的前移和下移外，佩戴咬合板时关节盘也会发生短暂的后移［20］。这可能是得益于咬合板可以引起来自牙周组织和咀嚼肌肉的机械感觉输入的改变，从而降低颞下颌关节中的关节内压力［21］。也有人提出，咬合板通过轻微的关节牵张消除牙齿对关节位置的影响，有助于均匀地重新分配咬合力，减少肌肉张力［22，23］。

传统咬合板在治疗ADDwoR时有显著效果，但是其存在制作流程繁琐、模型精度差、患者就诊次数多、诊间调磨复杂、花费时间长等缺点。笔者发现临床上尤其对于牙列不齐的患者、个别牙严重移位的患者，传统咬合板制作困难，常常出现咬合板就位和佩戴困难的现象。随着20世纪计算机辅助设计与辅助制作技术发展迅速。1983年法国牙医Francois Duret发明牙科计算机辅助设计和制作（Computer Aided Design，Computer Aided Manufacturing，CAD/CAM）样机，开启了数字化口腔医学时代。目前3D打印技术在口腔颌面外科、种植、修复及正畸等领域均得到了广泛的应用，已有证据表明［8］应用3D打印技术可以精确地制作大小、形状符合患者需要的修复体，可以获得比传统修复体更佳的美学效果、患者满意度。Shaheen等［24］人为了验证基于数字化设计的3D打印正颌外科咬合夹板的准确性，对20例接受正颌外科手术的患者进行了分析。3D打印咬合夹板的平均绝对距离误差为0.4mm(标准差0.17mm)，认为3D打印咬合夹板的准确性高，可以满足临床使用需要。Berntsen等［25］人比较了传统制作和CAD-CAM咬合板治疗肌痛患者临床效果和患者舒适度，两种咬合板对患者症状缓解无明显差异，但是患者更喜欢数字化的制作方式。本研究使用患者CBCT数据和上、下颌牙列和咬合关系重建出患者上下颌骨和牙列部分，根据患者信息进行个性化的咬合板的设计，最后将设计好的咬合板用3D打印机打印出来，完成咬合板制作。我们发现3D打印咬合板与传统咬合板治疗一个月和三个月后缓解两组患者的疼痛和张口受限的效果上均无明显差异。而且获得较好的患者满意度。3D打印咬合板为临床上治疗ADDwoR提供了新的、更便利的治疗方案。